Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w ostrej białaczce szpikowej

Transkrypt

1 P R A C A P O G L Ą D O W A Acta Haematologica Polonica Review Article 2006, 37, Nr 1 str ANNA EJDUK, MIROSŁAW MAJEWSKI, KRZYSZTOF WARZOCHA Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w ostrej białaczce szpikowej Prognostic significance of genetic aberrations in acute myeloid leukemia Z Kliniki Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Krzysztof Warzocha SŁOWA KLUCZOWE: Ostra białaczka szpikowa Aberracje chromosomalne Rokowanie KEY WORDS: Acute myeloid leukemia Chromosomal aberrations Prognosis STRESZCZENIE: Badania cytogenetyczne i molekularne genów fuzyjnych są rutynowo wykonywane u chorych na ostre białaczki. Stwierdzenie aberracji genetycznych oprócz znaczenia diagnostycznego, wpływa na wybór leczenia i dostarcza ważnych informacji prognostycznych. Szczególne znaczenie badań genetycznych znalazło odzwierciedlenie w nowej klasyfikacji ostrej białaczki szpikowej (OBS) wg. WHO i wyodrębnieniu trzech grup ryzyka cytogenetycznego: niskiego [z t(8;21) i genem fuzyjnym AML1-ETO, inv(16)/t(16;16) i genem CBFB-MYH11, t(15;17) i genem PML-RARa], pośredniego [z prawidłowym kariotypem, +8, Y, del(12p)] oraz wysokiego [z abberacjami chromosomów 5 i 7, t(3;3), t(6;9), t(9;22), złożonym kariotypem]. Stratyfikacja chorych do grup ryzyka cytogenetycznego jest jednym z najważniejszych czynników wpływających na wybór leczenia. W grupie pośredniego i wysokiego ryzyka, wykonanie allotransplantacji rozważa się już w momencie uzyskania pierwszej całkowitej remisji (CR) choroby, u chorych niskiego ryzyka takie postępowanie uzasadnione jest w przypadku uzyskania drugiej CR. Obecność t(15;17) i genu PML-RARa jest wskazaniem do zastosowania w indukcji kwasu trans-retinowego, chorzy z t(8;21) i inv(16) odnoszą korzyść z podania kilku kursów leczenia dużymi dawkami AraC w trakcie konsolidacji. Diagnostyka cytogenetyczna (kariotyp, FISH) i molekularna (RT-PCR) stosowane jako metody komplementarne, pozwalają na lepszą stratyfikację chorych do grup ryzyka. Ostatnie publikacje wskazują na rolę nowych abberacji genetycznych [FLT3, mutacje genu NPM (nucleophosmin)] w prognozowaniu przebiegu klinicznego u chorych w grupie pośredniego ryzyka cytogenetycznego. Wykrycie rearanżacji genów w chwili rozpoznania, pozwala ponadto monitorować chorobę resztkową (MRD) metodą real time PCR i gniazdowego PCR. Obecność MRD u chorych z PML-RARa jest zapowiedzią wznowy białaczki, znaczenie monitorowania MRD w przypadku OBS z obecnością innych genów fuzyjnych jest przedmiotem badań. Praca została zrealizowana w ramach projektów zamawianych PBZ-KBN-091/P05/2003, PBZ-KBN- 120/P05/2004 [5]

2 6 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA SUMMARY: Cytogenetic and molecular techniques are routinely applied in laboratory diagnostics of acute leukemia. The detection of genetic aberrations not only assists with diagnosis and treatment decisions, but also adds important prognostic information. The role of genetic aberrations is reflected by WHO dassification of acute myloid leukemia (AML) and in stratidcation to three cytogenetic risk group: Iow [with t(8;21) and AML1-ETO fusion gene, inv(16)/t(16;16) with CBFB-MYH11, t(15;17) with PML-RARa], intermediate [normal karyotype, +8, - Y, del(12p)], high [aberrations of chromosomes 5 and 7, t(3;3), t(6;9), t(9;22), complex karyotype]. The cytogenetic risk group stratification is one of the most important factor determining the treatment outcome. The patients in intermediate and high risk group should undergo stem celi transplantation (SCT) in first complete remission (CR). In contrast patients in Iow cytogenetic risk group should receive SCT in second CR. Induction treatment with transretinoic acid is indicated in AML with PML-RARa fusion gene, while patients with core binding factor AML benefit from consolidation composed of high dose AraC. The concomitant use of cytogenetic (karyotype, FISH), and molecular methods has significantly improved stratification into cytogenetic risk group. Several studies indicate the new genetic aberrations [FLT3 aberrations, mutation of NPM gene (nucleophosmin)] allowing better prediction of the treatment outcome in patients in intermediate cytogenetic risk group. Gene rearrangements associated with leukemia can be used as molecular markers allowing the detection of minimal residual disease (MRD) using real time PCR method. The role of molecular monitoring of PML-RARa transcript in patients in CR is already established and other fusion genes transcripts are evaluated. WSTĘP Ostre białaczki szpikowe (OBS) stanowią heterogenną grupę chorób różniących się morfologią komórek, przebiegiem klinicznym i rokowaniem. W 2001 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała nowy podział OBS uwzględniający występowanie zaburzeń cytogenetycznych i odpowiadających im genów fuzyjnych. Rodzaj aberracji cytogenetycznych i molekularnych bardziej precyzyjnie określa biologię białaczek oraz stanowi niezależny czynnik prognostyczny, pozwalający zakwalifikować chorych do grup różniących się czasem przeżycia i rokowaniem. Pozwala to na wybór optymalnego sposobu leczenia w zależności od stopnia ryzyka. Poznanie mechanizmów genetycznych odpowiedzialnych za rozwój białaczek może pozwolić również na identyfikację potencjalnych celów dla nowej generacji leków przeciwnowotworowych. Badanie kariotypu metodą prążkową jest podstawowym badaniem klasycznej cytogenetyki, które pozwala na ocenę ilości i budowy chromosomów. Cennym uzupełnieniem kariotypu jest badanie wyznakowanymi barwnikami sondami hybrydyzacyjnymi (FISH fluorescent in situ hybridization) specyficznymi dla poszczególnych chromosomów lub genów. Metoda fusion FISH pozwala na wykrycie genów fuzyjnych, split FISH na stwierdzenie monosomii lub delecji fragmentów chromosomów. Wykrywanie genów fuzyjnych znajduje zastosowanie do ustalenia typu OBS, rodzaju leczenia oraz monitorowania choroby resztkowej (minimal residual disease MRD). Rozwój nowych, bardziej czułych technik molekularnych (gniazdowy PCR, RQ-PCR), umożliwił bardziej precyzyjną ocenę skuteczności leczenia.

3 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 7 Wznowa choroby na poziomie molekularnym, jest w niektórych przypadkach sygnałem do ponownego włączenia leczenia cytostatycznego. Dobry stan hematologiczny i kliniczny chorych na tym etapie determinują lepsze wyniki leczenia i mniejsze ryzyko powikłań. KLASYFIKACJA OBS Stosowana przez wiele lat klasyfikacja OBS wg. French-American-British (FAB) dostarczała głównie informacji na temat morfologii komórek. Później została wzbogacona o badania cytochemiczne, które pozwoliły na bardziej precyzyjne określenie podtypu białaczki. Tabela 1. Klasyfikacja ostrych białaczek szpikowych wg WHO Table 1. Ostra białaczka szpikowa z określonymi zmianami cytogenetycznymi Ostra białaczka z ^8:21)^22^22), AML1/ETO Ostra białaczka z nieprawidłowymi eozynofilami w szpiku inv(16xpl3q22) lub t(16;16)(pl3;q22) Ostra białaczka promielocytowa z t(15;17)(q22;ql2x PML/RARa Ostra białaczka z aberracjami Ilq23; rearażacjami MLL Ostra białaczka szpikowa z wieloliniową dysplazją Wtórna do zespołów mielodysplastycznych i mielodysplastyczo/mieloproliferacyjnych Postać bez poprzedzającego zespołu mielodysplastycznego Ostra białaczka szpikowa i zespoły mielodysplastyczne wtórne do terapii Wtórne do leczenia lekami alkilującymi Wtórne do leczenia inhibitorami topoizomerazy typu II Wtórne do leczenia innymi lekami Ostre białaczki szpikowe niesklasyfikowane Ostra białaczka szpikowa niezróżnicowana Ostra białaczka szpikowa bez cech dojrzewania Ostra białaczka szpikowa z cechami dojrzewania Ostra białaczka mielomonocytowa Ostra białaczka monoblastyczna i monocytowa Ostra białaczka erytroblastyczna Ostra białaczka magakarioblastyczna Ostra białaczka bazofilowa Ostra mielofibroza Mięsak granulocytarny Klasyfikacja WHO łączy w sobie elementy klasyfikacji FAB, uwzględnia ponadto badania genetyczne, immunofenotypowe, przebieg kliniczny choroby i dane z wywiadu (Tabela 1). Pozwala w bardziej precyzyjny sposób określić rodzaj białaczki, co przekłada się na określenie stopnia ryzyka choroby i odpowiednie postępowanie terapeutyczne. W klasyfikacji tej zostały wyodrębnione 4 główne kategorie. Wyodrębnienie pierwszej kategorii ostrych białaczek zostało oparte na badaniach

4 8 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA cytogenetycznych i molekularnych, których wykonywanie zalecane jest u wszystkich chorych w momencie ustalania rozpoznania. W grupie tej znaleźli się chorzy z dobrym rokowaniem, u których metodami klasycznej cytogenetyki lub metodami biologii molekularnej wykazano obecność t(8;21), inv(16) lub t(15;17). Kolejną grupę w klasyfikacji WHO stanowią chorzy z ostrymi białaczkami z cechami wieloliniowej dysplazji, wtórnymi do zespołu mielodysplastycznego (MDS) lub mielodysplastyczno/mieloproliferacyjnego, jak również chorzy z OBS z cechami wieloliniowej dyspazji bez poprzedzającego rozpoznanie ostrej białaczki MDS. Trzecią kategorię stanowią chorzy, u których OBS rozwinęła się z powodu wcześniej stosowanego leczenia lekami alkilującymi lub inhibitorami topoizomerazy typu II. W ostatniej grupie znaleźli się chorzy z OBS nie zaliczaną do powyższych kategorii, u których w dalszym ciągu stosuje się kryteria morfologiczne wg FAB. Klonalne zaburzenia chromosomalne są spotykane u 70% pacjentów z OBS w momencie rozpoznania (1). Dotychczas zostało opisanych około 200 strukturalnych i ilościowych zaburzeń m.in.: translokacje wzajemne, insercje, delecje, izolowane trisomie lub monosomie, izochromosomy (2). Częstość występowania tych zaburzeń jest różna, niektóre zostały opisane tylko w pojedynczych przypadkach. Istnieje korelacja pomiędzy rodzajem występujących aberracji chromosomalnych a wiekiem chorych, np. t(8;21), inv(16), t(15;17) częściej występują w młodszej grupie wiekowej (3, 4, 5, 6). Również częściej zaburzenia chromosomalne występują u dzieci z rozpoznaną de novo OBS niż u osób dorosłych, chociaż przyczyna tych różnic nie jest poznana (2). Niektóre zmiany strukturalne są związane z określonym podtypem białaczki wg FAB, np. translokacje t(8;21) z podtypem M2; t(15;17), t(ll;17), t(5;17) z podtypem M3; inv/dell6 z wariantem eozynofilowym OBS M4 (OBS M4eo) (2, 6, 7). Inne aberracje, np. +8, 7/7q lub 5q, występują w różnych typach białaczek, jak również w zespołach mielodysplastycznych oraz białaczkach wtórnych, bez uchwytnego związku z określonym typem morfologicznym (8, 9, 10). W ostatnim czasie na podstawie trzech dużych wieloośrodkowych badań zaproponowano stratyfikację chorych z de novo OBS do trzech grup ryzyka cytogenetycznego (Tabela 2). Zostały one zdefiniowane w Europie przez grupę MRC Medical Research Council (Wielka Brytania), a w Stanach Zjednoczonych przez grupy SWOG Southwestern Oncology Group, ECOG Eastern Cooperative Oncology Group oraz CALGB Cancer and Leukemia Group B. Chorzy na ostre białaczki z obecnością t(8;21), t(15;17), inv(16), t(16;16), zaliczeni zostali do grupy niskiego ryzyka cytogenetycznego, charakteryzującej się dobrą odpowiedzią na leczenie, niskim ryzykiem nawrotu choroby i długim czasem przeżycia. Pozostali chorzy, w zależności od rodzaju stwierdzanych aberracji chromosomalnych lub mający prawidłowy kariotyp, są stratyfikowani do grup o pośrednim i wysokim ryzyku choroby (2). Wyniki badania MRC-AML11 oceniające odsetek całkowitych remisji, ryzyko wznowy i całkowity czas przeżycia chorych z OBS w zależności od stratyfikacji do grup ryzyka cytogenetycznego, przedstawiono w Tabeli 3. Istnieją jednak różnice w poglądach pomiędzy ośrodkami biorącymi udział w definiowaniu grup ryzyka cytogenetycznego. W grupie o niskim ryzyku cytogenetycznym wg SWOG/ECOG znajduje się del(16q), nie wymieniana przez grupy

5 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 9 Tabela 2. Grupy ryzyka cytogenetycznego w ostrych białaczkach szpikowych Stopień ryzyka Kryteria grupy MRC* Kryteria grupy SWOG/ECOG** Niskie Pośrednie Wysokie Nieznane t(15;17) z inną aberracją inv(16)/t(16;16) z inną aberracją t(8;21) z jakąkolwiek inną aberracją chromosomalną t (15;17) z inną aberracją inv(16)/t(16;16)/del(16q) z inną aberracją t(8;21) bez del(9q) i złożonego kariotypu +8, Y, + 6, del(12p) normalny kariotyp, + 8, Y, +6, del(12p) normalny kariotyp zmiany w Ilq23, del(9q), del(7q) - bez innych zmian, złożone zmiany w kariotypie w liczbie 3 4, zmiany o nieokreślonym znaczeniu -5 lub del(5q), -7, lub t(8;21) z del(9q) -5/del (5q), -7/del(7q) t (8;21) z del(9q) lub lub złożonymi zmianami kariotypu, złożonym kariotypem inv(3q), zmiany Ilq23, inv(3q), 20q, 21q, t(6;9), t(9;22), zmiany 20q 21q, del(9q), t(6;9) t(9;22), zmiany 17p 17p, złożone zmiany kariotypu w liczbie złożony kariotyp (> 3 zmian) co najmniej 5 Wszystkie inne klonalne aberracje chromosomalne z mniej niż 3 zmianami *MRC - Medical Research Council (Wielka Brytania) **SWOG Southwestern Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group (USA) (76) Tabela 3. Odsetek całkowitych remisji, ryzyko wznowy i czas przeżycia w zależności od stwierdzanych zmian cytogenetycznych badanie MRC-AML11 (5) Rodzaj zmian Liczba CR (%) Zgony w indukcji (%) Oporność na leczenie (%) Ryzyko wznowy w ciągu 5 lat (%) Całkowite 5-letnie przeżycie (%) Łącznie Grupa niskiego ryzyka cytogenetycznego t(15;17) t(8;21) inv(16) Grupa pośredniego ryzyka cytogenetycznego Prawidłowy kariotyp Izolowana Ilq Inne zmiany Grupa wysokiego ryzyka cytogenetycznego Złożony kariotyp Inne zmiany niekorzystne

6 10 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA badawcze CALGB i MRC. W grupie niskiego ryzyka wg SWOG/ECOG została umieszczona translokacja t(8;21) bez del(9q) i złożonego kariotypu, podczas gdy pozostałe grupy klasyfikują do niskiego ryzyka wszystkie przypadki z obecnością t(8;21), niezależnie od tego czy jest to izolowana aberracja, czy towarzyszą jej inne zmiany cytogenetyczne (2, 11). U chorych z t(8;21) lub inv(16)/t(16;16) obecność złożonego kariotypu z trzema lub więcej nieprawidłowościami lub zaburzeń towarzyszących ( Y, X, +8), nie wpływa niekorzystnie na przebieg kliniczny choroby (11). Schoch i wsp. wykazali jednak, że obecność del(9q) u chorych z OBS z t(8;21) stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy (12). OBS NISKIEGO RYZYKA CYTOGENETYCZNEGO Do grupy tej zalicza się chorych z translokacjami: t(8;21), inv(16)/t(16;16) oraz t(15;17) (2, 7, 11, 13, 14). W wyniku rearanżacji chromosomalnych powstają geny fuzyjne kodujące nowe białka o zmienionej funkcji biologicznej. Metody cytogenetyki molekularnej (FISH) oraz biologii molekularnej (RT-PCR), w wielu przypadkach pozwalają z większą czułością rozpoznać powyższe zaburzenia genetyczne w porównaniu do metod klasycznej cytogenetyki. U niektórych chorych są jedynym narzędziem pozwalającym na wykazanie istniejących zaburzeń chromosomalnych (15). W tej grupie chorzy charakteryzują się lepszym rokowaniem, wysokim odsetkiem całkowitych remisji choroby i mniejszym ryzykiem wznowy (2, 7, 11, 16). Wykazanie obecności tych aberracji chromosomalnych w momencie rozpoznania determinuje wybór rodzaju leczenia. W odróżnieniu od grupy pośredniego i wysokiego ryzyka cytogenetycznego chorzy ci nie są kandydatami do allogenicznego przeszczepienia szpiku (allo- SCT) w pierwszej remisji choroby, o ile nie współistnieją inne czynniki ryzyka (17, 18). W większości przypadków udaje się uzyskać całkowitą remisję po pierwszym leczeniu indukującym. Allotransplantację należy rozważyć u chorych w drugiej remisji hematologicznej lub w przypadku utrzymywania się choroby resztkowej po zakończeniu leczenia indukująco-konsolidujacego (18). Na podstawie licznych badań wiadomo, że niektóre leki i schematy leczenia stosowane w przypadkach OBS z określonymi zmianami cytogenetycznymi mają przewagę nad standardową chemioterapią (19, 20, 21, 22). Odnosi się to do OBS z obecnością genu fuzyjnego PML/RARa występującego w t(15;17), gdzie w leczeniu indukującym oprócz antracyklin stosuje się leki korygujące zaburzenia dojrzewania, jak również do grupy chorych z aberracjami dotyczącymi Core Binding Factor [t(8;21 i inv(16)/t(16;16)], którzy odnoszą szczególną korzyść z leczenia dużymi dawkami arabinozydu cytozyny (AraC) w trakcie leczenia konsolidującego. Zastosowanie kilku kursów z dużymi dawkami AraC wydłuża okres wolny od choroby i czas całkowitego przeżycia chorych w tej grupie w porównaniu z zastosowaniem klasycznej konsolidacji (22). Wykazano, że efekt cytotoksyczny AraC różni się w zależności od aktywności proliferacyjnej komórek białaczkowych, co klinicznie przekłada się na odsetek uzyskiwanych całkowitych remisji. Grupy chorych zdefiniowane na podstawie zaburzeń cytogenetycznych różnią się wewnętrzną aktywnością

7 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 11 proliferacyjną komórek blastycznych (22). W grupie chorych z niskim ryzykiem cytogenetycznym komórki blastyczne wykazują większą aktywność proliferacyjną w porównaniu z grupą wysokiego ryzyka cytogenetycznego (22). Dotyczy to szczególnie chorych z t(8;21) i inv(16), podczas gdy w przypadku t(15;17), blasty wykazują tylko umiarkowaną aktywność proliferacyjną (6, 11, 19, 22, 23). Wiadomo również, że duże dawki AraC po podaniu dożylnym bardzo dobrze penetrują do płynu mózgowo-rdzeniowego. Biorąc pod uwagę większe ryzyko zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) u chorych z inv(16), lepsza prognoza w tej grupie może wynikać między innymi ze zmniejszenia odsetka wznowy choroby w OUN (23). t(8;21) Z OBECNOŚCIĄ GENU AML1/ETO Translokacja t(8;21)(q22;q22) występuje u około 8-12% chorych z OBS. W 20 40% przypadków związana jest z podtypem M2 (9, 7, 15, 24). W tym pod typie dochodzi do zaburzeń funkcji czynnika transkrypcyjnego AML1 oraz deacetylazy histonowej (HDAC). Opisano rzadkie przypadki obecności tej translokacji u chorych z podtypem Ml i M4 OBS, jak również we wtórnej OBS (9). Gen fuzyjny AML1-ETO może być wykrywany także metodą RT-PCR. Metody biologii molekularnej (RT-PCR, FISH) z większą czułością wykrywają tę translokację w porównaniu do metod klasycznej cytogenetyki (3, 9, 25, 26). Translokację t(8;21) spotyka się zarówno u dorosłych, zwłaszcza w młodszej grupie wiekowej, jak i u dzieci (14;21). W badaniu immunofenotypowym w komórkach białaczkowych z t(8;21) stwierdza się ekspresję antygenów mieloidalnych, czasem obserwuje się koekspresję antygenu CD 19 charakterystycznego dla linii limfoidalnej B-komórkowej (9, 27, 28). Obecność antygenu CD56 w OBS z t(8;21) jest uważana za zły czynnik prognostyczny u tych chorych (9, 29). Istnieją różne, sprzeczne doniesienia dotyczące wpływu dodatkowych zaburzeń chromosomalnych u chorych z obecnością translokacji t(8;21) na przebieg choroby i rokowanie (2, 11). Metody biologii molekularnej oprócz wykrywania aberracji chromosomalnych służą również do monitorowania MRD. W monitorowaniu choroby resztkowej mają zastosowanie zarówno metody jakościowe, zwłaszcza nested PCR, jaki i metody ilościowe (RQ-PCR). Niektórzy autorzy uważają, że tylko seryjnie powtarzane metody ilościowe mają znaczenie w przewidywaniu ryzyka wznowy choroby u chorych z OBS z t(8;21) (25, 26, 31, 32, 33). Morschhauser i wsp. wykazali także, że pacjenci z konwersją wyniku dodatniego na ujemny w RT-PCR w okresie 6 miesięcy od momentu ustalenia rozpoznania mają mniejsze ryzyko wznowy niż chorzy, u których w tym okresie wykrywa się obecność transkryptu AML1-ETO (34). Nie jest ustalone, jaki wpływ na ryzyko nawrotu choroby u chorych z t(8;21) ma konwersja wyniku PCR z ujemnego na dodatni w okresie długo trwającej remisji hematologicznej. Również wykrycie w gniazdowym PCR obecności genu fuzyjnego AML1-ETO może czasami świadczyć o ryzyku wznowy choroby. Opisywano chorych z długotrwałą remisją hematologiczną pomimo dodatniego wyniku gniazdowego PCR. Z drugiej strony opisywani są chorzy w długotrwałej całkowitej

8 12 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA remisji hematologicznej, u których nigdy nie nastąpiła konwersja wyniku RT-PCR z dodatniego na ujemny (24, 26, 35). Być może badanie kinetyki zmian ilości transkryptu AML1-ETO metodą ilościową (RQ-PCR) w okresie po leczeniu konsolidującym pozwoli bardziej precyzyjnie określić ryzyko wznowy choroby w przyszłości (24). Wydaje się, że kombinacja metody jakościowej i ilościowej PCR pozwala lepiej monitorować chorobę resztkową u chorych z OBS z t(8;21) (25). Jako strategię postępowania można przyjąć wykonywanie badań ilościowych przy konwersji długotrwałego ujemnego wyniku RT-PCR na dodatni co najmniej w dwóch próbkach (25). inv(16)/t(16;16) Z OBECNOŚCIĄ GENU CBFJł/MYHll inv(16)(pl3;q22) została zidentyfikowana przez Lebeau i wsp., którzy wykazali obecność tej aberracji u chorych z OBS M4eo (19). Obecnie wiadomo, że zaburzenie to może występować także w innych typach OBS (9, 15) oraz u chorych z kryzą mieloblastyczną przewlekłej białaczki szpikowej (PBS) (9). W inv(16) dochodzi do zaburzeń regulacji transkrypcji regulowanej przez CAFpi AML1. Wynikiem inwersji chromosomu 16 jest powstanie genu fuzyjnego CBFP-MYH1. Transkrypt tego genu jest wykrywany metodą RT-PCR u około 10-12% de novo OBS i u ponad 40% chorych z OBS M4eo (9, 15, 19). Częstość występowania tej aberracji u dorosłych i u starszych dzieci jest podobna. W grupie osób dorosłych zaburzenie dotyczy młodszej grupy wiekowej, koreluje również z wysoką liczbą krwinek białych w momencie rozpoznania i hepatosplenomegalią (9). Dyskretne zmiany w kariotypie w przypadku inv(16) powodują, że trudniej jest wykryć tę aberrację klasycznymi metodami cytogenetycznymi (3). Z tego względu metody biologii molekularnej są bardziej skuteczne w diagnostyce chorych z obecnością inv(16) (3, 9). Należy podkreślić szczególne znaczenie wykonywania tych badań w grupie chorych z prawidłowym kariotypem i zmianami morfologicznymi charakterystycznymi dla OBS M4eo. Wykazanie obecności inv(16) w tej grupie ma zasadnicze znaczenie w dalszym postępowaniu terapeutycznym. OBS z inv(16) nie jest wskazaniem do allo-sct w pierwszej remisji choroby, i jak już wspomniano wcześniej chorzy odnoszą korzyść z leczenia dużymi dawkami Arac (3 g/m 2 ) w trakcie konsolidacji (3-4 cykle). Opisuje się także występowanie dodatkowych zmian cytogenetycznych u chorych z inv(16). Najczęściej są to trisomia chromosomu 8, 21 i 22, rzadziej delecja długiego ramienia chromosomu 7 (9, 15, 36). W badaniu szpiku kostnego u większości chorych z inv(16) oprócz typowego obrazu dla białaczki mielomonocytowej, zwraca uwagę zwiększona liczba nieprawidłowych eozynofili na różnych szczeblach rozwoju. Większość zaburzeń dotyczy prekursorów na szczeblu promielocyta i mielocyta. Ziarnistości mają zabarwienie purpurowo-fioletowe i są większe niż zwykle spotykane w niedojrzałych formach eozynofilów (14). Immunofenotyp komórek białaczkowych w przypadku obecności inv(16), oprócz antygenów charakterystycznych dla linii mieloidalnej wykazuje obecność markerów linii monocytoidalnej, tzn.: CD14, CDllb, CDllc, CD64, CD36 i lizozymu. Żaden z tych antygenów nie jest jednak specyficzny dla komórek

9 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 13 z inv(16) (9, 14). Częsta koekspresja antygenu CD2 na powierzchni komórek również nie jest specyficzna dla tego zaburzenia cytogenetycznego (9). Pomimo bardzo dobrych wyników chemioterapii u chorych z inv(16), istnieje duże ryzyko wznowy choroby. Monitorowanie choroby resztkowej w czasie trwania remisji hematologicznej ma zasadnicze znaczenie dla dalszego wczesnego postępowania terapeutycznego w przypadku wznowy choroby. Podobnie jak w przypadku t(8;21), u większości chorych będących w długiej remisji hematologicznej obserwuje się konwersję dodatniego wyniku PCR na ujemny. Istnieje jednak grupa chorych, u których nigdy nie dochodzi do konwersji wyniku pomimo długotrwałej remisji hematologicznej. Wydaje się, że metoda RQ-PCR pozwoli w przyszłości po leczeniu konsolidującym ustalić poziom ekspresji genu CBFB-MYH11, pozwalający przewidzieć ryzyko wznowy choroby (14, 24, 26, 35, 37). t(15;17) Z OBECNOŚCIĄ GENU PML/RARa Translokacja t(15;17)(q22;q21) występuje u chorych z ostrą białaczką promielocytową M3 wg klasyfikacji FAB. Wynikiem translokacji jest powstanie genu hybrydowego PML/RARa, który występuje u 5 15% wszystkich przypadków OBS (1, 15). Częściej ten podtyp białaczki występuje w krajach śródziemnomorskich i latynoskich (9). Najczęściej dotyczy młodych dorosłych i osób w średnim wieku. Bardzo rzadko wykrywa się t(15;17) u dzieci poniżej 12 miesiąca życia (2). Białko PML- RARa działa jako dominujący aktywny mutant w stosunku do białek PML i RARa (38). Nieprawidłowo zbudowany receptor RARa nie reaguje w sposób właściwy na fizjologiczne stężenia retinoidów, które determinują prawidłowe dojrzewanie komórek. Zwiększenie stężenia retinoidów poprzez podanie kwasu trans-retinowego (ATRA) koryguje zaburzenia dojrzewania. Z tego względu w aktualnie obowiązujących standardach leczenia ostrej białaczki z obecnością PML/RARa, w leczeniu indukującym remisję stosuje się schematy oparte na łącznym podawaniu ATRY i antracyklin (20, 21, 39). Komórki PML/RARa cechują się także zwiększoną proliferacją i zahamowaniem apoptozy (38). Stwierdza się także zaburzenia mechanizmu naprawy DNA (38). OBS M3 z obecnością t(15;17) charakteryzuje się zwiększeniem odsetka nieprawidłowych promielocytów w szpiku kostnym i krwi obwodowej. Opisano typową postać hypergranularną tej białaczki jak również rzadziej występujący wariant mikrogranularny. Z OBS M3 związany jest immunofenotyp z ekspresją antygenów CD13, CD33, MPO i brakiem ekspresji antygenów CD34 i HLA DR (9). Wyższa ekspresja antygenu CD34 bywa czasem związana z podtypem mikrogranularnym OBS M3 oraz koekspresja antygenu CD2 (9). W przypadkach białaczek z t(15;17) rzadziej niż w innych typach OBS występuje również ekspresja antygenu CD38. Obecność CD56 na powierzchni komórek białaczkowych u chorych z t(15;17) jest stwierdzana rzadko, jednak podobnie jak u chorych z t(8;21) wiąże się z gorszym przebiegiem klinicznym choroby (9). Długotrwałą remisję i potencjalne wyleczenie uzyskuje się u prawie 70% chorych z OBS M3. Pomimo dobrych wyników leczenia, w dalszym ciągu problemem jest

10 14 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA duży odsetek wczesnych zgonów w trakcie indukcji remisji i wysokie ryzyko nawrotu choroby. Ryzyko zgonu w okresie indukcji jest często związane z rozwojem ostrego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Stosując metodę RT-PCR, której czułość detekcji transkryptu PML-RARa wynosi 10" 3 10~ 4, wykazano że wykrycie resztkowego transkryptu genu fuzyjnego w trakcie całkowitej remisji po leczeniu konsolidacyjnym jest zapowiedzią wznowy hematologicznej białaczki (21). Monitorowanie choroby resztkowej i wczesna interwencja terapeutyczna na etapie wznowy molekularnej daje szansę na uzyskanie drugiej remisji molekularnej (21, 39). U prawie połowy chorych remisję molekularną udaje się uzyskać stosując w leczeniu tylko kwas trans-retinowy (21). Leczenie na etapie wznowy hematologicznej oprócz większego ryzyka wczesnego zgonu w przebiegu DIC, wymaga zwykle terapii skojarzonej z antracyklinami związanej z większym ryzykiem powikłań. Zastosowanie ATRY w monoterapii lub w połączeniu z atracyklinami w leczeniu wznowy molekularnej białaczki promielocytowej jest kwestią nierozstrzygniętą (21). Niektórzy autorzy uważają, że samo leczenie kwasem trans -retinowym prowadzi tylko do redukcji liczby komórek białaczkowych poniżej możliwości detekcji w metodzie RT-PCR, a nie jest równoznaczne z eradykacją klonu nowotworowego. Z tego względu wśród niektórych badaczy przeważa pogląd, że w leczeniu wznowy molekularnej należy stosować schematy leczenia podobne jak w przypadkach wznowy hematologicznej choroby (21). Znaczenie trójtlenku arsenu (As 2 O 3 ) w monoterapii wznowy molekularnej jest aktualnie przedmiotem badań klinicznych (40). Wstępne wyniki sugerują, że jest on bardziej skuteczny niż ATRA, jednak czas obserwacji chorych leczonych tym lekiem jest zbyt krótki, aby móc wyciągnąć ostateczne wnioski (21, 39). Biorąc pod uwagę dobre wyniki leczenia po zastosowaniu ATRY w połączeniu z antracyklinami, nie jest rekomendowane kwalifikowanie chorych do allo-sct w pierwszej całkowitej remisji OBS M3 z obecnością PML/RARa. Takie postępowanie należy rozważyć natomiast w przypadku wznowy hematologicznej choroby, kiedy uzyskuje się drugą CR (CR2) lub utrzymywania się choroby resztkowej po zakończeniu terapii pierwszej linii (41). U chorych w drugiej remisji molekularnej dobre wyniki leczenia uzyskuje się wykonując autologiczny przeszczep szpiku (auto-sct) (42, 43). Oprócz translokacji t(15;17) wykryto również inne aberracje chromosomalne z obecnością rearanżacji genu RARa w ostrej białaczce promielocytowej w tym t(ll;17)(q23;q21) z utworzeniem genu fuzyjnego PLZF/RARa, t(ll;17)(ql3;q21) z utworzeniem NUMA/RARa i t(5;17)(q35;q21) z utworzeniem NPMl/RARa. W przypadku genu PLZF/RARa podanie kwasu retinowego nie prowadzi do skorygowania zaburzenia dojrzewania komórek (44). OBS POŚREDNIEGO RYZYKA CYTOGENETYCZNEGO W tej grupie znajdują się chorzy, u których w momencie rozpoznania choroby stwierdza się prawidłowy kariotyp lub rzadkie aberracje chromosomalne, np. + 8, - Y, +6, del(12p). Są to chorzy, którzy mają mniejszy odsetek całkowitych remisji, większe ryzyko wznowy i krótszy czas przeżycia w porównaniu z grupą chorych

11 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 15 0 niskim ryzyku cytogenetycznym (2, 7, 11, 16). U niewielkiego odsetka chorych z prawidłowym kariotypem stratyfikowanych do grupy pośredniego ryzyka na podstawie klasycznych metod cytogenetycznych udaje się wykryć metodami moleku larnymi (RT-PCR, FISH) obecność genów fuzyjnych charakterystycznych dla t(8;21) lub inv(16). Dzieje się tak szczególnie w przypadkach aberracji, które dają dyskretne zmiany w klasycznych metodach cytogenetycznych (3, 15). Wskazane jest wykorzys tanie metod biologii molekularnej równolegle z klasycznymi metodami cytogenetycznymi w celu wyodrębnienia tej grupy chorych i stratyfikacji do odpowiedniej grupy ryzyka. Grupa pośredniego ryzyka cytogenetycznego stanowi około 40% wszystkich chorych z OBS (45). Wyniki wstępnych badań nad czynnikami prognos tycznymi w tej grupie pozwoliły na identyfikację nowych niezależnych wpływających na czas przeżycia chorych zaburzeń genetycznych. Na szczególną uwagę zasługują mutacje genu receptora FLT3, w tym wewnętrzne duplikacje fragmentu genu prowadzące do nadmiernej aktywności kinazy tyrozynowej. Receptor FLT3 może być także aktywowany w wyniku punktowych mutacji, szczególnie często spotykana jest mutacja D835. Oba rodzaje mutacji są niezależnymi czynnikami prognostycz nymi związanymi z gorszym rokowaniem w OBS (46). Spośród wymienionych na wstępie aberracji chromosomalnych, najwięcej publikacji dotyczących przebiegu klinicznego i rokowania odnosi się do trisomii chromosomu 8 (+8). Jest to najczęściej spotykana trisomia u chorych z OBS, której częstość występowania ocenia się na 10 15% (2, 8). Może dotyczyć wszystkich podtypow białaczek wg klasyfikacji FAB (8). Zaburzenie to może występować jako izolowana aberracja u chorych z OBS, jak również towarzyszyć innym zmianom w kariotypie. Według danych z piśmiennictwa odsetek uzyskiwanych całkowitych remisji u chorych z +8 waha się od 29% do 91% (2, 47). Różnią się również dane określające ryzyko wznowy choroby i rokowanie (2). Włączenie do analizy badań klinicznych zarówno chorych z izolowaną +8, a także chorych z +8 i współistniejącymi zmianami cytogenetycznymi, wydaje się mieć zasadnicze znaczenie w wyjaśnieniu przyczyny tych różnic. Izolowana + 8 jest związana z pośrednim ryzykiem cytogenetycznym wg SWOG. W niektórych publikacjach sugerowano, że 4-8 jest niezależnym czynnikiem prognostycznym u chorych na OBS (11). Wyniki badania Cancer and Leukemia Group B (CALGB) wskazują, że stratyfikacja chorych z + 8 do poszczególnych gryp ryzyka, powinna jednak uwzględniać współistnienie dodatkowych zaburzeń cytogenetycznych (11). W przypadku chorych z grupy niskiego ryzyka cytogenetycznego, stwierdzenie dodatkowych zmian w kariotypie w tym + 8, nie pogarsza rokowania (2, 11). Rozpoznanie +8 towarzyszącej złożonym zmianom w kariotypie jest natomiast dodatkowym złym czynnikiem prognostycznym (8). Ostateczne znaczenie obecności + 8 dla przebiegu klinicznego i rokowania chorych na OBS jest przedmiotem dalszych intensywnych badań. Do grupy pośredniego ryzyka cytogenetycznego stratyfikowani są również chorzy z trisomia chromosomu 6 (+6). Jako izolowane zaburzenie cytogenetyczne aberracja ta występuje najczęściej w podtypie Ml OBS. Spotykana jest także u chorych z zespołami mielodysplastycznymi (48). Opisywano również chorych z anemią aplastyczną 1 +6, u których w toku dalszej obserwacji wystąpiła transformacja w OBS (49).

12 16 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA Kolejnym zaburzeniem cytogenetycznym świadczącym o pośrednim ryzyku cytogenetycznym chorych z OBS jest utrata chromosomu Y ( Y). Ponieważ częstość Y wzrasta z wiekiem, trudno jest czasami rozstrzygnąć czy aberracja ta jest konsekwencją naturalnego procesu starzenia się organizmu, czy też jest związana z obecnością klonu nowotworowego (50). Nieprawidłowy kariotyp z obecnością Y w % metafaz, jest najprawdopodobniej związany z OBS, nawet u starszych mężczyzn (50). Utratę chromosomu Y obserwuje się również u chorych z przewlekłymi zespołami mieloproliferacyjnymi, zespołami mielodysplastycznymi, rzadko u chorych z chorobami limfoproliferacyjnymi (51). Delecja ramienia chromosomu 12 del(12p) jest kolejną aberracją na podstawie której chorzy z OBS stratyfikowani są do grupy o pośrednim ryzyku cytogenetycznym. Zaburzenie to, oprócz OBS występuje w wielu innych nowotworach układu krwiotwórczego (52, 53). Jako izolowaną zmianę stwierdza się del(12p) u 20% chorych, często natomiast towarzyszy aberracjom chromosomu 5 i 7. Uważa się, że aberracja ta jest charakterystyczna dla wtórnych białaczek (52). Istnieją różnice w przebiegu klinicznym u chorych z ostrą białaczką w zależności od rejonu złamania. Utrata mniejszego fragmentu krótkiego ramienia chromosomu 12 charakteryzuje się łagodniejszym przebiegiem klinicznym choroby, utracie większego fragmentu 12p towarzyszą często dodatkowe zaburzenia chromosomalne i rokowanie jest gorsze (53). W grupie chorych z OBS o pośrednim ryzyku cytogenetycznym, niezależnie od odsetka uzyskiwanych CR (60 70%) po zastosowaniu leczenia indukującego, istnieje duże prawdopodobieństwo nawrotu choroby. Wyniki leczenia w okresie wznowy z zastosowaniem konwencjonalnej chemioterapii są złe, szczególnie u chorych u których nawrót choroby nastąpił w krótkim czasie po uzyskaniu CR. Z tego względu w tej grupie chorych rekomendowane jest wykonanie allo SCT w CR1 w przypadku dostępności zgodnego w HLA rodzeństwa (18) Rola auto-sct w CR1 jest niepewna.wydaje się, że zastosowanie tej procedury może wydłużać czas wolny od choroby w porównaniu z konwencjonalną chemioterapią (17). W przypadku uzyskania CR2, utrzymywania się cech choroby resztkowej i braku dostępności zgodnego dawcy rodzinnego, chorzy z tej grupy są kandydatami do allo-sct od w pełni zgodnego dawcy niespokrewnionego (18). OBS WYSOKIEGO RYZYKA CYTOGENETYCZNEGO Do grupy tej stratyfikowani są chorzy z rozpoznaniem OBS, u których w momencie rozpoznania stwierdza się następujące zaburzenia cytogenetyczne: -5/del5(q), -7/del7(q), inv(3q), t(3;3), 20q, 21q, del(9q), zaburzenia dotyczące Ilq23, t(6;9), t(9;22) lub złożony kariotyp (15). Złożony kariotyp jest zdefiniowany jako występowanie trzech lub więcej ilościowych i/lub strukturalnych aberracji chromosomalnych wyłączając obecność translokacji t(8;21), t(15;17) i inv(16). W grupie tej niekorzystny przebieg kliniczny, z niskim odsetkiem remisji całkowitych i wysokim ryzykiem wznowy choroby, determinuje bardziej agresywny sposób leczenia. W przypadku dostępnego dawcy decyzje o allo-sct podejmowane są często już

13 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 17 w momencie uzyskania pierwszej remisji po leczeniu indukującym (16, 18, 54). Chorych nieposiadających dawcy rodzinnego kwalifikuje się do all-sct od zgodnego dawcy niespokrewnionego (18). Należy jednak pamiętać, że odsetek wznowy choroby po allotransplantacji jest wyższy niż w pozostałych dwóch grupach ryzyka cytogenetycznego (2,16, 55). Rola auto-sct w tej grupie chorych jest ograniczona ze względu na duże ryzyko nawrotu choroby (17). W odróżnieniu od chorych z niskim ryzykiem cytogenetycznym z obecnością t(8;21) lub inv(16), oraz z prawidłowym kariotypem, nie wykazano w tej grupie chorych korzyści związanych ze stosowaniem wysokich dawek AraC w leczeniu konsolidującym (16). Oporność na leczenie cytostatyczne zwłaszcza chorych ze złożonym kariotypem, wydaje się mieć związek z ekspresją genu oporności wielolekowej mdrl (56). Wykazano również niską aktywność proliferacyjną komórek białaczkowych wpływającą na złą odpowiedź na leczenie indukujące, która wydaje się być wynikiem obniżonej produkcji cytokin stymulujących linię granulocytarno-makrofagową (56, 57). Te obserwacje doprowadziły do nowych koncepcji terapeutycznych. Terapia z zastosowaniem GM-CSF lub G-CSF jako priming in vivo" wydaje się być obiecującą koncepcją, która może doprowadzić do poprawy wyników leczenia w tej grupie chorych (16). W przypadku niepowodzenia po zastosowaniu leczenia indukującego pierwszej linii, sięga się często po nowe schematy wielolekowe, w tym TVTG (topotecan, vinorelbina, thiotepa, dexamathazon, gemcytabina) (58), schematy z zastosowaniem AraC, etopozydu, mitoxantronu, 2-CDA łącznie z G-CSF (59, 60), jak również schematy, w których oprócz wielolekowej chemioterapii stosowane są przeciwciała monoklonalne anty- CD33 (61, 62). W przypadku uzyskania CR po leczeniu drugiej linii należy dążyć jak najszybciej do wykonania allo-sct. OBS ZE ZŁOŻONYM KARIOTYPEM Częstość występowania złożonego kariotypu u chorych z rozpoznaną de novo OBS ocenia się na około 10% (16). Znacznie częściej tego rodzaju zaburzenia dotyczą starszej grupy wiekowej (16). Niekorzystny przebieg kliniczny, niski odsetek uzyskiwanych CR niezależnie od rodzaju stosowanego leczenia i krótki czas przeżycia, wykazano w tej grupie chorych w wielu niezależnych badaniach (16). Współistnienie złożonego kariotypu z innymi zmianami określanymi jako niekorzystne np. 5/5qlub 7/7q, dodatkowo pogarsza rokowanie. Nie wykazano istotnych różnic w przebiegu klinicznym i rokowaniu w młodszej i starszej grupie wiekowej chorych ze złożonym kariotypem (16). Pozostaje to w sprzeczności z wynikami badania Dastugue i wsp. (47), którzy wykazali, że złożone zaburzenia cytogenetyczne determinują niekorzystny przebieg choroby tylko w starszej grupie wiekowej. OBS z aberracjami chromosomu 5 i 7 Monosomia lub delecja krótkich ramion chromosomów 5 lub 7 [ 5/del(5q), 7/del(7q)] są najczęściej związane z OBS w grupie powyżej 60 roku życia oraz z białaczką wtórną do MDS (9). W grupie chorych, u których zaburzenia dotyczące

14 18 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA chromosomów 5 lub 7 występują jako izolowana aberracja przebieg kliniczny jest korzystniejszy, niż gdy zmianom tym towarzyszy złożony kariotyp (4, 9). Na powierzchni komórek białaczkowych chorych z aberracjami chromosomów 5 i 7 zwykle wykrywa się jeden z antygenów charakterystycznych dla linii mieloidalnej, w tym CD13, CD15 lub CD33. Zarówno w pierwotnych jak i wtórnych postaciach białaczek stwierdza się wysoką ekspresję antygenu CD34. Antygen CD 14 występuje znacznie częściej w grupie chorych z aberracjami chromosomu 5 niż 7 (9). Monosomia chromosomu 7 była opisywana także w OBS M7 u chorych z zespołem Downa. Białaczki, którym towarzyszą zmiany dotyczące chromosomu 5 wykazują znacznie częściej ekspresję antygenów charakterystycznych dla komórek wywodzących się z linii limfoidalnej T, takich jak CD2 lub CD7. Wykazano również, że ekspresja TdT i antygenu CD7 na powierzchni komórek białaczkowych chorych z aberracjami chromosomu 5 lub 7 koreluje z obecnością wielolekowej oporności (9). OBS Z TRANSLOKACJAMI Z UDZIAŁEM Ilq23 Translokacje z udziałem Ilq23 spotyka się u około 6% chorych z OBS (63). Zmiany mogą pojawić się w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczą dzieci w wieku niemowlęcym. Występują zarówno we wtórnych jak i de novo OBS, a także w ostrych białaczkach limfoblastycznych (63, 64). U chorych z delecjami lub translokacjami obejmującymi chromosom Ilq23, najczęściej rozpoznaje się podtypy M5a wg FAB (50%) oraz M4 (20%) (63). Drugą grupę chorych, u których często stwierdza się aberracje z Ilq23, stanowią chorzy z wtórnymi OBS, szczególnie w przypadkach uprzedniego leczenia inhibitorami topoizomerazy typu II, lekami alkilującymi lub po radioterapii (63, 64, 65). Wzajemna translokacja z udziałem Ilq23 w rejonie kodującym gen MLL i innymi chromosomami prowadzi do powstania wielu genów fuzyjnych. Znanych jest obecnie kilkadziesiąt translokacji z ponad 30 typami genów fuzyjnych (64, 65). Z tego powodu metodą z wyboru w rozpoznawaniu aberracji Ilq23 jest split FISH. Około 10% aberracji Ilq23 stanowią translokacje z udziałem innych niż gen MLL. OBS z aberracjami Ilq23 wiąże się z występowaniem charakterystycznego immunofenotypu komórek białaczkowych. Występują antygeny typowe dla linii mieloidalnej oraz dodatkowo markery charakterystyczne dla linii monocytoidalnej w tym CD 14, CDllb, CD lic, CD64, CD36 (63, 65). U chorych często stwierdza się hepatosplenomegalię, nacieki białaczkowe w ośrodkowym układzie nerwowym i wysoką leukocytozę (63). Przypadki OBS z zaburzeniami Ilq23 charakteryzują się złym przebiegiem klinicznym i rokowaniem. Różnicę w klinicznym przebiegu choroby oraz odpowiedź na leczenie determinuje rodzaj translokacji, immunofenotyp komórek białaczkowych, wiek chorego, rozpoznanie de novo lub wtórnej OBS (63). Warto w tym miejscu przypomnieć o różnicach w stratyfikacji do grup ryzyka cytogenetycznego pomiędzy grupami badawczymi. Według MRC (Tabela 2), chorzy z zaburzeniami Ilq23 są stratyfikowani do grupy pośredniego ryzyka cytogenetycznego, natomiast SWOG/ECOG klasyfikuje tę grupę chorych do wysokiego ryzyka cytogenetycznego.

15 OBS z inv(3)/t(3;3) Z UDZIAŁEM GENU EVI1 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS 19 inv(3)/t(3;3)(q21;q26) występuje w różnych podtypach OBS w starszej grupie wiekowej (66, 67). Często towarzyszy OBS wtórnej do zespołów mielodysplastycznych i może pojawić się jako dodatkowe zaburzenie genetyczne u chorych z PBS w fazie kryzy blastycznej i w innych przewlekłych zespołach mieloproliferacyjnych (66, 68). inv(3)/t(3;3) często towarzyszą strukturalne lub ilościowe zaburzenia chromosomu 7 i 5 ( 7/7q, 5/5q ), jak również złożony kariotyp. Cechą charakterystyczną dla tego zaburzenia jest prawidłowa lub podwyższona liczba płytek (67, 69, 70). W badaniu szpiku stwierdza się cechy dysplazji w obrębie linii czerwonokrwinkowej i płytkotwórczej. Komórki białaczkowe chorych z aberracjami dotyczącymi chromosomu 3, często wykazują koekspresję antygenu CD7, charakterystycznego dla linii limfoidalnej T komórkowej (67). U 20% chorych z inv(3) można stwierdzić także t(9;22)(q34;qll) z obecnością genu fuzyjnego BCR/ABL (67). Przypadki OBS z zaburzeniami dotyczącymi chromosomu 3 charakteryzują się wielolekową opornością. Mediana czasu przeżycia w tej grupie chorych wynosi tylko 4 miesiące (67, 71, 72). Trudno jest jednoznacznie ocenić rolę allo-sct, ze względu na małą liczbę tak leczonych chorych. OBS z t(6;9) Z OBECNOŚCIĄ GENU DEK/CAN t(6;9)(p23;q34) występuje u około 1% chorych z OBS (najczęściej w podtypie M2), często w przypadkach OBS wtórnych do MDS oraz w ostrej mielofibrozie (73, 74). Może dotyczyć każdej grupy wiekowej (75). Translokacja ta zwykle występuje jako izolowane zaburzenie, rzadko z towarzyszącymi trisomiami chromosomów 8,12 i 21 (73). Jest rzadko wykrywana w badaniu kariotypowym. Rokowanie w grupie chorych z OBS i t(6;9) jest niepomyślne. PODSUMOWANIE Udoskonalenie metod cytogenetycznych i wprowadzenie badań molekularnych, spowodowało szybki wzrost znaczenia tych technik w diagnostyce, ustaleniu rokowania oraz monitorowaniu choroby resztkowej u chorych z OBS. Analiza cytogenetyczna i molekularna są metodami komplementarnymi, rutynowo wykorzystywanymi w klinicznej praktyce hematologicznej. Zidentyfikowanie zaburzeń cytogenetycznych i molekularnych na początku choroby, ma decydujące znaczenie dla ustalenia właściwego rozpoznania OBS wg klasyfikacji WHO, oraz dla podjęcia właściwego leczenia. Istotne znaczenie w powodzeniu leczenia chorych na OBS ma również monitorowanie choroby resztkowej. Należy podkreślić szczególną rolę jaką odgrywają w tym zakresie badania molekularne. Klasyczne metody cytogenetyczne są mniej czułe, czasem występują także trudności w uzyskaniu hodowli komórek szpiku kostnego. Tych ograniczeń nie mają metody biologii molekularnej, jednak tylko nieliczne zaburzenia chromosomalne można wykrywać przy ich wykorzystaniu. U chorych,

16 20 A. EJDUK, M. MAJEWSKI, K. WARZOCHA u których stwierdzono obecność genu fuzyjnego w badaniu RT-PCR w trakcie diagnostyki białaczki, możliwe jest monitorowanie ilości komórek białaczkowych i uchwycenie wznowy molekularnej choroby stosując real time PCR lub gniazdowy PCR. Interwencja terapeutyczna na tym etapie choroby może decydować o przyszłym powodzeniu leczenia. PIŚMIENNICTWO 1. Burkę J.M. Dx/Rx:Leukemia. Jones and Bartlett Publisher 2006 p Mrozek K, Heerema NA, Bloomfield CD. Cytogentics in acute leukemia. Blood Rev. 2004; 18: Mrozek K, Prior TW, Edwards C i wsp. Comparison of cytogenetic and molecular genetic detection of t(8;21) and inv(16) in a prospective series of adults with de novo acute myeloid leukemia: a cancer and leukemia group B study. J Clin Oncol. 2001; 19: Penaux P, Predhomme C, Lay JL, Morel P, Beuscart R, Bauters F. Cytogenetics and their prognostic value in de novo acute myeloid leukaemia: a report on 283 cases. Br J Haematol. 1989; 73: Grimwade D, Walker H, Harrison G. i wsp. The predictive value of hierarchical cytogenetic classification in older adults with acute myeloid leukemia (AML): analysis of 1065 patients entered into the United Kingdom Medical Research Council AML 11 trial. Blood 2001; 98: Schoch C, Schnittger S, Kern W, Dugas M, Hiddemann W, Haferlach T. Acute myeloid leukemia with recurring chromosome abnormalities, FAB subtypes and age distribution in an unselected series of 1897 patients with acute myeloid leukemia. Haematologjca 2003; 88: Haferlach T, Kern W, Schoch C. i wsp. A new prognostic score for patients with acute myeloid leukemia based on cytogenetics and early blast clearance in trials of the German AML Cooperative Group. Haematologica 2004; 89: Wolman SR, Gundacker H, Appelbaum FR, Slovak ML. Impact of trisomy 8 ( + 8) on clinical presentation, treatment response, and survival in acute myeloid leukemia: a Southwest Oncology Group study. Blood 2002; 100: Hrusak O, Porwit-MacDonald A. Antigen expression patterns reflecting genotype of acute leukemias. Leukemia 2002; 16: Rossi G, Pelizzari AM, Bellotti D, Tonelli M, Barlati S. Cytogenetic analogy between myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukaemia of elderly patients. Leukaemia 2000; 14: Byrd JC, Mrozek K, Dodge RK. i wsp. Pretreatment cytogenetic abnormalities are predictive of induction success, cumulative incidence of relapse, and overall survival in adult patients with de novo acute myeloid leukemia: results from Cancer and Leukemia Group B (CALBG 8461). Blood 2002; 100: Schoch C, Haase D, Haferlach T. i wsp. Fifty one patients with acute myeloid leukemia and translocation t(8;21)(q22;q22) an additional deletion in 9q is an adverse prognostic factor. Leukemia 1996; 10: Marcucci G, Mrozek K, Ruppert A. i wsp. Abnormal cytogenetics at datę of morphologic complete remission predicts short overall and disease-free survival, and higher relapse ratę in adult acute myeloid leukemia: results from cancer and leukemia group B study J Clin Oncol. 2004; 22: Delaunay J, Vey N, Leblanc T. i wsp. Prognosis of inv(16)/t(16;16) acute myeloid leukemia (AML): a survey of 110 cases from the French AML Intergroup. Blood 2003; 102: van Dongen JJ, Macintyre EA, Gaber JA. i wsp. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. Report of the BIOMED-1 Concerted Action: investigation of minimal residual disease in acute leukemia. Leukemia 1999; 13:

17 Znaczenie prognostyczne aberracji genetycznych w OBS Schoch C, Heferlach T, Hasse D. i wsp. Patients with de novo acute myeloid leukaemia and complex karyotype aberrations show a poor prognosis despite intensive treatment: study of 90 patients. Br J Haematol. 2001; 112: Linker CA. Autologous stem celi transplantation for acute rayloid leukemia. Bonę Marrow Transplant. 2003; 31: Cornelissen JJ, Lówenberg B. Role of Allogeneic Stem Celi Transplantation in Current Treatment of Acute Myeloid Leukemia. Haematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2005; Tosi P, Visani G, Ottaviani E, Testoni N, Pallacani A, Tura S. Inv (16) acute myeloid leukemia cells show an increased sensitivity to cytosine arabinoside in vitro. Eur. J Haematol. 1998; 60: Kocki J, Constantinau M, Cioch M. i wsp. Molecular diagnostic of promyelocytic leukaemia. J Appl Genet. 2003; 44: Lo Coco F, Diverio D, Awisati G. i wsp. Therapy of molecular relapse in acute promyelocytic leukemia. Blood 1999; 94: Braess J, Jahns-Streubel C, Schoch D. i wsp. Proliferative activity of leukaemic blasts and cytosine arabinoside pharmacodynamics are associated with cytogeneticaly defined prognostic subgroups in acute myeloid leukaemia. Br J Haematol. 2001; 113: Byrd J.C, Ruppert A.S, Mrozek K. i wsp. Repetitive cycles of high-dose cytarabine benefit patients with acute myeloid leukemia and inv(16)(pl3q22) or t(16;16) (pl3;q22): results from CALGB J Clin Oncol. 2004; Guerrasio A, Pilatrino C, De Micheli D. i wsp. Assessment of minimal residual disease (MRD) in CBFbeta/MYHll-positive acute myeloid leukemias by qualitative and quantitative RT-PCR amplification of fusion transcripts. Leukemia 2002; 16: Fleischman EW, Baturina J.A, Sokova OJ. i wsp. Letter to the Editor: Prognostic significance of AML1-ETO fusion transcript expression in children and young adults with t(8;21) acute myeloid leukemia. Haematologica 2003; 8& Krauter J, Gvrlich K, Ottmann O. i wsp. Prognostic value of minimal residual disease quantification by real-time reverse trascriptase polymerase chain reaction in patients with core binding factor lukemias. J Clin Oncol. 2003; 21: Reading CL, Estey EH, Huh YO. i wsp. Expresion of unusual immunophenotype combination in acute myelogenous leukaemia. Blood 1993; 81: Andrieu V, Radford Weiss J, Troussard X. i wsp. Molecular detection of t(8;21)/amll-eto in AML M1/M2: correlation with cytogenetics, morphology and immunophenotype. Br J Haemtol. 1996; 92: Graf M, Reif S, Hecht K. i wsp. High expression of costimulatory molecules correlates with Iow relapse-free survival probability in acute myeloid leukemia (AML). Ann Hematol. 2005; 84: Minucci S, Maccarana M, Cioce M. i wsp. Oligomerization of RAR and AML1 transcription factors as a no vel mechanism of oncogenic activation. Mol Celi. 2000; 5: Liu Yin JA. Minimal residual disease in acute myeloid leukaemia. Best Pract Res Clin Haematol. 2002; 15: Z Tobal K, Liu Yin JA. Monitoring of minimal residual disease by quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction for AML- MTG8 transcripts in AML M2 with t(8;21). Blood 1996; 88: Tobal K, Newton M, Macheta M. i wsp. Molecular quantification of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with t(8;21) can identify patients in durable remission and predict clinical relapse. Blood 2000; 95: Morschhauser F, Cayela JM, Martini S. Evaluation of minimal residual disease using reverse transcription polymerase chain reaction in t(8;21) acute myeloid leukemia: a multicenter study of 51 patients. J Clin Oncol. 2000; 18: Marcucci G, Caligiuri MA, Bloomfield CD. Core binding factor (CBF) acute myeloid leukemia: is molecular monitoring by RT-PCR useful clinically?. Eur. J. Haematol. 2003; 71: Ravandi F, Kadkol SS, Bruno A, Dodge C, Lindgren V. Molecular identification of CBFB- MYH11 fusion transcripts in an AML M4Eo patient in absence of invl6 or other abnormality of cytogenetic and FISH analyses - a rare occurrence. Leukemia 2003; 17: