Załącznik Nr 1. Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku. Wrocław,..

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Załącznik Nr 1. Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku. Wrocław,.."

Michał Lewandowski
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik Nr 1 Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku Wrocław,.. OŚWIADCZENIE do naliczania Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych dla emerytów, rencistów i osób otrzymujących nauczycielskie świadczenie kompensacyjne. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr telefonu Nr PESEL Nr emerytury / renty/świadczenia kompensacyjnego Miesięczna wysokość brutto * emerytury/renty/świadczenia kompensacyjnego * wpisać z odcinka emerytury/renty/świadczenia kompensacyjnego lub decyzji ZUS kwotę emerytury/renty/świadczenia kompensacyjnego Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb socjalnych /ustawa z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm./.. /czytelny podpis emeryta/rencisty/osoby otrzymującej nauczycielskie świadczenie kompensacyjne/

2 Załącznik Nr 3 Termin składania wniosków do: 30 kwietnia każdego roku wypoczynek letni 30 listopada każdego roku wypoczynek świąteczny WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO WYPOCZYNKU LETNIEGO/ŚWIĄTECZNEGO * 1. Proszę o dofinansowanie do wypoczynku własnego/dziecka * /imię i nazwisko wnioskodawcy, aktualny tel. kontaktowy /... /imię i nazwisko dzieci/ *niepotrzebne skreślić 2. Ilość osób w rodzinie.. 3. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Data urodzenia dziecka Miejsce nauki Osoba składająca wniosek o dofinansowanie do wypoczynku dziecka pełnoletniego fakt kontynuowania nauki potwierdza stosownym zaświadczeniem lub kserokopią aktualnej legitymacji szkolnej lub studenckiej. 4. Warunki materialne: miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w rodzinie jest obliczony jako roczna suma wszystkich dochodów brutto pracownika i współmałżonka oraz innych członków rodziny na podstawie deklaracji PIT za ubiegły rok, a także roczny dochód z tytułu renty, emerytury, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, alimentów i innych dochodów, podzielone na 12 miesięcy i podzielone przez ilość osób w rodzinie. Oświadczam, że miesięczny dochód brutto na jedną osobę w rodzinie za rok..wynosi: /słownie zł. /. 5. Oświadczam: a/ pod odpowiedzialnością karną, że dochód w mojej rodzinie jest podany ze wszystkich źródeł utrzymania, a dane zawarte we wniosku są prawdziwe, b/ że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego art i 2 o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych, niezgodnych z rzeczywistością danych, c/ że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb ustalenia świadczeń z ZFŚS /ustawa z r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm./. 6. Przyznaną kwotę dofinansowania proszę przekazać na moje konto osobiste: Nr konta. Wrocław, dnia.. /czytelny podpis wnioskodawcy /

3 Decyzja Komisji Socjalnej: Na posiedzeniu w dniu przyznano dofinansowanie: do wypoczynku letniego/świątecznego pracownika, emeryta, rencisty, osoby otrzymującej nauczycielskie świadczenie kompensacyjne w wysokości zł /słownie zł : / do wypoczynku letniego dziecka w wysokości.. zł /słownie: zł./ Podpisy członków komisji: przewodniczący komisji członkowie ZATWIERDZAM:. /podpis Dyrektora/

4 Załącznik Nr 4 WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI 1. Proszę o przyznanie zapomogi socjalnej/losowej * /imię i nazwisko wnioskodawcy, aktualny tel. kontaktowy / *niepotrzebne skreślić 2. Ilość osób w rodzinie.. 3. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Nazwisko i imię Stopień Data Miejsce nauki pokrewieństwa urodzenia dziecka 4. Warunki materialne: miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w rodzinie jest obliczony jako średnia brutto z ostatnich 3 miesięcy wszystkich dochodów brutto pracownika i współmałżonka oraz innych członków rodziny, a także średnia brutto z ostatnich 3 miesięcy z tytułu renty, emerytury, świadczenia kompensacyjnego, alimentów i innych dochodów, podzielone przez ilość osób w rodzinie. Oświadczam, że miesięczny dochód brutto na jedną osobę w rodzinie z ostatnich 3 miesięcy wynosi: /słownie zł. / 5. Uzasadnienie wniosku: Do wniosku załączam: Oświadczam: a/ pod odpowiedzialnością karną, że dochód w mojej rodzinie jest podany ze wszystkich źródeł utrzymania, a dane zawarte we wniosku są prawdziwe, b/ że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego art i 2 o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych, niezgodnych z rzeczywistością danych, c/ że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb ustalenia świadczeń z ZFŚS /ustawa z r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm./. 7. Przyznaną zapomogę proszę przekazać na moje konto osobiste: Nr konta. Wrocław, dnia.. /czytelny podpis wnioskodawcy/

5 Decyzja Komisji Socjalnej: Na posiedzeniu w dniu przyznano zapomogę socjalną/losową w wysokości zł /słownie zł :./ Podpisy członków komisji: przewodniczący komisji członkowie ZATWIERDZAM:. /podpis Dyrektora/

Podobne dokumenty

REGULAMIN. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Ekonomiczno- Administracyjnych we Wrocławiu ul. Worcella 3

REGULAMIN. Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Ekonomiczno- Administracyjnych we Wrocławiu ul. Worcella 3 REGULAMIN Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Zespole Szkół Ekonomiczno- Administracyjnych we Wrocławiu ul. Worcella 3 Podstawa prawna Ustawa z dnia 04.03.1994 r. o Zakładowym Funduszu Świadczeń