Anna Brandl, Małgorzata Daszkowska, Aleksandra Hilt, Magdalena Wochna-Sobańska

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 21, 63, 1, Polish Dental Society Retrospektywna, porównawcza ocena kliniczna wyników leczenia miazgi zębów mlecznych metodą pulpotomii za pomocą formokrezolu, aldehydu glutarowego i siarczanu żelaza* Retrospective and comparative clinical assessment of pulpotomy results in deciduous dentition following formocresol, glutaraldehyde and ferric sulphate application Anna Brandl, Małgorzata Daszkowska, Aleksandra Hilt, Magdalena Wochna-Sobańska Z Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. zw. dr hab. M. Wochna-Sobańska Summary Introduction: Caries complications, despite the progress regarding caries prophylaxis and treatment, are a common problem that paedodontists have to address. Aim of the study: To assess the result of treatment of milk molars by means of pulpotomy with the application of formocresol, glutaraldehyde and ferric sulphate. Material and methods: Control examination covered 6 milk molars that underwent treatment in children aged 3 to 7 years. 14 teeth were treated with formocresol, 156 with glutaraldehyde and 34 with ferric sulphate. Clinical evaluation took place after 1 to 4 years of the beginning of treatment, Results: Satisfactory clinical results were obtained in 88.4 of cases treated with formocresol, 98.7 with glutaraldehude and 94.7 with ferric sulphate. Conclusion: Considering the controversy in literature surrounding the application of formocresol, treatment of milk teeth by means of pulpotomy with glutaraldehyde or ferric sulphate is advisable. Streszczenie Wprowadzenie: powikłania próchnicy, pomimo postępu w zakresie profilaktyki i leczenia tej choroby są częstym problemem w praktyce lekarza pedodonty. Cel pracy: ocena wyników leczenia mlecznych zębów trzonowych metodą pulpotomii, za pomocą formokrezolu, aldehydu glutarowego i siarczanu żelaza. Materiał i metody: badaniami kontrolnymi objęto 6 zębów trzonowych mlecznych leczonych u dzieci w wieku od 3 do 7 lat. Za pomocą formokresolu leczono 14 zęby, 156 zębów za pomocą aldehydu glutarowego, zaś 34 zębów za pomocą siarczanu żelaza. Badania kontrolne wykonano po upływie 1 do 4 lat od rozpoczęcia leczenia. Wyniki: zadowalające wyniki kliniczne uzyskano w 88,4 przypadków leczonych za pomocą formokrezolu, w 98,7 za pomocą aldehydu glutarowego i w 94,7 za pomocą siarczanu żelaza. Podsumowanie: wobec kontrowersji wokół stosowania formokrezolu jakie spotyka się w piśmiennictwie, godnymi polecenia w leczeniu zębów mlecznych metodą pulpotomii są aldehyd glutarowy i siarczan żelaza. KEYWORDS: milk teeth, pulpotomy, formocresol, glutaraldehyde, ferric sulphate HASŁA INDEKSOWE: zęby mleczne, pulpotomia, formokrezol, aldehyd glutarowy, siarczan żelaza *Praca finansowana z funduszu statutowego nr

2 A. Brandl i in. Czas. Stomatol., Wprowadzenie Próchnica zębów i jej powikłania ze strony miazgi są poważnym problemem w stomatologii dziecięcej. Jednocześnie zachowanie pełnego uzębienia mlecznego do okresu jego fizjologicznej wymiany jest jednym z warunków prawidłowego rozwoju zgryzu, mowy i estetyki twarzy oraz poprawia komfort życia dziecka. Specyfika morfologii zębów mlecznych sprawia, że dynamika rozwoju ogniska próchnicowego jest duża, leczenie powikłań ze strony miazgi trudne, zaś możliwości współpracy z pacjentem podczas zabiegów stomatologicznych są ograniczone. Z tych względów metodą polecaną w leczeniu zębów mlecznych jest pulpotomia [9]. Potrzeby leczenia endodontycznego u dzieci w wieku przedszkolnym zostały ocenione przez autorów lubelskich [16]. Stwierdzili oni, że około 2 ogółu pacjentów w tym wieku wymaga leczenia miazgi 2 zębów. Biorąc pod uwagę wyniki badań epidemiologicznych dotyczących częstości występowania próchnicy zębów w Polsce, można przypuszczać, że podobne potrzeby leczenia endodontycznego występują także w innych regionach naszego kraju [7]. Przed podjęciem decyzji o leczeniu endodontycznym zęba mlecznego należy rozważyć wiele czynników, takich jak: ogólny stan zdrowia dziecka, stan rozwoju zęba (stadium resorpcji korzeni), możliwość rekonstrukcji korony, akceptacja rodziców [2]. W Zakładzie Stomatologii Dziecięcej UM w Łodzi, od lat 7 XX wieku prowadzono badania kliniczne i doświadczalne nad skutecznością leczenia chorób miazgi w zębach mlecznych metodą amputacji z użyciem różnych środków o działaniu antyseptycznym [19-25]. W ostatnich latach, najczęściej stosowano aldehyd glutarowy, formokrezol (w rozcieńczeniu 1:5) lub siarczan żelaza. Cel pracy Celem pracy była retrospektywna kliniczna ocena wyników leczenia chorób miazgi zębów mlecznych, w latach 25 28, za pomocą formokrezolu, aldehydu glutarowego lub siarczanu żelaza. Materiał i metody Do leczenia kwalifikowano zęby u dzieci w wieku od 3 do 7 roku życia. Przeciwwskazaniem była zaawansowana fizjologiczna resorpcja korzeni, gdyż w tym okresie przegroda kostna dzieląca zawiązek zęba mlecznego od stałego jest cienka lub nie ma jej wcale, a ponadto obniża się aktywność biochemiczno fizjologiczna miazgi [2, 18]. Możliwości diagnostyczne stanu miazgi zębów mlecznych u dziecka są ograniczone. Podstawą są dane uzyskane z wywiadu i badania przedmiotowego oraz zdjęcia rtg. Wskazaniem do leczenia metodą pulpotomii były bóle sprowokowane, o niewielkim nasileniu lub samoistne trwające nie dłużej niż 2 dni oraz próchnicowe lub urazowe obnażenie miazgi zęba. Z kolei przeciwwskazaniem do pulpotomii były silne, samoistne bóle trwające dłużej niż 2 dni, patologiczna ruchomość zęba, przetoka dziąsłowa, obfite i przedłużone krwawienie z miazgi, resorpcja korzenia większa niż 1/3 jego długości. Uwzględniano także przeciwwskazania ogólne, tj.: schorzenia przebiegające z obniżoną odpornością, chemioterapią oraz zagrożenie zapaleniem wsierdzia. Leczono wg następującego schematu: 1) znieczulenie miejscowe lub ogólne, przy braku współpracy z dzieckiem i niemożności wykonania znieczulenia zastosowanie parapasty, 2) jeżeli była możliwość, założenie koferdamu, 28

3 21, 63, 1 Leczenia miazgi zębów mlecznych 3) usunięcie zębiny próchnicowej najczęściej wydrążaczem, 4) usunięcie sklepienia komory za pomocą szczelinowca z nasypem diamentowym lub różyczki (wysokie obroty z chłodzeniem wodnym), 5) usunięcie miazgi komorowej dużą różyczką na wolnoobrotowej kątnicy, 6) założenie do komory sterylnego wacika nasączonego: a) w grupie I formokrezolem (Chema Elektromed) na 5 min., b) w grupie II aldehydem glutarowym (Aldehyd glutarowy, Chema Elektromed) na 5 min., c) w grupie III 15,5 siarczanem żelaza (Astrigent TM, Ultradent Product inc.) na 15 s., 7) ostrożne przepłukanie komory roztworem fizjologicznym soli, aby usunąć skrzepy krwi mogące stanowić pożywkę dla bakterii, 8) osuszenie komory sterylnym wacikiem, 9) zaopatrzenie kikutów miazgi preparatem na bazie tlenku cynku z eugenolem (IRM Dentsply DeTrey), 1) wypełnienie ubytku materiałem złożonym lub założenie standardowej korony stalowej. Badania kontrolne wykonywano w okresie od 1 do 4 lat. Ogółem skontrolowano 14 zęby leczone za pomocą formokrezolu, 156 aldehydu glutarowego i 34 siarczanu żelaza. Podczas badań kontrolnych odnotowywano dolegliwości występujące w okresie poprzedzającym wizytę. Oceniano także stan wypełnienia, ruchomość zęba, odgłos opukowy, reakcję na opukiwanie, stan wyrostka zębodołowego (zaczerwienienie, obrzęk, przetoka), jeżeli ząb był nieobecny okoliczności utraty zęba i ewentualnie stan jednoimiennego zęba stałego. Analizowano również zdjęcia rtg, które były wykonane w około 3 przypadków. Za dobry wynik leczenia uznawano sytuację w której ząb nie dawał żadnych dolegliwości, nie występowała jego patologiczna ruchomość, nie było dodatniej reakcji na opukiwanie oraz stan wyrostka zębodołowego był prawidłowy (bez obrzęku, zaczerwienienia bądź przetoki). Wyniki badań poddano analizie statystycznej za pomocą testu niezależności chi kwadrat lub testu niezależności chi kwadrat z poprawką Yatesa pod kątem skuteczności leczenia w zależności od zastosowanego środka i czasu jaki upłynął od zabiegu. Wyniki Wyniki badań kontrolnych zestawione w tabeli 2 wykazują wysoką skuteczność leczenia bez względu na to jaki zastosowano środek antyseptyczny. Podczas analizy statystycznej badano zależności rodzaju zastosowanego preparatu oraz czas jaki upłynął po wykonaniu zabiegu. Różnice istotne statystycznie uzyskano tylko w trzech przypadkach (tab. 3): przy porównaniu wyników leczenia za pomocą siarczanu żelaza po upływie 1 roku i 4 lat oraz 2 i 4 lat, a także przy porównaniu wyników leczenia za pomocą formokrezolu i siarczanu żelaza po 4 latach. Pozostałe różnice nie były istotne statystycznie. W całej badanej grupie, po 1 do 4 lat od zastosowania formokrezolu, odsetek wyników pozytywnych wynosił 88,4, po aldehydzie glutarowym 98,7, po siarczanie żelaza 94,7. Różnice nie były istotne statystycznie. Pojedyncze przypadki niepowodzeń były związane raczej z nieprawidłową kwalifikacją zęba do leczenia, a nie z rodzajem zastosowanego leku oraz z wcześniejszą resorpcją korzeni po zastosowaniu formokrezolu. Całkowitą pewność co do stanu miazgi zębów przed podjęciem leczenia można byłoby uzyskać po histopatologicznym badaniu, co zresztą w tej sytuacji było niemożliwe. 29

4 A. Brandl i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Liczba zębów objętych badaniami po roku, 2, 3 i 4 latach Czas od leczenia do badania kontrolnego Rodzaj badanego preparatu Formokrezol Aldehyd glutarowy Siarczan żelaza liczba zębów 1 rok lata lata lata Razem T a b e l a 2. Wyniki leczenia chorób miazgi zębów mlecznych za pomocą formokrezolu, aldehydu glutarowego i siarczanu żelaza po roku, 2, 3 i 4 latach Kontrola 1 rok 2 lata 3 lata 4 lata Formokrezol Aldehyd glutarowy Siarczan żelaza n + n + n , , , ,4 3 1,7 3 14, , , ,65 1 2, ,9 8 94, , ,1 6 5,6 2 2,5 Razem ,4 11,6 1 98, ,7 5,29 n liczba zębów, + pozytywny wynik leczenia, negatywny wynik leczenia. T a b e l a 3. Analiza statystyczna różnice istotne statystycznie Porównanie Wartość statystyki χ2 lub χ2y Poziom istotności p Siarczan żelaza po 1 roku po 4 latach 6,85,99 (p<,1) Siarczan żelaza po 2 latach po 4 latach 3,843,49954 (p<,5) Formokrezol siarczan żelaza po 4 latach 7,144,7522 (p<,8) 3

5 21, 63, 1 Leczenia miazgi zębów mlecznych Omówienie wyników i dyskusja Metodę amputacji miazgi w zębach mlecznych stosuje się powszechnie, pomimo niedoskonałości metod diagnostycznych. Dla podniesienia skuteczności leczenia stosowane są środki o działaniu antyseptycznym oraz hamującym krwawienie. Wiadomo bowiem, że skrzepy krwi pozostawione po odcięciu miazgi komorowej stanowią pożywkę dla rozwoju bakterii, co może być przyczyną niepowodzeń w leczeniu. Formokrezol jest jednym z najczęściej stosowanych środków [1-3, 8, 1, 13, 15, 18], który jednak budzi wiele wątpliwości. Badania doświadczalne na zwierzętach wykazują, że formokrezol indukuje reakcje immunologiczne w organiźmie. Możliwe jest także jego działanie mutagenne i kancerogenne [4]. Opierając się na wynikach badań własnych, a także innych autorów, dla zmniejszenia potencjalnych działań ubocznych, w Zakładzie Stomatologii Dziecięcej UM w Łodzi, stosowano formokrezol w rozcieńczeniu (1 cz. formokrezolu, 3 cz. gliceryny, 1 cz. wody). W latach 8 XX w. stosowano także chlorokamfomentol, uzyskując dobre wyniki [21] oraz w późniejszym okresie aldehyd glutarowy [6]. Od 4 lat do arsenału środków stosowanych w amputacji miazgi zębów mlecznych dołączono siarczan żelaza (preparat Astringedent f-my Ultradent Products. Inc.). Wyniki obserwacji klinicznych omawianych w niniejszej pracy wskazują na możliwość zastąpienia formokrezolu aldehydem glutarowym lub siarczanem żelaza. W piśmiennictwie można znaleźć podobne sugestie. Hatibović- Kofman i wsp. [8] przedstawili 3-letnie obserwacje 354 trzonowych zębów mlecznych leczonych metodą amputacji za pomocą rozcieńczonego formokrezolu (25 zębów) i siarczanu żelaza (14 zęby). Uzyskano wyniki zbliżone do prezentowanych w niniejszej pracy (odpowiednio 99,5 i 98,8 wyników pozytywnych). Peng i wsp. [15] opublikowali przegląd piśmiennictwa na temat skuteczności formokrezolu i siarczanu żelaza, który zakończył się wnioskiem, że formokrezol, którego właściwości budzą tak wiele wątpliwości, może być zastąpiony siarczanem żelaza. Odnośnie stosowania innych środków w leczeniu miazgi zębów mlecznych metodą amputacji, można zauważyć, że nie ma jednolitych poglądów w piśmiennictwie. Neamatollahi i wsp. [13] porównując efekty działania formokrezolu, siarczanu żelaza i MTA (Mineral Trioxide Aggregate) stwierdzili, że MTA nie powinien być polecany, natomiast siarczan żelaza może zastąpić formokrezol [12]. Peng i wsp. [15] oraz Maroto, stwierdzili, że MTA daje lepsze wyniki niż formokrezol, lecz wysokie koszty tego środka ograniczają możliwość jego szerszego stosowania w leczeniu zębów mlecznych [14]. Podobnie Conti i wsp. [5] porównując skuteczność leczenia metodą amputacji formokrezolowej i elektrochirurgicznej (bez użycia środków farmakologicznych) nie wykazali znamiennych statystycznie różnic. Autorzy niniejszej pracy podkreślają, że niepowodzenia w leczeniu mlecznych zębów wynikały najczęściej z błędu diagnostycznego. Nadmierne, utrzymujące się przez dłuższy czas krwawienie po amputacji miazgi koronowej może wskazywać na objęcie procesem zapalnym miazgi kanałowej, co jest wskazaniem raczej do pulpektomii lub ekstrakcji, nie zaś do amputacji [1]. Stosunkowo niewiele jest doniesień dotyczących zastosowania w leczeniu miazgi zębów mlecznych wodorotlenku wapnia. Jest bowiem wiele niepowodzeń w postaci zaostrzenia zapalenia i wewnętrznej resorpcjai[17]. Zachęcające natomiast wydają się próby z zastosowaniem lasera. Po amputacji miazgi koronowej stosowano laser Nd:YAG o 31

6 A. Brandl i in. Czas. Stomatol., parametrach 2 W, 2 Hz, 1 mj, zaś w grupie porównawczej stosowano formokrezol. Wyniki leczenia znamiennie lepsze uzyskano po zastosowaniu lasera [11]. Podsumowanie Podsumowując wyniki badań własnych oraz innych autorów należy stwierdzić, że wobec porównywalnej skuteczności mało toksycznego siarczanu żelaza i aldehydu glutarowego z toksycznym formokrezolem nie ma uzasadnienia dla dalszego stosowania formokrezolu w leczeniu chorób miazgi zębów mlecznych. Piśmiennictwo 1. Bahrololoomi Z, Moeintadhavi, Emtiazi M, Hosseini G: Clinical and radiographic comparison of primary molars after formocresol and elektrosurgical pulpotomy: A randomized clinical trial. Indian J Dent Res 28, 19: Barańska-Gachowska M: Leczenie endodontyczne zębów mlecznych. Red M. Barańska Gachowska w: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd Czelej, Lublin 24: Burnet S, Walker J: Comparison of ferric sulfate, formocresol, and combination of ferric sulfate/formocresol in primary tooth vital pulpotomies:a retrospective radiographic survey: Jour Dent Child 22, 44, 1-2: Casas M J, Kenny D J, Judd P L, Johnston D H: Do we still need formocresol in pediatric dentistry? J Can Dent Assoc 25, 71, 1: Conti T R, Sakai V T, Camolese Fornetti A P, Silveira Moretti A B, Oliveira T M, Neto N L, Moreira Machado M A A, Camargo Abdo R C: Pulpotomies with portland cement in human primary molars. J Appl Oral Sci 29, 17, 1: Daszkowska M: Ocena kliniczna leczenia chorób miazgi zębów trzonowych mlecznych metoda amputacji mortalnej z zasosowaniem aldehydu glutarowego. Przegl Stom W Rozw 1996, 4, 1: Dybiżbańska E, Zawadziński M, Pierzynowska E, Ganowicz M, Adamowicz-Klepalska B, Wierzbicka M: Występowanie próchnicy u 3 i 6-letnich dzieci w Polsce. Czas Stomatol 23, LVI, 8, Hatibović-Kofman S, Cchneider Friedman C, Bylykbashi J, El-Kassem M: Retrospective clinical study of pulp treatment with ferric sulfate and formocresol. Acta Stomatologica Croatica 26, 4, 2: Hunter M L, Hunter B: Vital pulpotomy in the primary dentition: attitudes and practices of specialists in paediatric dentistry practising in the United Kingdom. Int Jour of Paed Dent 23, 13: Hunter M L: Premature exfoliation of primary molars related to the use of formocresol in a multivisit pulpotomy technigue: a case report. Int Jour of Paed Dent 23, 13: Liu J: Effects of Nd:YAG laser pulpotomy on human primary molars. Journal of Endodontics 26, 32,5: Mauth C, Huwig A, Graf-Hausner, Roulet J-F: Restorative Applications for dental pulp therapy. Topics in Tissue Engineering 27, 3: Neamatollahi H, Tajik A: Comparison and radiographic success rates of pulpotomy in primary molars using formocresol, ferric sulfate and mineral trioxide aggregate (MTA). Journal of Dentistry, Teheran University of Medical Sciences 26, 3, 1: Peng L, Ye L, Tan H, Zhou X: Evaluation of the formocresol versus mineral trioxide aggregate primary molar pulpotomy: a metaanalysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 26, 12: Peng L, Ye L, Guo X, Tan H, Zhou X, Wang C, Li R: Evaluation of formocresol versus ferric sulphate primary molar pulpotomy: a systematic review and meta-analysis. Int Endodontic J 27, 4,

7 21, 63, 1 Leczenia miazgi zębów mlecznych 16. Piątkowska A, Szymańska J, Mielnik- Błaszczak M: Analiza potrzeb leczniczych dotyczacych chorób miazgi zębów mlecznych u dzieci. Mag Stomatol 23, 3: Stanley H: Calcium Hydroxide and Vital pulp therapy w: Seltzer and Benders Dental Pulp Wyd.Hargreawes K M & Goodis H E. Quintessence Publishing Co 22: Vargas K G, Packham B: Radiographic success of ferric sulfate and formocresol pulpotomies in relation to early exfoliation. Pediatr Dent 25, 27, 3: Wardas A, Cieślik M, Cieślik Bielecka A, Cieślik T: Biochemiczno-fizjologiczna aktywność miazgi zębów na podstawie piśmiennictwa. Czas Stomatol 27, LX, 4: Wochna-Sobańska M: Wyniki leczenia chorób miazgi zębów mlecznych zmodyfikowaną metoda formokrezolową. Czas Stomatol 1989, XLII, 7-9: Wochna-Sobańska M: Leczenie chorób miazgi zębów mlecznych chlorokamfomentolem. Czas Stomatol 199, XLIII, 7: Wochna-Sobańska M: II. Pulpaerkkrankungen des Milchgebisses. Klinische Einteilung. Stomatol DDR 1978, 28, 4: Wochna-Sobańska M: Resorpcja korzeni zębów mlecznych leczonych metodą amputacji miazgi z użyciem formokresolu. Czas Stomatol 199, XLIII, 3: Wochna-Sobańska M: Badania doświadczalne działania bakteriobójczego niektórych środków stosowanych w leczeniu chorób miazgi zębów mlecznych. Czas Stomatol 1987, XL 1, 7: Wochna-Sobańska M: Badania doświadczalne zapaleniotwórczego działania niektórych środków stosowanych w leczeniu chorób miazgi zębów mlecznych. Czas Stomatol 1987, XL, 2: Adres autorek: Łódź, Pomorska 251 Tel./Fax: pedodoncja@o2.pl Paper received 21 July 29 Accepted 22 January 21 33