Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Transkrypt

1 ... Wniosek nie podlega opłacie skarbowej... na podstawie art. 2, ust. 1, pkt. 1, lit. c ustawy z dnia r. o opłacie skarbowej... (tj. Dz.U. z 2012,poz.1282 z późn. zm) Adnotacje urzędowe Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć krzyżykiem X) pełnoletni uczeń rodzic opiekun dyrektor szkoły Imiona i nazwisko wnioskodawcy: PESEL wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: (w przypadku dyrektora adres szkoły) Seria i numer dowodu osobistego: Telefon dom. :... Pełna nazwa banku i nr rachunku bankowego: Telefon kom. :... Bank... w... Nr konta bankowego: Imię i Nazwisko właściciela rachunku:... 1

2 2. Dane personalne uczniów, na których składany jest wniosek o stypendium: LP Imię i Nazwisko ucznia PESEL ucznia Data urodzenia Imiona rodziców ucznia Miejsce zamieszkania ucznia Nazwa szkoły/placówki do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym _ _

3 3. Uzasadnienie przyznania świadczenia pomocy materialnej ( proszę opisać sytuacja bytowa i materialna rodziny):.. 4. Sytuacja społeczna w rodzinie ( właściwe zaznaczyć X ): Rodzina jest niepełna W rodzinie występuje bezrobocie W rodzinie występuje niepełnosprawność W rodzinie występuje wielodzietność (troje dzieci i więcej) W rodzinie występuje ciężka lub długotrwała choroba W rodzinie występuje brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczowychowawczej W rodzinie występuje alkoholizm lub narkomania Wystąpiło zdarzenie losowe (podać jakie) Czy uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych i w jakiej wysokości? NIE TAK kwota miesięczna...zł 6. Czy rodzina korzysta ze świadczeń z Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej? zasiłek rodzinny NIE TAK zasiłek celowy (jednorazowy) NIE TAK zasiłek okresowy NIE TAK 3

4 7. FORMA STYPENDIUM SZKOLNEGO (Proszę zaznaczyć krzyżykiem planowane wydatki w roku szkolnym związane z edukacją ucznia/ów oraz refundacji jakich wydatków będzie Pan/i żądał/a): I. całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udział w zajęciach realizowanych poza szkołą: częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, np. nauka języka obcego, zajęcia muzyczne, sportowe; częściowe pokrycie wyjazdu na wycieczkę szkolną, wyjazdu do kina lub teatru w ramach zajęć szkolnych, zieloną szkołę (niezbędne potwierdzenie wydane przez szkołę). II. pokrycie kosztów zakupu pomocy rzeczowych o charakterze edukacyjnym: podręczniki, literatura edukacyjna; słowniki, atlasy, encyklopedie; zeszyty, bloki rysunkowe, przybory szkolne, tornister; częściowe pokrycie poniesionych wydatków na zakup edukacyjnych programów komputerowych (np. programów do nauki języków obcych, encyklopedii) i innych pomocy naukowych związanych z wykorzystaniem komputera; częściowe pokrycie zakupu komputera, częściowe pokrycie kosztów zakupu w roku szkolnym kompletu stroju sportowego (w szczególności: koszulka i spodenki, do kwoty 100 zł) i obuwia sportowego przeznaczonego wyłącznie na zajęcia W-F (do kwoty 100 zł), częściowe pokrycie zakupu szczególnego rodzaju stroju sportowego (np. strój do karate, buty do gry w piłkę nożną) dla dziecka będącego członkiem Klubu Sportowego. Konieczność zakupu musi zostać potwierdzona przez organizatora zajęć, bądź przez dyrektora szkoły, w której odbywają się zajęcia. III. częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych: częściowy zwrot kosztów dojazdu środkami komunikacji publicznej, opłacenie internatu, bursy. 8. OŚWIADCZENIE: Zobowiązuję się do natychmiastowego poinformowania Burmistrza Łasku: a) o uzyskaniu dodatkowych dochodów, zmianie dochodów na wyższe niż wskazane we wniosku, b) o każdorazowej zmianie zamieszkania ucznia, c) o każdorazowej zmianie numeru rachunku bankowego d) jeżeli świadczeniobiorcą stypendium ma być inna osoba (inny członek rodziny) niż wnioskodawca, e) o przerwaniu przez ucznia nauki w szkole... data i podpis wnioskodawcy 4

5 L P Oświadczam, że rodzina moja składa się z następujących osób: Imię Nazwisko Nazwa i adres zakładu pracy / inne źródło dochodów w poz. 1 wnioskodawca od poz. 2 pozostali członkowie -stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy PESEL Łączny dochód rodziny miesięcznie NETTO wynosi: lub w przypadku uczniów nazwa i siedziba szkoły Oświadczam, że miesięczny dochód netto na jedną osobę w rodzinie wynosi: Wysokość dochodu netto za miesiąc poprzedzający m-c złożenia wniosku. Uprzedzony(-a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym wniosku oraz w oświadczeniu o dochodach mojej rodziny. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie i gromadzenie danych osobowych zawartych we wniosku.. data i podpis osoby przyjmującej wniosek... data i podpis wnioskodawcy 5