This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 428 Anatomy and surgical approaches to the parapharyngeal space Maciej Rysz, Bogdan Ciszek, Marek Pietras SUMMARY Analysis of surgical approaches to primary tumors localized in parapharyngeal space used in Head & Neck Cancer Department, Cancer Retrospective analysis of medical records of 8 selected Analysis has been done of operation protocols, diagnostic images, tumor Transcervical, transparotid and transmandibular approaches Selection of approach should take into account tumor localization, its size Planning of surgical procedure for parapharyngeal space tumor should be based upon analysis of diagnostic images and selection of the parapharyngeal space, surgical approach, anatomy of the neck, primary tumors of the parapharyngeal space Operacje guzów przestrzeni przygardłowej wymagają dokładnego zaplanowania i starannego przeprowadzenia z uwagi na obecność w tej okolicy licznych ważnych struktur anatomicznych. W przestrzeni przygardłowej przebiegają cztery nerwy czaszkowe, pień współczulny, tętnice, w tym tętnica szyjna wewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna [1]. Dostępy chirurgiczne do tej okolicy wiążą się z możliwością uszkodzenia dużych naczyń szyi oraz ważnych czynnościowo nerwów. Przestrzeń przygardłowa może być podzielona na część przednią, to jest do przodu od wyrostka rylcowatego, oraz część tylną, do tyłu od wyrostka. W części tylnej znajdują się duże naczynia, nerwy czaszkowe oraz pień przywspółczulny [2]. W dostępnym piśmiennictwie występują duże rozbieżności co do nazewnictwa anatomicznego i opisu ograniczeń przestrzeni przygardłowej. W większości polskich podręczników i publikacji funkcjonuje klasyczne nazewnictwo przestrzeni powięziowych szyi (Ryc. 1). W tym ujęciu powięź szyi jest podzielona na blaszkę powierzchowną, obejmującą mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowy i czworoboczny, blaszkę przedtchawiczą znajdującą się poniżej kości gnykowej, obejmującą mięśnie podgnykowe, oraz blaszkę przedkręgową leżącą na przedniej części / kręgów szyjnych. Pomiędzy blaszką powierzchowną a przedtchawiczą znajduje się przestrzeń przednia szyi, a pomiędzy blaszką przedtchawiczą i przedkręgową znajduje się przestrzeń środkowa szyi. Ponadto występuje pochewka tętnicy szyjnej obejmująca żyłę szyjną wewnętrzną, nerw błędny oraz tętnicę szyjną wspólną lub szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Tak więc przednia część przestrzeni przygardłowej leży pomiędzy mięśniem skrzydłowym od boku, gardłem od strony przyśrodkowej oraz mięśniami obejmującymi wyrostek rylcowaty od tyłu (mięśnie rylcowo-gnykowy, rylcowo-językowy i rylcowo-żuchwowy). Stanowi ona przedłużenie przestrzeni środkowej szyi ku górze. Natomiast tylna część przestrzeni przygardłowej jest ograniczona od tyłu powięzią przedkręgową, od strony przyśrodkowej ścianą gardła i przechodzi w przestrzeń zagardłową, od boku płatem głębokim ślinianki przyusznej, a od przodu mięśniami obejmującymi wyrostek rylcowaty. Struktury objęte pochewką tętnicy szyjnej na szyi przez ciągłość przechodzą do góry w tylną część przestrzeni przygardłowej [1, 3]. Jednakże w piśmiennictwie anglosaskim mamy inne nazewnictwo przestrzeni powięziowych szyi, a co za tym idzie i ograniczeń przestrzeni przygardłowej

2 Ryc. 1. (Ryc. 2). Także wiele podręczników z zakresu radiologii tłumaczonych na język polski zawiera nazwy anglosaskie. Powięź szyi jest podzielona na powięź powierzchowną odpowiadającą tkance podskórnej, leżącą zewnętrznie do mięśnia szerokiego szyi, oraz na powięź głęboką szyi. Powięź głęboka szyi składa się z blaszki Classical nomenclature of the cervical spacer on the neck Linia c venae jugulares anteriores - ), vena jugularis externa glandula thyroidea larynx glandulae parathyroideae oesophagus vena jugularis interna truncus sympathicus vertebra colli ) powierzchownej obejmującej mięsień mostkowo-sutkowo-obojczykowy, czworoboczny oraz mięśnie podgnykowe, blaszki środkowej obejmującej trzewia szyi (przełyk, gruczoł tarczowy, krtań lub w części górnej gardło) oraz blaszki głębokiej otaczającej kręgosłup. Trzy blaszki powięzi głębokiej szyi, stykając się, tworzę pochewkę 429

3 430 Ryc. 2 English nomenclature of the cervical spacer on the neck Linia c venae jugulares anteriores nothyroideus vena jugularis externa - glandula thyroidea larynx glandulae parathyroideae oesophagus vena jugularis interna truncus sympathicus vertebra colli ) tętnicy szyjnej, która zawiera nieobecną w klasycznym mianownictwie przestrzeń tętnicy szyjnej. Pomiędzy blaszką powierzchowną a blaszką środkową i pochewką tętnicy szyjnej znajduje się przestrzeń przednia szyi. Dodatkowo, w piśmiennictwie anglosaskim występuje powięź skrzydłowa dzieląca przestrzeń zagardłową w ujęciu klasycznym na przestrzeń niebezpieczną i przestrzeń zagardłową. Tylko przestrzeń niebezpieczna ma połączenie z śródpiersiem. W nazewnictwie anglosaskim przednia część przestrzeni przygardłowej będzie od dołu łączyć się z przestrzenią przednią szyi, natomiast tylna część

4 Tabela I. Pathology and tumor size przestrzeni przygardłowej będzie przechodzić do dołu w przestrzeń tętnicy szyjnej [4, 5]. Z powodu przedstawionych powyżej odmienności mianownictwa anatomicznego w ujęciu nazwanym tu klasycznym i anglosaskim może dojść do nieporozumień w praktyce klinicznej. Radiolog korzystający z podręczników opartych na nazewnictwie anglosaskim opisze guz w przestrzeni przedniej szyi, a chirurg na podstawie tego samego badania obrazowego, ale nazewnictwa klasycznego, zlokalizuje guz w przestrzeni środkowej szyi [4]. Guzy przestrzeni przygardłowej są rzadkie i stanowią około 0,5% guzów okolicy głowy i szyi [2, 6 8]. Opisano wiele dostępów chirurgicznych wykorzystywanych do usuwania tych guzów: od strony szyi (transcervical), przez śliniankę przyuszną (transparotid), przez usta (transoral), z przecięciem żuchwy (transmandibular), przez osteotomię LeFort I oraz bardziej rozległe i złożone dostępy według Fischa [2, 6, 7, 9 15]. W piśmiennictwie proponowane są również algorytmy postępowania przy wyborze dostępu chirurgicznego do guzów przestrzeni przygardłowej w zależności od ich położenia i wielkości [2, 7, 10, 15]. Celem pracy była analiza dostępów chirurgicznych stosowanych w operacjach guzów przestrzeni przygardłowej w materiale Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Instytutu Centrum Onkologii w Warszawie. M K K 4 M 5 K 6 M 5,4 45 M 6 K Przeanalizowano dokumentację medyczną 8 pacjentów (4 mężczyzn i 4 kobiety) leczonych w latach z powodu pierwotnego nowotworu przestrzeni przygardłowej. Do analizy nie włączono guzów wywodzących się z innych obszarów anatomicznych i naciekających przestrzeń przygardłową ani wznów nowotworów w przestrzeni przygardłowej. W celu przedstawienia możliwych dostępów chirurgicznych włączono tylko trzy przypadki spośród guzów płata głębokiego ślinianki przyusznej wrastających w przestrzeń przygardłową. Do oceny wielkości guza i jego histopatologii (Tab. I) wykorzystywano wyniki badania patomorfologicznego głównego preparatu po resekcji. Analizując zastosowane dostępy chirurgiczne, brano pod uwagę opisy badań obrazowych oraz opisy operacji. Wyniki przestawiono w sposób zbiorczy w tabeli I. W naszym materiale wykorzystywano następujące podstawowe dostępy chirurgiczne podczas operacji guzów przestrzeni przygardłowej: od strony szyi, przez śliniankę przyuszną, z przecięciem żuchwy. Dostęp od strony szyi był stosowany w przypadku guzów łagodnych o największym wymiarze do 6 cm. W przypadku nowotworu o największym wymiarze wynoszącym 7 cm zastosowano dostęp z przecięciem żuchwy w linii pośrodkowej. W drugim operowanym przypadku, w którym przecięto żuchwę, guz miał wymiar poniżej 6 cm, lecz był zlokalizowany bardzo wysoko, w sąsiedztwie podstawy czaszki. Wykonywano na gałęzi żuchwy osteotomię w kształcie odwróconej litery L, celem zachowania ciągłości nerwu żuchwowego. W przypadku guzów złośliwych dostęp rozszerzono o rynotomię lub kraniotomię. Dostęp przez śliniankę przyuszną stosowano, w przypadkach kiedy podejrzewano guz wychodzący z głębokiego płata ślinianki. Metody leczenia chirurgicznego w Klinice Nowotworów Głowy i Szyi są zasadniczo zgodne ze schematami 431

5 432 postępowania proponowanymi w piśmiennictwie dotyczącym guzów przestrzeni przygardłowej. W przedstawionym materiale stosowano różne dostępy chirurgiczne do nowotworów przestrzeni przygardłowej, co wiązało się z odmiennym charakterem, położeniem i wielkością guzów. W świetle dostępnego piśmiennictwa to właśnie te trzy cechy guza decydują o wyborze dostępu chirurgicznego. Około 80% nowotworów przestrzeni przygardłowej jest łagodnych, a 20% to guzy złośliwe [13, 16, 17]. W przypadku guzów łagodnych stosuje się inne dostępy chirurgiczne, w zależności od położenia i wielkości guza, niż w przypadku guzów złośliwych [2, 15]. Kanzaki i Nameki [2] skupili się na metodzie wyboru dojścia chirurgicznego do guzów przestrzeni przygardłowej w przypadkach zmian łagodnych. Podzielili oni przestrzeń przygardłową na część przednią do przodu od wyrostka rylcowatego i na część tylną do tyłu od wyrostka. Ponadto, na osi pionowej podzielono przestrzeń przygardłową na część górną, środkową i dolną. Granicę pomiędzy częścią górną a środkową wyznacza linia przebiegająca przez dolny brzeg mięśnia skrzydłowego bocznego, a granicę pomiędzy częścią środkową a dolną linia przebiegająca przez najniższą część wyrostka skrzydłowatego. Na podstawie tego podziału guzy zlokalizowane w części górnej, przedniej lub tylnej najlepiej usuwać z dojścia przez dół podskroniowy, ewentualnie od strony szyi z osteotomią żuchwy. Środkowo-przednią część należy otwierać przez śliniankę przyuszną lub przez usta. Środkowo-tylną część przez dojście przez śliniankę przyuszną lub z przecięciem żuchwy. Dolno- -przedni i dolno-tylny segment powinien być osiągalny przez dostęp od strony szyi. Autorzy nie brali pod uwagę wielkości guza. Ta cecha, naszym zdaniem, ma istotny wpływ na wybór dostępu. Kafif, Segev i wsp. [9] w swojej pracy opierają się na materiale zawierającym również nowotwory złośliwe. Tak więc poza dostępami mało inwazyjnymi od strony szyi, przez śliniankę przyuszną, zwracają uwagę na potrzebę wykonania rozległych resekcji na podstawie czaszki z dostępów Fischa. W tych przypadkach rokowanie jest znacząco gorsze i zabieg powinien być przeprowadzony przez zespół interdyscyplinarny. Na materiale, który stanowiło 166 pacjentów Cohen, Burkey i wsp. [13] przeanalizowali stosowane metody leczenia chirurgicznego guzów pierwotnie wywodzących się z przestrzeni przygardłowej. 59% guzów było operowanych z dostępu od strony szyi, przy czym 58% pacjentów w tej grupie miało dodatkowo usuniętą II strefę węzłów chłonnych szyi celem lepszej kontroli naczyń i uzyskania lepszego wglądu. Położenie guza do tyłu lub do przodu od wyrostka sutkowatego nie wpływało na ograniczenie jego dostępności przy dojściu od strony szyi. W ponad 20% przypadków stosowano dostęp od strony szyi i przez wyrostek sutkowaty głównie w przypadku zmian naczyniopochodnych. 13,6% nowotworów usunięto przez śliniankę przyuszną dotyczyło to guzów głębokiego płata ślinianki. W 2% przypadków (guzy złośliwe) przecinano żuchwę, by rozszerzyć dostęp od strony szyi. W przedstawionym materiale jedynie 12,7% guzów było złośliwych. Autorzy stwierdzili, że dostęp przez usta lub od strony szyi i przez wyrostek sutkowaty nie jest w ogóle stosowany w przypadku guzów złośliwych. Zhi, Ren i wsp. [10] przedstawili wyniki retrospektywnej analizy 162 pacjentów z guzami przestrzeni przygardłowej. Stosowano jedynie trzy dostępy chirurgiczne: od strony szyi (31,4% przypadków), przez śliniankę przyuszną (57,4% przypadków), od strony szyi z przecięciem żuchwy (11,1% przypadków). W przypadku nowotworów złośliwych stosowano głównie dostęp z przecięciem żuchwy. Wykonywano L kształtną osteotomię, pozostawiając otwór żuchwy w dystalnym odłamie, co pozwalało na zachowanie ciągłości nerwu żuchwowego. Shanianian, Dornier i Fisch [15] przedstawili algorytm postepowania w przypadku guzów przestrzeni przygardłowej. Jedną z podstawowych cech guza ma być jego położenie na wysokości krtaniowej części gardła, ustnej części gardła i nosowej części gardła (podstawa czaszki). Na materiale 72 zoperowanych pacjentów stwierdzono, że w przypadku guzów zlokalizowanych w przestrzeni przygardłowej na wysokości krtaniowej części gardła (hypopharynx) należy stosować dostęp od strony szyi. W przypadku guzów leżących na wysokości ustnej części gardła należy stosować dostęp przez śliniankę przyuszną. Natomiast guzy w okolicy podstawy czaszki powinny być operowane przez dół podskroniowy z dostępów opisanych jako C i D, stosowanych w zależności od wielkości nowotworu. Spośród dostępów chirurgicznych do guzów przestrzeni przygardłowej najpopularniejszym jest dostęp od strony szyi. Dzięki temu unika się preparowania i możliwości uszkodzenia nerwu twarzowego. Wadą jest konieczność operowania w głębokiej i wąskiej przestrzeni, w bezpośrednim sąsiedztwie ważnych struktur anatomicznych. Dostęp ten został wykorzystany w naszym materiale w przypadku zmian łagodnych (Hemangioma cavernosum, Schwannoma benignum), także o dużych rozmiarach (Ryc. 3). Dostęp przez śliniankę przyuszną można uznać za rozszerzoną operację płata głębokiego przyusznicy. Jest on stosowany najczęściej w guzach wywodzących się z ślinianki przyusznej nazywanych niekiedy guzami hantlowymi [18]. Przy tym rodzaju dostępu zwykle konieczne jest podwiązanie tętnicy szczękowej. W przypadku dostępu z przecięciem żuchwy możliwe jest wykonanie różnego rodzaju osteotomii żuchwy: w linii pośrodkowej, L kształtna, C kształtna, pozioma gałęzi żuchwy [19, 20, 21]. W naszym materiale usuwane z tego dostępu były bardzo duże guzy mieszane (Ryc. 4). W obu przypadkach udało się uniknąć przecięcia nerwu

6 Ryc. 3. Hemangioma cavernosum Ryc. 4. Pleomorphic adenoma of the parapharyngeal space 433

7 434 zębodołowego dolnego linie osteotomii przebiegały do przodu od otworu bródkowego lub powyżej otworu żuchwy. Decyzja o zastosowaniu dostępu tylko od strony szyi lub rozszerzeniu go o przecięcie żuchwy powinna być indywidualnie dostosowana do pacjenta. Należy brać pod uwagę typ rozpoznania histopatologicznego, jak i wymiary guza. Dostęp od strony szyi jest zdecydowanie mniej inwazyjny, ale wiąże się z ryzykiem uszkodzenia tętnicy i żyły szyjnej wewnętrznej oraz nerwów czaszkowych. Z kolei dostęp z przecięciem żuchwy zapewnia dużo rozleglejszy wgląd w pole operacyjne i pozwala na usunięcie większych guzów. Według niektórych autorów [12], dostęp ten należy stosować w przypadku guzów przekraczających 5 centymetrów, a według innych przekraczających 8 centymetrów [13]. Wskazaniem do przecięcia żuchwy jest bezpośrednie stykanie się guza z tętnicą szyjną wewnętrzną oraz złośliwy charakter nowotworu. Wykonywane osteotomie powinny umożliwiać zachowanie ciągłości nerwu zębodołowego dolnego. W naszym materiale podczas zabiegów usunięcia dużych guzów w środkowej lub górnej części przestrzeni przygardłowej pierwszym etapem była identyfikacja dużych naczyń i oddzielenie ich od guza. W przypadku guzów złośliwych naciekających okoliczne tkanki konieczne może być zastosowanie rozszerzonych dostępów, obejmujących rynotomię lub kraniotomię. Jednym z możliwych dostępów do guzów przestrzeni przygardłowej jest dojście przez usta. Wymaga ono przecięcia wargi i żuchwy. Wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia rany, krwotoku i wszczepienia komórek guza. Dlatego jest rzadko stosowane [2, 6] lub wręcz niepolecane [10]. Wybór dostępu chirurgicznego do guzów przestrzeni przygardłowej powinien zależeć od histopatologii, wielkości i dokładnej lokalizacji guza. Nowotwory tej okolicy w większości są łagodne, co umożliwia wybór dostępu pozwalającego na usunięcie guza i zachowanie przebiegających w przestrzeni przygardłowej struktur, a co za tym idzie zapewnienie wysokiej jakości życia po zabiegu. Dokładna znajomość nazewnictwa powięzi i przestrzeni międzypowięziowych szyi jest warunkiem postawienia prawidłowego rozpoznania i właściwego zaplanowania oraz przeprowadzenia operacji w tej okolicy. Nazewnictwo anglosaskie powięzi i przestrzeni międzypowięziowych szyi jest wykorzystywane w radiologii i różni się od klasycznego określeniem przestrzeni przedniej i środkowej szyi. Różnice mogą prowadzić do nieporozumień przy korzystaniu z opisów badań obrazowych oraz opisów technik operacyjnych. 1. Aleksandrowicz R, Ciszek B. Anatomia Kliniczne Głowy i Szyi. Warszawa, PZWL; 2007 s Kanzaki S, Nameki H. Standardised method of selecting surgical approaches to benign parapharyngeal space tumours, based on pre-operative images. J Laryngol Otol, 2008;122: Łasiński W. Anatomia Głowy dla stomatologów, Wydanie II, Warszawa, PZWL;1970. s Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W, tłumaczenie Różyło TK. Radiodiagnostyka głowy i szyi. Lublin, Czelej, 2001 s Standring S. Grey s Anatomy, thirty-ninth edition, International Edition, Elsevier, 2005; s Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumours: an 18 year review. J Laryngol Otol, 2002;116: Diaz-Gonzalez FJ, Padrón, A, Foncea AM, de Sola RG, Naval L, Rubio P. A New Transfacial Approach for Lesions of the Clivus and Parapharyngeal Space: The Partial Segmented Le Fort I Osteotomy. Plast Reconnstr Surg, 1999;103: Liu LZ, Zhang GY, Xie CM, Liu XW, Cui CY, Li L. Magnetic resonance imaging of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: patterns of spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006;66: Khafif A, Segev Y, Kaplan DM, Gil Z, Fliss DM. Surgical management of parapharyngeal space tumors: a 10-year review. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005;132: Zhi K, Ren W, Zhou H, Wen Y, Zhang Y. Management of parapharyngeal-space tumors. J Oral Maxillofac Surg, 2009;67: Vikatmaa P, Mäkitie AA, Railo M, Törnwall J, Albäck A, Lepäntalo M. Midline mandibulotomy and interposition grafting for lesions involving the internal carotid artery below the skull base. J Vasc Surg, 2009;49: Zitsch RP 3rd, Patenaude B, Tidmore T. An extraoral parapharyngeal space approach via vertical ramus osteotomy. Am J Otolaryngol, 2007;28: Cohen SM, Burkey BB, Netterville JL. Surgical management of parapharyngeal space masses. Head Neck, 2005;27: Ducic Y, Oxford L, Pontius AT. Transoral approach to the superomedial parapharyngeal space. Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;134: Shahinian H, Dornier C, Fisch U. Parapharyngeal space tumors: the infratemporal fossa approach. Skull Base Surg, 1995;5: Olsen KD. Tumors and surgery of the parapharyngeal space. Laryngoscope, 1994;104: Luna-Ortiz K, Navarrete-Alemán JE, Granados-García M, Herrera-Gómez A. Primary parapharyngeal space tumors in a Mexican cancer center. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005;132: Kryst L. Chirurgia szczękowo-twarzowa. PZWL, Warszawa 2004 Wydanie IV. s. 327.

8 19. Malone JP, Agrawal A, Schuller DE. Safety and efficacy of transcervical resection of parapharyngeal space neoplasms. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001;110: Teng MS, Genden EM, Buchbinder D, Urken ML. Subcutaneous mandibulotomy: a new surgical access for large tumors of the parapharyngeal space. Laryngoscope, 2003;113: Baek CH, Lee SW, Jeong HS. New modification of the mandibulotomy approach without lip splitting. Head Neck, 2006;28: Takenobu T, Nagano M, Taniike N, Furutani M, Tanaka Y. Mandibular reconstruction using intraoral trifocal bone transport: report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007;103: