Złamanie okołoprotezowe dalszego końca kości udowej po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego opis przypadku

Transkrypt

1 ISSN X Kończyna dolna i obręcz biodrowa Złamanie okołoprotezowe dalszego końca kości udowej po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego opis przypadku Periprosthetic distal femoral fracture after total knee arthroplasty case report Dariusz Grzelecki, Piotr Dudek, Jacek Kowalczewski, Dariusz Marczak Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Profesora Adama Grucy, Klinika Ortopedii i Reumoortopedii CMKP Streszczenie Złamania okołoprotezowe są rzadkimi powikłaniami pierwotnej alloplastyki stawu kolanowego (TPK). Przedstawiamy przypadek 65-letniej chorej, u której wystąpiło złamanie okołoprotezowe kości udowej po 7 latach od TPK, operowanej z powodu choroby zwyrodnieniowej kolana lewego. Ze względu na prawidłowe osadzenie elementów endoprotezy wykonano otwartą repozycję i stabilizację złamania płytą stabilną kątowo. Chorą reoperowano dwukrotnie, pierwszy raz z powodu odkształcenia płyty, które nastąpiło po urazie, drugi raz po złamaniu płyty po czym zastosowano tytanowy gwóźdź śródszpikowy odkolanowy, który również uległ złamaniu. Chora zgłosiła się do Kliniki Ortopedii i Reumoortopedii CMKP im. prof. Adama Grucy w Otwocku, gdzie zakwalifikowano ją do realloplastyki stawu kolanowego z zastosowaniem endoprotezy półzwiązanej (ang. CCK Constrained Condylar Knee). Po operacji ustąpiły dolegliwości bólowe, uzyskano prawidłową oś kończyny oraz zrost kości udowej. Bardzo dobry wynik realloplastyki po złamaniu okołoprotezowym dalszego końca kości udowej, pozwala nam wnioskować, że metoda ta jest skuteczna gdy zawodzą techniki stabilizacji płytami oraz gwoździami śródszpikowymi. Słowa kluczowe: złamanie okołoprotezowe kości udowej, protezoplastyka rewizyjna stawu kolanowego, całkowita protezoplastyka stawu kolanowego Abstract Periprosthetic fractures are uncommon complications after primary total knee arthroplasties (TKA). We present a case report of 65-year-old woman with periprosthetic fracture of the femur, 7 years after TKA. The patient was operated due to gonarthrosis. Because of proper endoprothesis components fixation, open reposition and internal stabilization of the fracture was performed. Patient was re-operated twice. First time because of the plate flexion after trauma, and second time due to the plate fracture. Then the retrograde titan nail was used. When the retrograde titan nail spontaneously broke, patient came to the Clinic of Orthopaedy and Rheumoorthopaedy in Otwock. According to the patient history, she was qualified to realloplasty with Constrained Condylar Knee (CCK) system. Two months after surgery patient did not report any pain, the proper limb axis and the correct bone union were achieved. Very good clinical outcome of revision arthroplasty after periprosthetic distal femoral fracture, allows us to conclude that this method is effective when plates and intramedullary nails stabilization techniques fail. Key words: periprosthetic femoral fracture, revision alloplasty of the knee, total knee arthroplasty Author s address: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Profesora Adama Grucy, Klinika Ortopedii i Reumoortopedii CMKP, Otwock, ul. Konarskiego 13 Received: Accepted: Published:

2 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(3) Wstęp Totalna plastyka stawu kolanowego (TPK) jest uznaną na świecie i dającą bardzo dobre wyniki metodą leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Zabieg ten oprócz przywrócenia funkcji motorycznej kończyny, eliminuje dolegliwości bólowe i poprawia jakość życia. Należy pamiętać, że każdy rodzaj operacji, również TPK jest obciążona ryzykiem wystąpienia powikłań. Duże wyzwanie, nawet dla doświadczonych ortopedów, stanowią złamania okołoprotezowe. Złamania dalszego końca kości udowej są rzadkim powikłaniem występującym z częstością 0,3%-2,5% [1]. Najczęściej są one wynikiem urazu niskoenergetycznego, wypadków komunikacyjnych lub redresji. Czynnikami ryzyka złamania są: osteoporoza, reumatoidalne zapalenie stawów, steroidoterapia i zaburzenia neurologiczne [2, 3, 4]. Innym, często przytaczanym w piśmiennictwie czynnikiem ryzyka jest wcięcie endoprotezy w przednią warstwę korową kości udowej (ang. anterior femoral notching). Zjawisko to występuje według różnych autorów nawet u 41% chorych po TPK. Według starszych prac częstość złamań okołoprotezowych w tych przypadkach waha się od 0,5% do 52% [5, 6, 7]. Obecnie dowiedziono, że wystąpienie złamania kości udowej jest uzależnione od głębokości wcięcia. Zaobserwowano znaczący wzrost miejscowego naprężenia kości nad górną krawędzią protezy, szczególnie gdy wcięcie przekracza 3 mm [8]. W piśmiennictwie opisywane są różne podziały złamań okołoprotezowych kości udowej np. Rorabeck-Taylor czy klasyfikacje zaproponowane przez Su oraz Kim [9,10,11]. Przyporządkowanie złamania do konkretnej grupy, w danej klasyfikacji pomaga w ustaleniu postępowania. W zależności od typu i miejsca złamania można zastosować leczenie zachowawcze lub operacyjne z użyciem różnych zespoleń lub endoprotezy rewizyjnej. We wrześniu 2013 roku, chora była ponownie hospitalizowana z powodu złamania płyty na wysokości pętli drucianej (ryc. 1). Złamanie ustabilizowano tytanowym gwoździem śródszpikowym odkolanowym. Wszystkie powyższe zabiegi wykonano w tym samym ośrodku. W czerwcu 2015 roku na zdjęciach RTG stwierdzono złamanie gwoździa śródszpikowego z zagięciem osi kości udowej (ryc. 2). Ryc. 1. RTG stawu kolanowego AP i boczne. Złamanie płyty zespalającej. Opis przypadku Kobieta, 65 lat, w 2015 roku, zgłosiła się do Kliniki Ortopedii i Reumoortopedii CMKP im. Prof. Adama Grucy w Otwocku z powodu złamania okołoprotezowego dalszego końca kości udowej po TPK. W 2006 roku wykonano u chorej, w innym szpitalu, TPK z zastosowaniem endoprotezy PFC CR z powodu choroby zwyrodnieniowej. Po 7 latach, w marcu 2013 roku, po upadku doszło do złamania dalszego końca kości udowej, bez obluzowania elementów endoprotezy. Wykonano zespolenie odłamów za pomocą płyty stabilnej kątowo. Po 14 dniach od operacji chora upadła z własnej wysokości po czym stwierdzono przemieszczenie odłamów z odkształceniem płyty. Chorą operowano w trybie pilnym wymieniając materiał zespalający na taki sam, uzupełniając zespolenie pętlą drucianą. Ryc. 2. RTG stawów kolanowych sylwetkowy AP i boczny. Złamanie gwoździa śródszpikowego. 92

3 W Klinice Ortopedii i Reumoortopedii CMKP w Otwocku zakwalifikowano chorą do realloplastyki z zastosowaniem endoprotezy półzwiązanej (ang. CCK Constrained Condylar Knee), systemu rewizyjnego z całkowitą stabilizacją (Triathlon TS) z odpowiednio dobranymi rozmiarami trzpieni. W badaniu przedmiotowym stwierdzono przykurcz zgięciowy stawu kolanowego 5 zgięcie 120 i koślawość 15. Planowanie przedoperacyjne przeprowadzono z zastosowaniem programu OrthoViewTM (ryc. 3). Chora otrzymała profilaktykę antybiotykową (3 dawki cefazoliny po 1,0 g). Profilaktykę przeciwzakrzepową prowadzono od doby przed zabiegiem (enoksaparyna) według obowiązujących zaleceń. Śródoperacyjnie nie stwierdzono obluzowania elementów endoprotezy. Usunięto złamany gwóźdź śródszpikowy, śruby oraz elementy endoprotezy. Zgodnie z techniką operacyjną oczyszczono i rozwiercono kanały szpikowe. Wielokrotnie przepłukano staw Betadyną i solą fizjologiczną z zastosowaniem Pulse Lavage. Do kanału kości piszczelowej włożono HERAFILL G celem zmniejszenia ryzyka zakażenia okołoprotezowego. Na cemencie z antybiotykiem zamocowano tacę piszczelową nr 4 z trzpieniem długości 10 cm o średnicy 15 mm i augmentem 0,5 cm pod całym elementem. W następnej kolejności implantowano element udowy nr 4 z trzpieniem długości 15 cm o średnicy 14 mm i augmentami, dystalnym o wysokości 1 cm oraz tylnym o wysokości 1 cm po stronie bocznej. Zastosowano wkładkę polietylenową o wysokości 13 mm. Osiągnięto dobrą stabilność stawu, prawidłowy balans tkanek miękkich oraz pełny wyprost. Nie stwierdzono powikłań w okresie okołooperacyjnym. W pierwszej dobie pooperacyjnej zlecono ćwiczenia na szynie CPM, a pionizację w drugiej dobie. Dynamika CRP w 3. i 5. dobie po operacji była prawidłowa. Sylwetkowe badanie RTG AP i boczne przed wypisem z Oddziału wykazało prawidłową oś kończyny z dobrym ustawieniem odłamów kostnych (ryc. 4). Chorą wypisano do domu w 8. dobie. Badanie kontrolne przeprowadzono 2 miesiące po realloplastyce. Stwierdzono prawidłowe osadzenie elementów endoprotezy bez cech obluzowania, z postępującym zrostem złamania (ryc.5). Zakres ruchu Chora chodzi w asekuracji jednej kuli łokciowej z pełnym obciążaniem operowanej kończyny, bez dolegliwości bólowych. Dyskusja Wybór metody leczenia złamania okołoprotezowego kości udowej po TPK jest uzależniony od miejsca złamania, jakości tkanki kostnej, wielkości dystalnego odłamu kości oraz obluzowania endoprotezy [1]. Leczenie zachowawcze należy rozważyć tylko w złamaniach typu Rorabeck I [11]. Metoda ta może wiązać się z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia nieprawidłowego zrostu i ograniczeniem zakresu ruchu [12]. W przypadku Ryc. 3. RTG stawów kolanowych sylwetkowy AP z planowaniem przedoperacyjnym w programie OrthoviewTM. złamań typu Rorabeck II i III, wykazano, że leczenie operacyjne daje znacznie lepsze wyniki niż leczenie zachowawcze [13, 14]. Moran i wsp. w swojej retrospektywnej pracy stwierdzili nieprawidłowy zrost u 100% chorych z przemieszczonym złamaniem leczonych zachowawczo, natomiast w grupie operowanej uzyskano 67% bardzo dobrych wyników [15]. Płyty blokowane i gwoździe śródszpikowe są najczęściej stosowanymi metodami leczenia złamań typu Rorabeck II, ze zbliżonym odsetkiem wyleczeń (87% dla płyt i 84% dla gwoździ) [16]. Leczenie operacyjne z zastosowaniem konwencjonalnych, nieblokowanych płyt kłykciowych jest skutecznym rozwiązaniem dla złamań prostych przy dobrej jakości tkanki kostnej. Płyty kłykciowe blokowane, z możliwością dystalnego wkręcenia śrub w różnych kierunkach, pozwalają na 93

4 Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2016; 81(3) Ryc. 4. RTG stawów kolanowych sylwetkowy AP i boczny w 8. dobie po realloplastyce protezą półzwiązaną typu CCK z długimi trzpieniami. Ryc. 5. RTG stawu kolanowego AP i boczne. 2 miesiące po operacji rewizyjnej. uzyskanie lepszego anatomicznego ustawienia odłamów niż płyty nieblokowane. Zapewniają one jednak słabszą stabilizację niż gwoździe śródszpikowe czy płyty stabilne kątowo. Nowsze typy płyt zostały zaprojektowane z myślą o stabilnym zespoleniu osteopenicznych kości z możliwością ich użycia z dostępu małoinwazyjnego [17]. Kregor i wsp. stosując tę metodę uzyskali u 93% chorych zrost kostny [18]. Gondalia i wsp. porównali wyniki leczenia złamań okołoprotezowych kości udowej u 42 chorych. Nie zostały stwierdzone istotne statystycznie różnice w wynikach klinicznych między chorymi, u których wykonano zespolenie płytą, a grupą gdzie użyto gwoździ śródszpikowych. Zaobserwowano jednak częstszy braku zrostu po użyciu płyt i większy procent ponownych złamań po zespoleniu gwoździem [14, 19]. W przypadku porównania zespoleń z użyciem gwoździa śródszpikowego z małoinwazyjnymi metodami z zastosowaniem płyt, zanotowano większy odsetek nieprawidłowego zrostu w pierwszej grupie, ale bez istotnych różnic w końcowym efekcie klinicznym [20]. Głównym wskazaniem do realloplastyki jest złamanie z towarzyszącym obluzowaniem endoprotezy. Metoda ta ma również zastosowanie wtedy, kiedy leczenie zachowawcze i inne leczenie operacyjne zawiodło [11]. Użycie długich trzpieni pozwala na uzyskanie bardzo dobrej stabilizacji złamania. Srinivasan i wsp. przeanalizowali 8 przypadków zastosowania długich trzpieni w złamaniach okołoprotezowych kości udowej. 7 chorych uzyskało satysfakcjonujące wyniki w skali KSS (Knee Society Score). Autorzy dodatkowo podkreślają kluczową rolę wczesnego usprawniania, możliwego do wdrożenia w tej grupie chorych, co zapobiega powstawaniu przykurczowi zgięciowemu i pozwala na uzyskanie satysfakcjonującego zgięcia w stawie [21]. Poza wspomnianymi wskazaniami, Saidi i wsp. sugerują rozważanie realloplastyki u chorych w podeszłym wieku z niską gęstością mineralną kości, gdzie istotne znaczenie ma wczesna pionizacja i mobilizacja chorego [22]. Opierając się na doświadczeniach Kliniki i dostępnym piśmiennictwie twierdzimy, że uzasadnione jest wykonanie realloplastyki stawu kolanowego po pierwszym nieudanym zespoleniu złamania płytą lub gwoździem śródszpikowym. W przypadku podjęcia decyzji o zespoleniu z użyciem płyty, należy zaplanować jej długość, i ewentualnie rozważyć zastosowanie dwóch płyt, od strony bocznej i przyśrodkowej kości udowej, celem lepszej stabilizacji odłamów. Podstawowym ograniczeniem zastosowania gwoździ śródszpikowych jest możliwość dobrania odpowiedniej średnicy gwoździa, która jest uzależniona od otworu w przestrzeni międzykłykciowej elementu udowego endoprotezy. Opierając się na własnych doświadczeniach uważamy, że realloplastyka systemem z całkowitą stabilizacją jest optymalnym rozwiązaniem u chorych ze złamaniami kości w pobliżu stawu kolanowego. Zastosowana w powyższym przypadku endoproteza typu CCK z trzpieniami zapewnia wystarczającą stabilizację złamania i stwarza dobre warunki do uzyskania zrostu kostnego [23]. Zaproponowane postępowanie pozwoliło na rozpoczęcie wczesnej pionizacji z pełnym obciążaniem kończyny, co według licznych prac ma kluczowy wpływ na końcowy wynik kliniczny. 94

5 Według nas, mimo braku cech zakażenia u chorej przed realloplastyką (CRP 8,4 mg/l), umieszczenie HERAFILL G w kanale kości piszczelowej dodatkowo zmniejszyło ryzyko infekcji, które ze względu na liczne operacje na stawie kolanowym było podwyższone. Warto wspomnieć, że kanał kości piszczelowej jest jednym z dwóch miejsc, w których najczęściej dochodzi do kontaminacji, szczególnie wokół trzpienia endoprotezy [24]. Podsumowanie W ostatnich latach pojawiło się niewiele publikacji poruszających temat leczenia złamań okołoprotezowych kości udowej po TPK. Jest to złożony problem kliniczny wymagający starannie zaplanowanego i przemyślanego postępowania. Każdy przypadek powinien zostać rozpatrzony indywidualnie pod kątem możliwych metod leczenia, potencjalnego ryzyka powikłań i oczekiwanego wyniku końcowego. Przedstawiony przypadek jest rzadki, gdyż zastosowano trzy różne metody leczenia operacyjnego w ciągu 2,5 roku. Bardzo dobry wynik realloplastyki po złamaniu okołoprotezowym dalszego końca kości udowej, pozwala nam wnioskować, że metoda ta jest skuteczna gdy zawodzą techniki stabilizacji płytami oraz gwoździami śródszpikowymi. Powinna być jednak stosowana po dokładnym planowaniu przedoperacyjnym. Przypadek opisanej chorej potwierdza jej użyteczność, tym bardziej, że złamanie nastąpiło po 7 latach od pierwotnej endoprotezoplastyki. Piśmiennictwo [11] Yoo JD, Kim NK. Periprosthetic Fractures Following Total Knee Arthroplasty. Knee Surgery & Related Research. 2015;27(1):1-9. [12] Sochart DH, Hardinge K: Nonsurgical Management of Supracondylar Fracture Above Total Knee Arthroplasty Still the Nineties Option. The Journal of Arthroplasty; 1997; Vol. 12 No.7. [13] Ristevski B, Nauth A, Williams DS, et al.: Systematic review of the treatment of periprosthetic distal femur fractures. ; 2014 May;28(5): [14] Johnston AT, Tsiridis E, Eyres KS, et al.: Periprosthetic fractures in the distal femur following total knee replacement: A review and guide to management. Knee 2012;19: [15] Moran MC, Brick GW, Sledge CB, et al.: Supracondylar femoral fracture following total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res Mar; (324). [16] Ebraheim NA, Kelley LH, Liu X, et al.: Periprosthetic Distal Femur Fracture after Total Knee Arthroplasty: A Systematic Review. Orthopaedic Surgery 2015;7: [17] Stevanović V, Vukaš inović Z, Baš č arević Z, et al.: Periprosthetic Femoral Fractures in Total Knee Arthroplasty, Arthroplasty 2013; Chapter 18, [18] Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, et al.: Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 103 fractures. J Orthop Trauma 2004;18: [19] Gondalia V., Hyun Choi D, Chan Lee S, et al.: Periprosthetic supracondylar femoral fractures following total knee arthroplasty: clinical comparison and related complications of the femur plate system and retrograde-inserted supracondylar nail. J Orthop Traumatol Sep; 15(3): [20] Park J, Lee JH Comparison of retrograde nailing and minimally invasive plating for treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures (OTA 33-A) above total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg Mar;136(3): [21] Srinivasan K, Macdonald DA, Tzioupis CC, et al.: Role of long stem revision knee prosthesis in periprostheticand complex distal femoral fractures: a review of eight patients. Injury; 2005; 36: [22] Saidi K, Ben-Lulu O, Tsuji M, et al.: Supracondylar Periprosthetic Fractures of the Knee in the Elderly Patients: A Comparison of Treatment Using Allograft-Implant Composites, Standard Revision Components, Distal Femoral Replacement Prosthesis. The Journal of Arthroplasty ; [23] Tomasz Okoń, Jacek Kowalczewski, Dariusz Marczak, et al.: Proximal tibial stress fracture associated with degenerative changes of the knee in a rheumatoid patient. Reumatologia 2010; 48, 2: [24] Dariusz Marczak, Marek Synder, Marcin Sibiński, et al.: The use of calcium carbonate beads containing gentamicin in the second stage septic revision of total knee arthroplasty reduces reinfection rate. The Knee 23; 2016; [1] McGraw P, Kumar A: Periprosthetic fractures of the femur after total knee arthroplasty. J Orthop Traumatol Sep; 11(3): [2] Shawen SB, Belmont PJ Jr, Klemme WR, et al.: Osteoporosis and anterior femoral notching in periprosthetic supracondylar fractures. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am; 2003; 85-A: [3] Dennis DA. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2001;83: [4] Culp RW, Schmidt RG, Hanks G, et al.: Supracondylar fracture of the femur following prosthetic knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1987;(222): [5] Ritter MA, Thong AE, Keating EM, et al.: The effect of femoral notching during total knee arthroplasty on the prevalence of postoperative femoral fractures and on clinical outcome. J Bone Joint Surg (Am) 2005; 87 (11): [6] Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, et al.: The consequences of anterior femoral notching in total knee arthroplasty: a biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 2000;82, [7] Gujarathi N, Putti AB, Abboud RJ, et al.: Risk of periprosthetic fracture after anterior femoral notching. A 9-year follow-up of 200 total knee arthroplasties Acta Orthopaedica 2009; 80 (5): [8] Zalzal P, Backstein D, Gross AE, Notching of the Anterior Femoral Cortex During Total Knee Arthroplasty Characteristics That Increase Local Stresses The Journal of Arthroplasty 2006; Vol. 21 No. 5. [9] Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999;30: [10] Su ET, DeWal H, Di Cesare PE. Periprosthetic femoral fractures above total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12: