K A I S E R & K O L L E G E N
|
|
- Agata Zalewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 K A I S E R & K O L L E G E N RECHTSANWÄLTE / FACHANWÄLTE / MEDIATOREN Casterfeldstraße 93, Mannheim (Zentrale) Gartenstraße 40/1, Wiesloch (Niederlassung) Diefenbachweg 2-4, Bensheim (Niederlassung) Darmstädter Straße 20, Weiterstadt (Niederlassung) Unfallaufnahmebogen Kwestionariusz powypadkowy (Bitte vollständig ausfüllen!/prosimy wypełnic całkowicie!) Unfall vom/data zdarzenia: Uhrzeit/Godzina: Unfallort/Miejsce wypadku: Abgeschleppt/Czy pojazd został odholowany: ja/tak: nein/nie: Abschleppdienst/Zakład odholowujący: 1. Geschädigter (= Eigentümer des Fahrzeuges) Dane poszkodowanego (= wlaściciela pojazdu) Herr/Frau/Firma: Pan/Pani/Firma: geb. am/ur. dnia: Name/Nazwisko: Vorname/Imię: Straße/Ulica: PLZ/Ort: Kod pocztowy, miejscowość: Telefon/Nr. telefonu: Mobil/Komórka: Fax: Bank: Konto / IBAN: BLZ / BIC:
2 2 Vorsteuerabzugsberechtigung Upoważnienie do odliczenia podatku obrotowego ja/tak: nein/nie: 2. Eigene Versicherung Zakład ubezpieczeń Name / Adresse Nazwa / Adres: Versicherungs-Nr.: Numer polisy: Teilkasko/ AC: ja/tak: nein/nie: SB (Höhe)/z udziałem własnym (o wysokości): Vollkasko/pełne: ja/tak: nein/nie: SB (Höhe)/z udziałem własnym (o wysokości): 3. Fahrzeugdaten (eigenes bzw. beschädigtes Fahrzeug) Dane pojazdu (własnego/uszkodzonego) Fahrzeug/Marka, model: amtl. Kennz./Nr. rejestracyjny: Leasing/Pojazd w leasingu: ja/tak: nein/nie: Finanzierung/Własność pojazdu przeniesiona na rzecz banku: ja/tak: nein/nie: Leasinggeber / Bank: Nazwa banku i adres: Vertragsnummer/Nr. polisy: Serviceheft/Ksiażeczka serwisu: ja/tak: nein/nie: Wenn ja, wird um Übersendung einer Kopie des Serviceheftes gebeten. Jeżeli tak, prosimy o załączenie kserokopii książeczki. 4. Rechtsschutzversicherung Ubezpieczenie ochrony prawnej Name / Adresse Nazwa / Adres: Versicherungs-Nr./Nr. polisy: Schaden-Nr./Nr. zameldowanej sprawy: Wysokość udziału własnego:
3 3 5. Daten des Unfallgegners Dane osobowe sprawcy Herr/Frau/Firma: Pan/Pani/Firma: Name/Nazwisko: Vorname/ Imię: Straße/Ulica: PLZ/Ort: Kod pocztowy, miejscowość: Telefon/Fax: Mobil/Komórka: 6. Versicherung des Unfallgegners Zakład ubezpieczeń sprawcy Name/Nazwa: Versicherungs-Nr. Nr. polisy: Schaden-Nr. Nr. referencyjny: 7. Daten zum Fahrzeug des Unfallgegners Dane pojazdu sprawcy Fahrzeug/Marka, model: amtl. Kennz.: Nr. rejestracyjny: Halter/Posiadacz:
4 4 8. Unfallschilderung a. Bitte schildern Sie ausführlich das Schadenereignis: (Falls Platz nicht ausreicht, bitte Rückseite benutzen) Przebieg zdarzenia prosimy o dokładne przedstawienie sytuacji, w której doszło do wypadku (jeżeli miejsce nie wystarczy, prosimy użyc tylnej strony) b. Skizze (Bitte tragen Sie auch Verkehrszeichen und Spuren der beteiligten Fahrzeuge ein; Schadenbilder können per an info@kaiser-und-kollegen.de übersandt werden): Szkic sytuacyjny wypadku (uwzględniający położenie pojazdów, sytuację na drodze, znaki drogowe, kierunek jazdy pojazdów; Zdjęcia uszkodzenia mogą także być przesłane przez maila na info@kaiser-und-kollegen.de) c. Name und Anschriften von Unfallzeugen; bitte ggf. Telefonverbindungen angeben: Imiona, nazwiska i adres zamieszkania swiadków zdarzenia, ewentualnie także numery telefonów:
5 5 d. Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen? Adresse? Aktenzeichen? Czy na miejscu interweniowała policja? Nazwa, adres jednostki policji i nr. sprawy e. Wurde ein OWi- / Strafverfahren eingeleitet? Postępowanie karne? f. Personenschäden Szkoda na osobie Ja/tak: nein/nie: wenn ja, welche/jeżeli tak, w jakim zakresie: Behandelnde(r) Arzt / Klinik, Adresse: Lekarz prowadzący leczenie/szpital, adres: 9. Regulierungsweg Przebieg regulacji szkody Reparatur beabsichtigt: Czy przewidziana jest naprawa: ja/tak: nein/nie: Reparatur/Rozliczenie: fiktiv/metoda kosztorysowa: konkret/na rachunek warsztatu: Verkauf beabsichtigt: Czy przewidziana jest sprzedaż pojazdu: ja/tak: nein/nie: Nutzungsausfall: Odszkodowanie za nieużywanie: ja/tak: nein/nie: Mietwagen/Wynajem samochodu zastępczego: ja/tak: nein/nie:
6 6 10. Sonstige Beschädigungen Szkody poza pojazdem Zakres szkód rzeczowych: Ich versichere die Richtigkeit der Angaben./Zapewniam prawidłowość danych....,den/dnia Unterschrift des Anspruchstellers Podpis zglaszającego
Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden
Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne
ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZA POJAZDU MECHANICZNEGO ZAWARTEGO W GEFION INSURANCE
LIKWIDACJĄ SZKÓD ZAJMUJE SIĘ Crawford Polska Sp. z o.o. ul. Ciszewskiego 15, 02-777 Warszawa tel/fax: 22 622 40 14 e-mail: szkody.gefion@crawco.pl ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... 3. Korzystający: (proszę uzupełnić, jeśli dane odmienne
U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e
U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:
DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO
DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:
Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:
Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty
ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC
ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:
Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona Poznań
Zarząd Dróg Powiatowych ul. Zielona 8 61-851 Poznań Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody związanej z utrzymaniem dróg. Data zdarzenia... Godzina... Miejsce (miejscowość, ulica, trasa przejazdu, nr
KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI
KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt
Antrag auf finanzielle Unterstützung. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej
- 1 -..., am / dnia... (Ort / miejscowość) Wohltätigkeitsgesellschaft der Deutschen in Schlesien Towarzystwo Dobroczynne Niemców na Śląsku www.tdns.org.pl Ul. Krupnicza 15 45-013 Opole tel./fax: 077 454-55-25
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA MASZYN OD USZKODZEŃ (MB) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC OGÓLNEJ nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy: Data
Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL
Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL2016031501412 data zdarzenia: 2016-03-14 godzina: 10:00 miejsce: BYDGOSZCZ WOJSKA POLSKIEGO kraj zdarzenia: POLSKA Dane właściciela/pojazdu
ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO
Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA
z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / /
KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _
z AUTOCASCO NR SZKODY / / /
KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina
ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, 85005 Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko
nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD
nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia
_ ulica, nr domu, nr mieszkania
KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _
zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza
Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt
- Allgemeines Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt Jakie opłaty obowiązują za korzystanie z obcych
Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt
- Allgemeines Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land
zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą
Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego
ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZARZĄDCY DROGI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:
Zgłoszenie szkody w pojeździe
Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania
Zgłoszenie szkody w pojeździe
Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia
Druk zgłoszenia szkody w pojeździe
Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...
_ ulica, nr domu, nr mieszkania
KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA
- %& #! &.& & ( # + % '/
!"#$#%&!'%()!'' () ''()## * " +'()!"#!# # +'()!!$ $#%#&%'#!#%&,-.' $#%!#%!/0" '%&(%&#!&%%& )&!%*+!, 12 1%#2 3*#(4)%#2 3,-.%()2 3(/0)2 3$$$#( )2!$$456178*,*.1656,99+:*199+; 513
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na zdrowiu w związku z utrzymaniem dróg wojewódzkich. Data zdarzenia...
ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC SPÓŁDZIELNI I WSPÓLNOT MIESZKANIOWYCH ORAZ ZARZĄDCÓW NIERUCHOMOŚCI nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk
Antrag auf finanzielle Unterstützung. Wniosek o udzielenie pomocy finansowej
- 1 -..., am / dnia... (Ort / miejscowość) Wohltätigkeitsgesellschaft der Deutschen in Schlesien Towarzystwo Dobroczynne Niemców na Śląsku www.tdns.org.pl Ul. Krupnicza 15 45-013 Opole tel./fax: 77 454-55-25
... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego
ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez
ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak Poznań
Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na zdrowiu w związku z utrzymaniem dróg wojewódzkich. Data zdarzenia...
ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ
KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _
ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE
ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:
WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC
Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA
Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie
Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data
Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży
Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 3. Korzystający: (proszę uzupełnić,
_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)
Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA
Z L E C E N I E Nazwa firmy (spółki)..
Rejestracja podatkowa w Niemczech spółki kapitałowej z siedzibą w Polsce Rejestracja podatkowa w Niemczech jest obowiązkowa, jeżeli firma z siedzibą w Polsce ma wykonywać w Niemczech usługi, od których
Kwestionariusz przyłączenia do ubezpieczenia rodzinnego (Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung)
Kwestionariusz przyłączenia do ubezpieczenia go (Fragebogen für die Aufnahme in die ) Imię członka Vorname des Mitglieds Nazwisko członka Name des Mitglieds Numer ubezpieczenia zdrowotnego KV-Nummer 1.
dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt
- Allgemeines Kann ich in [Land] gebührenfrei Geld abheben? Czy mogę podjąć gotówkę w [nazwa kraju] bez dodatkowych opłat? Fragen, ob Gebühren anfallen, wenn man in einem bestimmten Land Geld abhebt Welche
Mandantenfragebogen für Ehesachen / Katalog pytań w sprawach rodzinnych
Anlagen / Załączniki: 1. Kopie des Ausweises / Kopia dowodu osobistego 2. Kopie der Heiratsurkunde / Kopia aktu zawarcia malżeństwa 3. Kopie der Geburtsurkunden der Kinder / Kopia akt urodzenia dzieci
INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC
INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC Witamy serdecznie, przesyłamy potrzebne informacje do ubiegania się o zasiłek rodzinny z Niemiec. Czytelnie uzupełnić, podpisać i odesłać
Otoczenie prawne ochrony prawnej w Polsce i w Niemczech
Otoczenie prawne ochrony prawnej w Polsce i w Niemczech InterEurope AG European Law Service Spółka akcyjna Oddział w Polsce ul. Królowej Marysieńki 90 02-954 Warszawa Presented by: Łukasz Piechula, Managing
Odc. 3. Oddział ratunkowy po wypadku w pracy
Odc. 3. Oddział ratunkowy po wypadku w pracy Lista dialogowa: Ała! Jeszcze trochę... Wiem że boli... Już jesteśmy. Guten Tag, wie kann ich Ihnen helfen? Mein Kollege hatte einen Unfall auf der Baustelle,
Herzliche Einladung an alle Schüler der 1.-7. Klasse Serdecznie zapraszamy wszystkich uczniów klas 1-7
Herzliche Einladung an alle Schüler der 1.-7. Klasse Serdecznie zapraszamy wszystkich uczniów klas 1-7 Kinderwallfahrt 2015 Pielgrzymka dzieci 2015 Religiöse Kinderwoche (RKW) 2015 Wakacje z Bogiem (RKW)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ obrażenia ciała wypadek ze skutkiem śmiertelnym Osoba Roszcząca Spec. Ds. odszkodowao. Agent.. Nr szkody Poszkodowany (wpisad dane poszkodowanego jeśli są inne niż
Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający
Unia Europejska Publikacja Suplementu do Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej 2, rue Mercier, 2985 Luxembourg, Luksemburg Faks: +352 29 29 42 670 E-mail: ojs@publications.europa.eu Informacje i formularze
Niemiecki podatek drogowy za polski samochód
UWAGA!!! Zgodnie z zapisem 1 Abs. 1 Nr. 2 Satz 1 KraftStG za polskie samochody znajdujące się w Niemczech w celach użytku na drogach publicznych trzeba zapłacić niemiecki podatek drogowy Kfz-Steuer. Użytkownicy
Uwaga! Ważna informacja!
KNOTT GmbH Obinger Straße 15 D 83125 Eggstätt www.knott.de Eggstätt, 20.7.2018 Uwaga! Ważna informacja! Działania w zakresie bezpieczeństwa - Kontrola spawów Szanowni Państwo, według naszych informacji
Zgłoszenie Roszczenia
Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co
Auswandern Dokumente. Dokumente - Allgemeines. Dokumente - Persönliche Informationen. Fragen wo man ein Formular findet
- Allgemeines Gdzie mogę znaleźć formularz? Fragen wo man ein Formular findet Kiedy został wydany Pana/Pani [dokument]? Fragen wann ein Dokument ausgestellt wurde Gdzie został wydany Pana/Pani [dokument]?
1/5 WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA UŻYCZENIE / WYNAJEM
1/5 WNIOSEK O UDZIELENIE ZGODY NA UŻYCZENIE / WYNAJEM Wnoszę/-simy o udzielenie zgody na nieodpłatne użyczenie * / zarobkowy wynajem * przedmiotu (umowa leasingu nr ) (rodzaj, model/ typ/nr rejestracyjny)
Zaświadczenie o zameldowaniu i stanie rodzinnym podatnika. Nazwisko Imię Data urodzenia Name Vorname Geburtsdatum
Zaświadczenie o zameldowaniu i stanie rodzinnym podatnika Anmelde- und Familienstandbestätigung des Steuerpflichtigen Data i miejsce urodzenia Geburtsdatum und Geburtsort Adres zamieszkania Anschrift Kod,
Fragebogen zur steuerlichen Erfassung von polnischen Einzelunternehmen / Formularz podatkowej rejestracji polskich przedsiębiorstw jednoosobowych
Fragebogen zur steuerlichen Erfassung von polnischen Einzelunternehmen / Formularz podatkowej rejestracji polskich przedsiębiorstw jednoosobowych Finanzamt Oranienburg Heinrich-Grüber-Platz 3 16515 Oranienburg
InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:
Aplikacja mobilna UFG
NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY
Auswandern Dokumente. Dokumente - Allgemeines. Dokumente - Persönliche Informationen. Gdzie mogę znaleźć formularz? Fragen wo man ein Formular findet
- Allgemeines Gdzie mogę znaleźć formularz? Fragen wo man ein Formular findet Kiedy został wydany Pana/Pani [dokument]? Fragen wann ein Dokument ausgestellt wurde Gdzie został wydany Pana/Pani [dokument]?
Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków zatwierdzonych w dniu 01 marca 2018 roku do umowy G/WARK/142632
WYPEŁNIA KANCELARIA SENATU Data wpływu WNIOSEK. o zlecenie zadania państwowego o charakterze inwestycyjnym i przyznanie dotacji na jego wykonanie
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 53 Szefa Kancelarii Senatu z dnia 20 września 2005 r. WYPEŁNIA KANCELARIA SENATU Data wpływu Numer referencyjny wniosku Pieczęć wnioskodawcy... (data sporządzenia wniosku)
Aplikacja mobilna UFG
NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY
Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.
Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.
NIEZBĘDNIK KIEROWCY NA MIEJSCU ZDARZENIA
NIEZBĘDNIK KIEROWCY NA MIEJSCU ZDARZENIA NIEZBĘDNIK KIEROWCY NA MIEJSCU ZDARZENIA SPIS TREŚCI 1. ABC wypadku w 6 krokach... 3 2. Kiedy wezwać Policję... 6 3. Pierwsza pomoc... 8 4. Wskazówki... 10 5. Jak
UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI
Adres korespondencyjny: ul. Oswiecimska 7, 42-700 Lubliniec tel. 34 344 86 30, fax. 34 389 50 91 www.campter.pl, biuro@campter.pl UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI Zawarta dnia data zawarcia umowy w pomiędzy:
BARCODE. ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Numer szkody. Dane dotyczące zdarzenia
Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) BARCODE ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych
Zgłoszenie Roszczenia
Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:
ew. nazwisko rodowe i nazwisko z poprzedniego małżeństwa Imię Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe
Nr zasiłku rodzinnego Kindergeld-Nr. Familienkasse Numer identyfikacji podatkowej osoby składającej wniosek w Niemczech Steuer-ID der antragstellenden Person in Deutschl. Wniosek o zasiłek rodzinny Proszę
INSTRUKCJA BUAK AUSTRIA
INSTRUKCJA BUAK AUSTRIA W CELU POZYSKANIA BUAK Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. FORMULARZ Z DANYMI OSOBOWYMI dokładnie wypełniony i podpisany. 2. KOPIA DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI 3. KOPIA
ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU
Załącznik nr... Nr szkody :... Symbol statystyczny: (pieczątka jednostki organizacyjnej Towarzystwa) ZGŁOSZENIE KRADZIEŻY POJAZDU Data kradzieży - -......... (godzina) (miejscowość) (państwo) Dane o właścicielu/
Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu
Załącznik Nr 1... (pieczęć Wykonawcy) Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie negocjacji z ogłoszeniem o wartości poniżej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8.
2.2. Prosimy o uzupełnienie informacji dotyczącej przebiegu szkodowego zgodnie z poniższym:
Poznań, 10.09.2014r. ZP WORD 5/komunikacja/2014 W oparciu o art. 38 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U z 2013r., poz. 907 ze zm.) Zamawiający Wojewódzki Ośrodek Ruchu Drogowego w Poznaniu udziela
Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem
Wniosek o udzielenie zgody na użyczenie/wynajem Wnoszę/-simy o udzielenie zgody na nieodpłatne użyczenie* / zarobkowy wynajem* przedmiotu... (umowa leasingu nr.. ) rodzaj, model/ typ/nr rejestracyjny osobie/firmie
INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC
INSTRUKCJA WYPE IENIA DOKUMENTÓW DO ZASI U RODZINNEGO Z NIEMIEC Witamy serdecznie, przesyłamy potrzebne informacje do ubiegania się o zasiłek rodzinny z Niemiec. Czytelnie uzupełnić, podpisać i odesłać
ZWROT PODATKU - AUSTRIA
ZWROT PODATKU - AUSTRIA W CELU REALIZACJI ZWROTU PODATKU Z AUSTRII NALEŻY SKOMPLETOWAĆ NASTEPUJĄCE DOKUMENTY: 1. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dokładnie wypełniony i podpisany 2. UMOWA ZLECENIE wypełnione i podpisane
WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej
WNIOSEK o określenie warunków przyłączenia odbiorczych urządzeń energetycznych, instalacji lub sieci do Krajowej Sieci Przesyłowej 1. Informacje dotyczące WNIOSKU 1.1. Informacje zawarte we WNIOSKU o określenie
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA. Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Umowa ubezpieczenia HILIFE oraz OCHRONA PLUS Wniosek o wypłatę świadczenia należy przesłać na następujący adres: Raiffeisen-Leasing Polska S.A. ul. Prosta 51 00-838 Warszawa
Zgłoszenie Roszczenia
Zgłoszenie Roszczenia Numer Roszczenia: (Wypełnia instytucja rozpatrująca roszczenie) Dane osoby składającej roszczenie: Imię i nazwisko: Rodzaj roszczenia: Data: Adres: Numer telefonu: Email: Ważne informacje/co
Dane osoby ubezpieczonej. Legitymująca/y się dowodem tożsamości. Wszelkie dokumenty prosimy przesyłać na adres:
Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne i szczegółowe wypeł poniższego formularza A Informacje
PRZEWODNIK KIEROWCY. Spis treści. 1. NAJWAŻNIEJSZE TELEFONY Jak się z nami skontaktować 2. OBOWIĄZKI KIEROWCY
Spis treści PRZEWODNIK KIEROWCY 1. NAJWAŻNIEJSZE TELEFONY Jak się z nami skontaktować 2 2. OBOWIĄZKI KIEROWCY. NAPRAWY MECHANICZNE I PRZEGLĄDY Jak się umówić 4. ASSISTANCE Kiedy przydaje się Assistance
Nr tel
ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do
Vertrag Nr. / Umowa nr:
1 Ort und Datum Vertrag Nr. / Umowa nr: zwischen: Suwałki Miejscowość i data / pomiędzy: der Jobagentur / agencją zatrudnienia: Lingua Germanica ul. Noniewicza 10/444 16 400 Suwałki Polska Nr. der Genehmigung
ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)
ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)
ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:
Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej
Zgłoszenie szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia oraz kosztów ratownictwa i transportu w czasie podróży zagranicznej Jak zgłosić szkodę kontakt do Centrum Pomocy ONLINE Mailowo na adres szkody.turystyka@tueuropa.pl
FORMULARZ AUSTRIA zwrot podatku za rok
1. DANE OSOBOWE Nazwisko Versicherungsnummer Stan cywilny Wykonywany zawód Tel. stacjonarny 2. ADRES ZAMELDOWANIA W POLSCE 3. ADRES ZAMELDOWANIA W AUSTRII FORMULARZ AUSTRIA zwrot podatku za rok Imię Data
ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ Z ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Gmina Miasta Gdańsk - Gdański Zarząd Dróg i Zieleni, ul. Partyzantów 36, Gdańsk
ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ Z ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Gmina Miasta Gdańsk - Gdański Zarząd Dróg i Zieleni, ul. Partyzantów 36, 80-254 Gdańsk 1. DATA, GODZINA I MIEJSCE ZDARZENIA 2. POSZKODOWANY Adres
MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE
INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska
Aufklärung Nr. 9: Hepatitis A Polnisch / Polski. Na temat szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
Na temat szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest chorobą wątroby o przebiegu ostrym, wywoływaną poprzez infekcję spowodowaną zakażeniem