Tel. (773) N. Knox Ave., Chicago, Illinois Tel. (773) Fax (773) Fax (773)

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501"

Magdalena Morawska
8 lat temu
Przeglądów:

1 No.roszczenia: ZGŁOSZENIE WYPADKU MUSI BYĆ WYPEŁNIONY PRZEZ KIEROWCĘ I PODPISANY PRZEZ KIEROWCĘ I POSIADACZA POLISY Imię i nazwisko ubezpieczonego: No. Social Security: No. polisy ubezpieczeniowej: Adres zamieszkania: Miejscowość: No. strefy: Stan: Kod pocztowy: Czy to jest nowy adres? Tak Nie Adres miejsca zatrudnienia: Telefon w miejscu zatrudnienia: SZCZEGÓŁY WYPADKU Data wypadku: Czas wypadku: przed południem (a.m.): po południu (p.m.): Miejsce wypadku: Kierunek jazdy: Na jakiej ulicy: Kierunek jazdy drugiego pojazdu: Na jakiej ulicy: Czy zgłoszono na policję? Tak: Nie: No. protokołu: W jurysdykcji wydziału policji jakiej miejscowości: Wystawione mandaty: Tak: Nie: Jeśli tak to komu? Który pojazd wjechał na skrzyŝowanie jako pierwszy: Zarzut: Obowiązujace ograniczenie szybkości: Czy widoczność była przysłonięta? Czy któryś z kierowców wziął na siebie odpowiedzialność za spowodowanie wypadku? Pan(i): Kierowca drugiego pojazdu: Czy byly jakieś oznaki, Ŝe ktoś był w stanie odurzenia (alkohol, narkotyki)? W Pana(i) pojeździe: W drugim pojeździe:

Tak Nie Adres miejsca zatrudnienia: Telefon w miejscu zatrudnienia: SZCZEGÓŁY WYPADKU Data wypadku: Czas wypadku: przed południem (a.m.): po południu (p.m.): Miejsce wypadku: Kierunek jazdy: Na jakiej ulicy: Kierunek jazdy drugiego pojazdu: Na jakiej ulicy: Czy zgłoszono na policję?

2 WARUNKI DROGOWE ŚRODKI REGULACJI RUCHU Sucho: Ślisko: Znak stopu: Światła regulacyjne: Dzienna pora dnia: Mokro: Błotniście: Całkowity brak środków regulacji: Zmierzch: OPIS PROWADZONEGO PRZEZ PANA/PANIA POJAZDU (POJAZD A ) Marka: Typ nadwozia: Model: Rocznik: No. seryjny: No. rejestracyjny: Pojazd na własność: Tak: Nie: jeśli poŝyczony proszę zaznaczyć: Jeśli pojazd był wynajęty lub poŝyczony, czy był ubezpieczony: Tak: Nie: Szacunkowe szkody w Pana(i) pojeździe: Gdzie moŝna zobaczyć pojazd? Imię i nazwisko kierowcy: Wiek: Miejscowość: Stan: No. telefonu: Zarejestrowany właściciel pojazdu: Adres zamieszkania: No. telefonu: Liczba pasaŝerów w pojeździe: Czy przewoził Pan(i) swoich pracowników: Tak: Nie: Czy w pojeździe byli pracownicy: Tak: Nie: Czy pojazd był uŝywany w celu przewozu pracowników? Tak: Nie: OPIS DRUGIEGO POJAZDU (POJAZD B ) Marka: Typ nadwozia: Model: Rocznik: No. seryjny: No. rejestracyjny:

rejestracyjny: Pojazd na własność: Tak: Nie: jeśli poŝyczony proszę zaznaczyć: Jeśli pojazd był wynajęty lub poŝyczony, czy był ubezpieczony: Tak: Nie: Szacunkowe szkody w Pana(i) pojeździe: Gdzie

3 Imię i nazwisko kierowcy: No. prawa jazdy: Adres zamieszkanaia: Wiek: Zarejestrowany właściciel pojazdu: Adres zamieszkania: No. telefonu: Ubezpieczenie: Tak: Nie: Nazwa ubezpieczalni: No.polisy ubezpieczeniowej: Szacunkowe szkody w pojeździe: OPIS TRZECIEGO POJAZDU (POJAZD C ) Marka: Typ nadwozia: Model: Rocznik: No. seryjny: No. rejestracyjny: Imię i nazwisko kierowcy: No. prawa jazdy: Adres zamieszkanaia: Wiek: Zarejestrowany właściciel pojazdu: Adres zamieszkanaia: No. telefonu: Ubezpieczenie: Tak: Nie: Nazwa ubezpieczalni:

polisy ubezpieczeniowej: Szacunkowe szkody w pojeździe: OPIS TRZECIEGO POJAZDU (POJAZD C ) Marka: Typ nadwozia: Model: Rocznik: No.

4 No.polisy ubezpieczeniowej: Szacunkowe szkody w pojeździe Pojazd A: Pojazd B: Pojazd C: Imię i nazwisko poszkodowanego: Wiek: Opis obraŝeń: Nazwa szpitala do którego został(a) przewieziony(a): Kto przewiózł do szpitala: Pojazd A: Pojazd B: Pojazd C: Imię i nazwisko poszkodowanego: Wiek: Opis obraŝeń: Nazwa szpitala do którego został(a) przewieziony(a): Kto przewiózł do szpitala: Pojazd A: Pojazd B: Pojazd C: Imię i nazwisko poszkodowanego: Wiek: Opis obraŝeń: Nazwa szpitala do którego został(a) przewieziony(a): Kto przewiózł do szpitala: ŚWIADKOWIE Imię i nazwisko świadka:

Wiek: Opis obraŝeń: Wiek: Opis obraŝeń: Nazwa szpitala do którego został(a) przewieziony(a): Kto przewiózł do szpitala: ŚWIADKOWIE Imię i

5 Imię i nazwisko świadka: Proszę opisać własnymi słowami przebieg wypadku: LEGENDA PROSZĘ SPORZĄDZIĆ RYSUNEK WYPADKU Pana(i) pojazd [A]> N Drugi pojazd [B]> W E Trzeci pojazd [C]> S Znak stopu O Światła drogowe N północ S południe E wschód W - zachód Ciągłą linią za kaŝdym pojazdem proszę pokazać ruch i kierunek w miejscu wypadku

Trzeci pojazd [C]> S Znak stopu O Światła drogowe N północ S południe E wschód W -

6 Czy ubezpieczony przekazał władzom stanowym informacje o odpowiedzialności finansowej? Tak: Nie: X Podpis kierowcy Data X Podpis posiadacza polisy

Podobne dokumenty

z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / /

KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _