Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia dotyczącego Posiadaczy i Użytkowników kart kredytowych wydanych przez Deutsche Bank Polska S.A.
|
|
- Lidia Zakrzewska
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ubezpieczenia Numer Wnioskopolisy/Polisy/Karty kredytowej Wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu ubezpieczenia dotyczącego Posiadaczy i Użytkowników kart kredytowych wydanych przez Deutsche Bank Polska S.A. Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Posiadacza karty Użytkownika karty Dane Ubezpieczającego (Posiadacza karty) z tytułu śmierci z tytułu śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku z tytułu inwalidztwa w następstwie nieszczęśliwego wypadku z tytułu pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku z tytułu utraty pracy z tytułu trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji w następstwie nieszczęśliwego wypadku z tytułu nieuprawnionej transakcji dokonanej przy użyciu skradzionej lub zagubionej karty z tytułu utraty środków pieniężnych Nazwisko, imię Telefon stacjonarny komórkowy Godziny kontaktu Kod kraju (w przypadku przedstawienia u) Adres zamieszkania Dane osoby, której dotyczy roszczenie: Posiadacza karty/ Użytkownika karty** Nazwisko, imię Telefon stacjonarny komórkowy Godziny kontaktu Kod kraju (w przypadku przedstawienia u) Adres zamieszkania Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od powyższego) Dane dotyczące zgonu/wypadku zgonu/wypadku Okoliczności i miejsce zgonu/wypadku (wyczerpująco): AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP , Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa, tel , fax , Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS ; NIP ; Kapitał zakładowy: zł wpłacony w całości
2 Czy Posiadacz karty / Użytkownik karty** w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny?* Czy Posiadacz karty / Użytkownik karty** w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu?* Czy był spisany protokół policyjny lub protokół przedstawiciela BHP w zakładzie pracy?* Czy była przeprowadzona sekcja zwłok (dotyczy zgonu)* Czy w związku ze śmiercią/wypadkiem toczy się postępowanie sądowe?* Jeśli tak, należy podać sygnaturę akt sprawy: Adres policji, prokuratury w przypadku, kiedy w sprawie zdarzenia ubezpieczeniowego toczy się bądź zakończyło się postępowanie: Dane dotyczące pobytu w szpitalu pobytu w szpitalu: od do Przyczyna pobytu w szpitalu*: choroba wypadek (wymagane wypełnienie pól poniżej dotyczących miejsca i okoliczności wypadku) Nazwa i adres szpitala, w którym leczył się Posiadacz karty w związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym: Czy leczenie zostało zakończone?* Dane dotyczące trwałej i całkowitej niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku / trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji w następstwie nieszczęśliwego wypadku Nazwa i adres placówki medycznej / szpitala, w którym leczył się Posiadacz karty w związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym: wydania pierwszorazowego orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub innego organu rentowego o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy albo trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji: Od kiedy rozpoczęło się leczenie, z tytułu którego zostało wydane orzeczenie lekarza orzecznika ZUS lub innego organu rentowego o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy albo trwałej i całkowitej niezdolności do pracy oraz samodzielnej egzystencji? Dane zgłaszającego roszczenie Nazwisko Imię Telefon komórkowy Telefon stacjonarny Jeżeli zgłaszający jest Uposażonym/Uprawnionym do otrzymania świadczenia, należy również podać następujące dane: urodzenia Obywatelstwo polskie inne (jeśli inne niż polskie, prosimy podać jakie) Adres korespondencyjny Państwo urodzenia Kraj Forma wypłaty świadczenia* Przelew bankowy Właściciel rachunku bankowego Numer rachunku bankowego Adres właściciela rachunku bankowego: Kraj Adres: Przekaz pocztowy Kraj
3 Oświadczam, że na powyższe pytania odpowiedziałem(am) zgodnie z prawdą. Podpis zgłaszającego roszczenie Dokumenty wymagane do zgłoszenia roszczenia Prosimy przekazać do Ubezpieczyciela oryginały lub kopie następujących dokumentów poświadczonych za zgodność z oryginałem przez odpowiednio pracownika Deutsche Bank Polska S.A., notariusza, pracownika USC (w zakresie jego kompetencji), pracownika Ubezpieczyciela bądź w przypadku dokumentacji medycznej pracownika placówki medycznej, z której pochodzi dokumentacja: Prosimy zaznaczyć krzyżykiem załączane do wniosku kopie dokumentów. ŚMIERĆ POSIADACZA KARTY kopię odpisu skróconego aktu zgonu Posiadacza karty kopię karty statystycznej do karty zgonu lub innej dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia kopię odpisu postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialnego poświadczenia dziedziczenia jeżeli Uprawniony jest spadkobiercą Posiadacza karty ŚMIERĆ POSIADACZA KARTY / UŻYTKOWNIKA KARTY W NASTĘPSTWIE NIE SZCZĘ ŚLIWEGO WYPADKU opis okoliczności zdarzenia kopię odpisu skróconego aktu zgonu Posiadacza karty lub Użytkownika karty, jeżeli zdarzenie dotyczy Użytkownika karty kopię karty statystycznej do karty zgonu lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę śmierci Posiadacza karty lub Użytkownika karty, jeżeli zdarzenie dotyczy Użytkownika karty kopię opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe, Szpital itp.) kopię protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, informacji o sposobie zakończenia postępowania przygotowawczego, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze, lub kopię postanowienia o umorzeniu postępowania) kopię dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia kopię odpisu postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialnego poświadczenia dziedziczenia jeżeli Uprawniony jest spadkobiercą Posiadacza karty INWALIDZTWO POSIADACZA KARTY / UŻYTKOWNIKA KARTY W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU opis okoliczności zdarzenia i o ile zostały sporządzone kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, wyniku postanowienia z prokuratury, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie kopię dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala lub adresy placówek, w których Posiadacz karty lub Użytkownik karty był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem będącym przedmiotem zgłoszonego roszczenia lub Użytkownika karty, jeżeli zdarzenie dotyczy Użytkownika karty UTRATA PRACY POSIADACZA KARTY kopię zaświadczenia z urzędu pracy informującego o uzyskaniu statusu osoby bezrobotnej z prawem do pobierania zasiłku Oświadczenia Oświadczenie osoby zgłaszającej roszczenie 1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na*: Oświadczenia Posiadacza karty/ Użytkownika karty** kopię świadectwa pracy z ostatniego miejsca pracy kopie umów o pracę dokumentujących 12miesięczny okres zatrudnienia poprzedzający dzień wystąpienia zdarzenia, w tym kopię ostatniej umowy o pracę zawierającej informację o okresie, na jaki została ona zawarta przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego kopię dowodu pobrania zasiłku dla bezrobotnych za miesiąc, za który zgłaszane jest roszczenie POBYT W SZPITALU POSIADACZA KARTY W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU kopię dokumentacji potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: karty informacyjnej leczenia szpitalnego lub adresów placówek, w których Posiadacz karty był zarejestrowany i leczony w zawiązku z zaistniałym zdarzeniem TRWAŁA I CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY POSIADACZA KARTY ALBO TRWAŁA I CAŁKOWITA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY ORAZ SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI POSIADACZA KARTY opis okoliczności zdarzenia i o ile zostały sporządzone kopię protokołu powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, wyniku postanowienia z prokuratury, w przypadku gdy zostało wszczęte postępowanie), kopię dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala lub adresy placówek, w których Posiadacz karty był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem będącym przedmiotem zgłoszonego roszczenia kopię orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub innego organu rentowego, stwierdzającego trwałą i całkowitą niezdolność do pracy lub trwałą i całkowitą niezdolność do pracy oraz samodzielnej egzystencji NIEUPRAWNIONE TRANSAKCJE PRZY UŻYCIU KARTY POSIADACZA KARTY / UŻYTKOWNIKA KARTY kopię potwierdzenia zgłoszenia utraty Karty na policji kopię dokumentu potwierdzającego dokonanie transakcji przy użyciu utraconej Karty, zawierającego datę i godzinę dokonania i Użytkownika karty, jeżeli zdarzenie dotyczy Użytkownika karty UTRATA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH POSIADACZA KARTY / UŻYTKOWNIKA KARTY kopię potwierdzenia zgłoszenia zdarzenia na policji kopię dokumentu potwierdzającego dokonanie transakcji przy użyciu Karty, zawierającego określenie wysokości transakcji oraz dnia i godziny jej dokonania i Użytkownika karty, jeżeli zdarzenie dotyczy Użytkownika karty otrzymywanie korespondencji o zgłoszonym roszczeniu w formie elektronicznej na wskazany w niniejszym wniosku adres , otrzymywanie informacji o zgłoszonym roszczeniu SMSem na podany w zgłoszeniu numer telefonu. 2. Wyrażam zgodę na wystąpienie przez AXA Życie TU S.A. oraz AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibami w Warszawie przy ul. Chłodnej 51 (dalej Towarzystwa) do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, o informacje lub dokumentację medyczną o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej Umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. Zakres informacji o stanie zdrowia lub dokumentacji medycznej obejmuje: 1) przyczyny hospitalizacji, wykonane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia i rokowania oraz wyniki sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona; 2) przyczyny leczenia ambulatoryjnego, wykonane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia i rokowania; 3) wyniki przeprowadzonych konsultacji; 4) przyczyny mojej śmierci. Informacje, o których mowa powyżej, udzielane są z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na udostępnienie ww. danych i dokumentacji Towarzystwom. Upoważniam Towarzystwa do zasięgania informacji w: Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, w związku z wypadkiem lub zdarzeniem będącym podstawą ustalania odpowiedzialności Towarzystw; innych zakładach ubezpieczeń, w których jestem lub byłem ubezpieczony lub w którym został złożony wniosek o zawarcie lub przystąpienie do umowy ubezpieczenia, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych podanych przez Ubezpieczonego oraz ustalenia prawa Ubezpieczonego do świadczenia z umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także do udzielenia posiadanych przez te zakłady ubezpieczeń informacji o przyczynie śmierci Ubezpieczonego lub informacji niezbędnych do ustalenia prawa uprawnionego z umowy ubezpieczenia do świadczenia i jego wysokości. Wyrażam zgodę na przekazywanie Towarzystwom przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą ustalenia odpowiedzialności Towarzystw oraz wysokości odszkodowania lub świadczenia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie uzyskanych w ten sposób moich danych, w tym danych o stanie zdrowia.
4 3. Wyrażam zgodę, na przetwarzanie przez Towarzystwa moich danych osobowych o stanie zdrowia, wskazanych w niniejszym dokumencie oraz w innych dokumentach i oświadczeniach przekazanych Towarzystwom dla celów związanych z obsługą zgłaszanego roszczenia Wycofanie zgody jest możliwe w każdym czasie. Oświadczenie Uprawnionego Oświadczam, iż jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne***. W przypadku wątpliwości co do definicji lub jeśli w oświadczeniu zaznaczono, należy wypełnić dodatkowo Formularz AML i rezydencji podatkowej. Czytelny podpis Posiadacza karty / Użytkownika karty Czytelny podpis Uprawnionego/Uposażonego (jeżeli inny niż Posiadacz karty/ Użytkownik karty) Czytelny podpis Zgłaszającego roszczenie (jeżeli inny niż Posiadacz karty / Użytkownik karty lub Uprawniony/Uposażony)** Upoważniam Deutsche Bank Polska S.A. do ujawniania Towarzystwom informacji objętych tajemnicą bankową, dotyczących Rachunku karty, w związku z którym zawarłem Umowę ubezpieczenia. Czytelny podpis Posiadacza karty Prosimy przekazać zgłoszenie roszczenia wraz z dokumentami do Deutsche Bank Polska S.A. lub przesłać na adres: w przypadku zgłoszenia roszczenia z tytułu utraty pracy: AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa w przypadku pozostałych roszczeń: AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa Prosimy umieścić na kopercie dopisek: Obszar Bancassurance Adnotacja Banku Stwierdziłem zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdziłem własnoręczność złożonego podpisu. Numer placówki Numer CIF Pieczątka imienna i podpis osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne w imieniu Agenta Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. z siedzibą przy ul. Chłodnej 51, Warszawa (AXA, administrator). 2. Państwa dane mogą być przetwarzane w celu: wykonania umowy ubezpieczenia, w tym np. rozpatrzenia roszczenia z umowy ubezpieczenia podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych w celu wykonywania umowy, a w zakresie, w jakim do wykonania umowy ubezpieczenia niezbędne jest przetwarzanie Państwa danych osobowych o stanie zdrowia (tzw. szczególne kategorie danych osobowych lub dane wrażliwe) podstawą prawną przetwarzania danych jest Państwa zgoda, pod warunkiem, że ta zgoda została przez Państwa udzielona; w razie nieudzielenia zgody dane osobowe nie są przetwarzane w tym celu; wypełnienia przez administratora danych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, o ile przepisy te będą miały zastosowanie; ewentualnego dochodzenia roszczeń związanych z zawartą z Państwem umową ubezpieczenia podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu AXA; uzasadnionym interesem AXA jest możliwość dochodzenia przez nią roszczeń; ewentualnego podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym podstawą prawną przetwarzania danych jest niezbędność ich przetwarzania do realizacji prawnie uzasadnionego interesu AXA; uzasadnionym interesem AXA jest możliwość przeciwdziałania przestępstwom i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę AXA. 3. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, niemniej jest warunkiem rozpatrzenia roszczenia. Konsekwencją niepodania danych jest niemożność oceny zasadności roszczenia. 4. Państwa dane osobowe będą przechowywane odpowiednio: a) do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia lub b) do momentu realizacji prawnie usprawiedliwionego interesu AXA, lub c) do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa, w szczególności obowiązku przechowywania dokumentów księgowych dotyczących umowy ubezpieczenia, obowiązku przechowywania wynikającego z przepisów o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, o ile odpowiednie przepisy będą miały zastosowanie w Państwa przypadku. 5. AXA przewiduje udostępnienie Państwa danych osobowych następującym kategoriom odbiorców: a) podmiotom upoważnionym do udostępnienia im danych osobowych na podstawie przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. oraz innych przepisów prawa; b) podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie AXA, między innymi. dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności, agencjom marketingowym, czy też agentom ubezpieczeniowym przy czym takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z administratorem i wyłącznie zgodnie z poleceniami AXA. *** Klient składa oświadczenie zgodnie z definicją w ustawie o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu. Za takie osoby uznaje się w szczególności: (a) osoby pełniące istotne funkcje publiczne, np.: ministrów, posłów, senatorów, ambasadorów, dyrektorów przedsiębiorstw i urzędów państwowych, członków najwyższych organów sądowych, oraz (b) osoby znane jako bliscy współpracownicy takich osób; (c) członków najbliższej rodziny takich osób (rodziców, dzieci, małżonków).
5 6. Dane osobowe będą przekazywane do państwa trzeciego, którym jest Szwajcaria na podstawie decyzji Komisji Europejskiej stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony Decyzja Komisji z dnia 26 lipca 2000 r. (2000/518/WE). Mogą Państwo uzyskać kopię danych osobowych przekazywanych do państwa trzeciego, składając wniosek na formularzach dostępnych na stronie axa.pl. 7. Mają Państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych; sprostowania danych (poprawiania); usunięcia danych osobowych*; ograniczenia przetwarzania danych osobowych; przenoszenia danych; wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Prawa te przysługują Państwu przypadkach i w zakresie przewidzianym przez przepisy Rozporządzenia wskazanego poniżej lub odpowiednio Ustawy. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Państwa danych osobowych jest zgoda, mają Państwo prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. 8. Jeżeli uznają Państwo, iż przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia wskazanego poniżej lub Ustawy, mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorującego ochronę danych osobowych. 9 Kontakt z inspektorem ochrony danych AXA możliwy jest pod adresem inspektor@axa.pl*. Ważne: Treści oznaczone (*) odnoszą się odpowiednio do uprawnień, które można wykonywać od dnia 25 maja 2018 r., bądź do podstawy prawnej, która będzie miała zastosowanie od tego dnia. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Rozporządzenie) ma zastosowanie od dnia 25 maja 2018 r. Do dnia 25 maja 2018 r. podstawą przetwarzania danych osobowych są odpowiednie przepisy ustawy o ochronie danych osobowych, tj. z dnia 13 czerwca 2016 r. (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) powoływana powyżej jako Ustawa
Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia do Ogólnych warunków ubezpieczenia Pakiet Medyczny OK Zgłaszane roszczenie dotyczy*: Pobytu w szpitalu z dowolnej przyczyny Pobytu w szpitalu w wyniku szczęśliwego
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ BRE BANK S.A. (OBECNIE
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000121 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU W RACHUNKU BIEŻĄCYM DLA KREDYTOBIORCÓW IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU
NR POLISY GENERALNEJ 9000026/9000027/9000028 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU DLA KREDYTOBIORCÓW BANKU IMIĘ I NAZWISKO UBEZPIECZONEGO: NR PESEL: ADRES ZAMIESZKANIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT
NR POLISY GENERALNEJ 9000131/9000132/9000134 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA SPŁATY RAT KREDYTU SAMOCHODOWEGO PAKIET STANDRAD / PAKIET KOMFORT IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000116 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA TWOJE OC I TWOJA PODRÓŻ DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDAWANYCH PRZEZ
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia Dotyczy Ogólnych warunków ubezpieczenia dla Klientów Providenta Zgłoszenie dotyczy: 1) AXA Życie TU S.A. Pakiet Życie: Śmierć Poważne zachorowanie Pakiet AntyRAK
Bardziej szczegółowoAXA Ubezpieczenia TUiR S.A. ul. Chłodna 51, Warszawa Tel.:
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa Tel.: 22 599 95 22 www.axa.pl; szkody_likwidacja@axaubezpieczenia.pl Data zdarzenia Miejsce zdarzenia (adres) Godzina zdarzenia Numer szkody
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia*
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia* z tytułu śmierci z tytułu śmierci w wyniku NW przy pracy z tytułu śmierci w wyniku NW z tytułu śmierci w wyniku zawału lub udaru z tytułu śmierci w wyniku wypadku
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
DANE OSOBY, NA RZECZ KTÓREJ WYKONANO ŚWIADCZENIA: nazwa Pracodawcy/Ubezpieczającego UBEZPIECZONY PESEL adres do korespondencji data urodzenia - - adres e-mail nr telefonu komórkowego Wniosek o wypłatę
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Ubezpieczenie Grupowe i Kontynuacja Ubezpieczenia Grupowego na Życie PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z PONIŻSZĄ INSTRUKCJĄ 1. Prosimy o podanie wyczerpujących informacji i wypełnienie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA dla Kredytobiorców/ Posiadaczy Kart BNP Paribas Bank Polska S.A.
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA dla Kredytobiorców/ Posiadaczy Kart BNP Paribas Bank Polska S.A. Zachęcamy do elektronicznego zgłoszenia roszczenia na stronie internetowej: www.cardif.pl (zakładka Zgłoś
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 5 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA, RATOWNICTWA ORAZ TRANSPORTU W PODRÓZY ZAGRANICZNEJ UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jeśli wniosek jest wypełniany bez udziału Przedstawiciela Towarzystwa / Pośrednika ubezpieczeniowego, należy dołączyć do wniosku kserokopię dokumentu tożsamości. Nr Polisy:
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia NNW*
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia z ubezpieczenia NNW* uszczerbek lub uszkodzenie ciała Ubezpieczonego spowodowane NW oparzenia, odmrożenia pogryzienie przez psa utrata zębów stałych u Ubezpieczonego
Bardziej szczegółowoZgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej
Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
Bardziej szczegółowoZgłoszenie szkody z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków
Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www.tueuropa.pl lub mailowo na adres szkody@tueuropa.pl TELEFONICZNIE Dzwoniąc na
Bardziej szczegółowoOgólne warunki ubezpieczenia
Ogólne warunki ubezpieczenia ubezpieczenie dla Klientów Providenta Indeks PR/2019/04 Zatrzymaj broszurę. Tu znajdziesz warunki ubezpieczenia oraz pozostałe dokumenty ubezpieczeniowe (między innymi wniosek
Bardziej szczegółowoInformacja dotycząca agenta ubezpieczeniowego
Informacja dotycząca agenta ubezpieczeniowego 1. Agent ubezpieczeniowy Bezpieczny.pl Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku przy ul. Goplańska 56 (80-178) dalej Bezpieczny.pl 2. Bezpieczny.pl działa jako agent
Bardziej szczegółowoSeria i numer dowodu tożsamości
Jeśli wniosek jest wypełniany bez udziału Przedstawiciela Towarzystwa / Pośrednika ubezpieczeniowego, należy dołączyć do wniosku kserokopię dokumentu tożsamości. Nr Polisy: POBYT W SZPITALU OPERACJA ANE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Jak zgłosić szkodę? Masz pytania? Prosimy o wypełnienie wniosku DRUKOWANYMI LITERAMI Numer polisy /certyfikatu lub umowy kredytu / pożyczki (wpisz, jeśli posiadasz te dane)
Bardziej szczegółowoDla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego SA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA NA WYPADEK UTRATY ŹRÓDŁA DOCHODU, POWAŻNEGO ZACHOROWANIA I POBYTU W SZPITALU W NASTĘPSTWIE NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU Dla Pożyczkobiorców PKO Banku Polskiego
Bardziej szczegółowoBranża pracodawcy** Osobowość prawna** PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj
Płeć* PESEL (lub data urodzenia w przypadku braku PESEL) Branża pracodawcy** Osobowość prawna** Kraj urodzenia (w przypadku braku PESEL) Miejscowość, Kraj Miejscowość, Kraj Obywatelstwo v5-2018-05-28 -
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o złożenie Formularza wraz
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia z indywidualnych ubezpieczeń na życie
Wniosek o wypłatę świadczenia z indywidualnych ubezpieczeń na życie WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X DANE UBEZPIECZONEGO Imiona i nazwisko Data urodzenia
Bardziej szczegółowoOświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia
Oświadczenie o zmianie danych do ubezpieczenia Masz pytania? Napisz do nas: ul. Gwiaździsta 62 53-413 Wrocław Zadzwoń na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku do piątku
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant podstawowy WARUNKI UBEZPIECZENIA:
Bardziej szczegółowoPESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)
Formularz zgłoszenia Dziecka do grupowej polisy od Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Niniejszy Formularz Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. PROSIMY O WYPEŁNIANIE DRUKOWANYMI
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ IGORIA TRADE S.A.
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ IGORIA TRADE S.A. Informacje zawarte w niniejszym dokumencie dotyczą przetwarzania przez IGORIA TRADE S. A. z siedzibą w Warszawie, ul. Puławska
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 6 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY Ubezpieczonego Małżonka
Bardziej szczegółowoTelefon stacjonarny: Telefon komórkowy: Telefon komórkowy:
Przeglądaj swoje polisy już dzisiaj. Zarejestruj się w portalu Klienta: https://klient.interrisk.pl InterRisk Kontakt 22 575 25 25 Wniosek/Polisa seria EDU-A/P numer 055147 potwierdzająca zawarcie umowy
Bardziej szczegółowoDANE AGENTA UBEZPIECZENIOWEGO
WNIOSKO-POLISA NR Wniosek o zawarcie Umowy Ubezpieczenia na życie Polisa do Ubezpieczenia na Życie Pożyczkobiorców posiadających Pożyczki Gotówkowe w PKO BP SA wariant rozszerzony WARUNKI UBEZPIECZENIA
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny)
Strona 1 z 7 Numer certyfikatu/ wniosku/ polisy: FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA (uniwersalny) Rodzaj ubezpieczenia: ochronne inwestycyjne pracownicze Po wypełnieniu prosimy o wysłanie listem poleconym
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszenia szkody majątkowej
Formularz zgłoszenia szkody majątkowej Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00
Bardziej szczegółowoFormularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Bardziej szczegółowoInterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZARZĄDCY DROGI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.
NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
Bardziej szczegółowoKwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin. Nazwisko... Nr telefonu... Adres ...
Załącznik nr 1 do Regulaminu egzaminu dla osób ubiegających się o wykonywanie dla PZU SA czynności agencyjnych lub dystrybucyjnych zakładu ubezpieczeń Kwestionariusz osobowy zgłoszenie na egzamin I. Dane
Bardziej szczegółowozgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów rezygnacji z podróży/z biletu lotniczego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego
Bardziej szczegółowoInterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC OGÓLNEJ nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy: Data
Bardziej szczegółowoNr członkowski*: (nadany przez SALTUS TUW) *- jeśli firma nie posiada numeru członkowskiego należy wypełnić dodatkowo druk Deklaracja członkowska
Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia oferta APMAR - CAUG/001/ZU/12-15 Nr członkowski*: (nadany przez SALTUS
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia
Wniosek o wypłatę świadczenia Jak zgłosić szkodę? ONLINE Za pomocą formularza na www. lub mailowo na adres szkody@ TELEFONICZNIE Dzwoniąc na infolinię 801 500 300* 71 36 92 887 w godz. 8.00-20.00 od poniedziałku
Bardziej szczegółowoInterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA MASZYN OD USZKODZEŃ (MB) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:
Bardziej szczegółowoNr faksu do SALTUS TU ŻYCIE SA: WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE - BONUS -
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY INDYWIDUALNEGO TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE - BONUS - DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i nazwisko... Ulica i numer... Kod i miejscowość... Obywatelstwo.. PESEL Seria i nr dowodu
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A. Vienna Insurance Group
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Centrum Rozliczeniowe ul. Rydygiera 21A; 01-793 Warszawa Warszawa, dnia 05.09.2018 ZAŚWIADCZENIE O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA w InterRisk S.A.
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk
Bardziej szczegółowo*Q054* Dane dotychczasowego Ubezpieczającego. Dane nowego Ubezpieczającego firma, działalność gospodarcza
*Q054* Wniosek dotyczący zmiany/dodania Ubezpieczającego oraz wskazujący dane beneficjentów rzeczywistych oraz dane osób reprezentujących Ubezpieczającego (zgodnie z Ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy
Bardziej szczegółowoWNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY
WNIOSKO-POLISA NR WARIANT PODSTAWOWY Niniejszy dokument Wniosko-Polisy stanowi wniosek o zawarcie, oraz po złożeniu zgodnych oświadczeń Ubezpieczyciela i Ubezpieczającego stanowi potwierdzenie zawarcia,
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia 1
ubezpieczenia Wniosek o wypłatę świadczenia 1 z tytułu pobytu w szpitalu z tytułu pobytu na OIOM/w sanatorium/rekonwalescencji z tytułu operacji medycznej z tytułu poważnego zachorowania z tytułu poważnego
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoDruki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.
Bardziej szczegółowoWarta dba o Pani/Pana dane, dlatego w trosce o ich bezpieczeństwo prosimy o zapoznanie się z klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ich przetwarzania.
Warta dba o Pani/Pana dane, dlatego w trosce o ich bezpieczeństwo prosimy o zapoznanie się z klauzulami informacyjnymi dotyczącymi ich przetwarzania. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Towarzystwo
Bardziej szczegółowoKLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE
KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W ŁASZCZOWIE Działając na podstawie art. 13 ust. 1-2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony
Bardziej szczegółowoDyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania
Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty/ paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer telefonu kontaktowego: Adres
Bardziej szczegółowoosób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmiany* w ubezpieczeniu na życie Plan Ochronny AXA osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Proszę o zmianę w polisie następujących
Bardziej szczegółowoDane osobowe. Nr dokumentu tożsamości
NAZWISKO/NAZWA AGENTA: ID POŚREDNIKA (OFWCA): ID Agenta: NUMER RAU:... NR CSBI:.. DATA NADANIA:. RBH:. Dane dotyczące osoby fizycznej wykonującej czynności agencyjne Dane osobowe Nazwisko Imię Nazwisko
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ W SPOSÓB KOMPLETNY I CZYTELNY, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. BRAK WYMAGANYCH PRZEZ UBEZPIECZYCIELA
Bardziej szczegółowoCzerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.
ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoWniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane)
Wniosek o wypłatę świadczenia (ubezpieczenia grupowe i grupowe indywidualnie kontynuowane) WYPEŁNIĆ DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, ODPOWIEDNIE POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM X Nr polisy WYPEŁNIA ZAKŁAD
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
Bardziej szczegółowoNr tel
ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do
Bardziej szczegółowoIV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W BANKU SPÓŁDZIELCZYM W MAŁEJ WSI W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do DEKLARACJA
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoZałącznik 1. do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych z Klientem niebędącym Konsumentem. Cześć I - Karta Informacyjna
Załącznik 1 do Umowy Ramowej dotyczącej Transakcji Skarbowych Cześć I - Karta Informacyjna Dane Klienta (nazwa, adres) Dane osoby reprezentującej Klienta (imię i nazwisko) Nr CIF:... 1. Osoby uprawnione
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Knyszyn, dnia 08 maja 2018 r. Szanowni Klienci PBS w Knyszynie Informacja o przetwarzaniu danych osobowych W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w
Bardziej szczegółowoPEŁNOMOCNICTWO. Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:...
PEŁNOMOCNICTWO Imię i nazwisko Klienta mocodawcy:... Adres zamieszkania:... Adres korespondencyjny:.. Numer i rodzaj dokumentu tożsamości:... Numer ewidencyjny PESEL/data urodzenia:... Oświadczam, że udzielam
Bardziej szczegółowoI. INFORMACJE O PACJENCIE II. INFORMACJE O PRODUKCIE LECZNICZYM PODEJRZEWANYM O SPOWODOWANIE DZIAŁANIA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DLA FACHOWEGO PRACOWNIKA SŁUŻBY ZDROWIA RAPORT: WSTĘPNY UZUPEŁNIAJĄCY I. INFORMACJE O PACJENCIE INICJAŁY PACJENTA KRAJ WYSTĄPIENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO DATA
Bardziej szczegółowoInformacja o przetwarzaniu danych osobowych
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016
Bardziej szczegółowoPolityka prywatności FINES S.A. z siedzibą w Sopocie
Polityka prywatności FINES S.A. z siedzibą w Sopocie Niniejszy dokument wyjaśnia na jakich zasadach, w jakich celach, w jakim zakresie oraz przez jaki okres czasu przetwarzamy dostarczane nam lub gromadzone
Bardziej szczegółowoPOLITYKA PRYWATNOŚCI RBS BANK (POLSKA) S.A.
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 39/2018 Zarządu RBS Bank (Polska) S.A. z dnia 21 maja 2018 roku POLITYKA PRYWATNOŚCI RBS BANK (POLSKA) S.A. Informacje ogólne 1. Niniejsza Polityka prywatności (dalej również
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami. Deklaracja dla swej ważności wymaga podpisania przez wszystkie osoby przystępujące do ubezpieczenia.
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia
Numer polisy Numer deklaracji DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (proszę zakreślić odpowiednie pole) pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia I UBEZPIECZEŃ DODATKOWYCH
Bardziej szczegółowoZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A.
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO / OPÓŹNIENIA DOSTARCZENIA BAGAŻU PODRÓŻNEGO UBEZPIECZYCIEL: SOGESSUR S.A. ODDZIAŁ W POLSCE Prosimy o dokładne wypełnienie formularza drukowanymi literami
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. 1 1 numer Wniosku jest tożsamy odpowiednio dla Umowy ubezpieczenia zawartej z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego
WNIOSEK o zawarcie umowy podstawowego rachunku płatniczego stempel nagłówkowy placówki Banku Proszę o otwarcie rachunku na moje imię i nazwisko/imię i nazwisko współposiadacza Posiadacz Imiona i Nazwisko:
Bardziej szczegółowoINFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH po dniu 25 maja 2018 r. Szanowni Państwo Niniejsza informacja jest kierowana do Państwa z uwagi na fakt, iż udostępniacie nam Państwo swoje dane osobowe,
Bardziej szczegółowoOchrona danych osobowych
jest jednym z najważniejszych procesów realizowanych przez LIMES BANK SPÓŁDZIELCZY. Na bieżąco informujemy Państwa o ważnych zmianach w przepisach prawa, w tym o prawach osób, których dane dotyczą. Parlament
Bardziej szczegółowoINFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Od 25 maja 2018 roku w Polsce będzie stosowane Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony danych osobowych osób fizycznych
Bardziej szczegółowoZarząd Zgierz
DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam
Bardziej szczegółowoZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z POLISY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW
ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z POLISY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW Zasady zgłaszania roszczeń z tytułu Grupowego Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków I. POWIADAMIANIE
Bardziej szczegółowoDyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci
Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty, paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer
Bardziej szczegółowoBRE Ubezpieczenia TU S.A.
BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO
Bardziej szczegółowoIV. Cele oraz podstawa prawna przetwarzania danych osobowych Dane osobowe mogą być przetwarzane przez Bank w następujących celach:
W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu
Bardziej szczegółowoFORMULARZ AKTUALIZACJI DANYCH SPADKOBIERCÓW AKCJONARIUSZA PCO SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE
Warszawa, dnia 20.... roku FORMULARZ AKTUALIZACJI DANYCH SPADKOBIERCÓW AKCJONARIUSZA PCO SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE SPADKOBIERCY: 1. Imiona..... 2. Imiona..... 3. Imiona..... 4. Imiona.....
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA DO KREDYTU NUMER BGŻ BNP Paribas S.A. /. Wnioskuję o zawarcie z Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Cardif Polska S.A. (dalej Cardif Polska ) z siedzibą w Warszawie
Bardziej szczegółowoPESEL. E-mail. Telefon stacjonarny
ubezpieczenia Numer polisy Wniosek o dokonanie zmian w umowie ubezpieczenia na życie Plan Ochronny AXA* zmiana częstotliwości opłacania składek rezygnacja z indeksacji zawarcie umów dodatkowych wypowiedzenie
Bardziej szczegółowo