Miejscowość, data:... Podpis Wykonawcy:

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do SIWZ INFORMACJA WYKONAWCY** ubiegającego się o udzielenie zamówienia publicznego złożone na podstawie art.26 ust.2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.-prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Usługi transportu sanitarnego pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)* Oświadczam, że:* - nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp. - należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust. 2 pkt 5 Pzp, w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa podmiotu Jeżeli na niniejszym formularzu jest za mało miejsca, można dołączyć listę oddzielnie. UWAGA: Należy przedłożyć oryginał (*) niepotrzebne skreślić ** W przypadku składania oferty wspólnej informację tą muszą złożyć indywidualnie wszyscy wykonawcy składający ofertę wspólną.

2 Załącznik nr 5 do SIWZ... /Nazwa i adres wykonawcy/ Informacja o Wykonawcach wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia na: Usługi transportu sanitarnego pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach Nazwa Wykonawcy Imię i Nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Adres Telefon / faks / (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) (...) W załączeniu: - pełnomocnictwo udzielone osobie / osobom upoważnionym do reprezentowania wykonawców składających ofertę wspólną Uwaga: powyższy załącznik należy wypełnić w przypadku składania oferty wspólnej.

3 Załącznik nr 6 do SIWZ OŚWIADCZENIE /DEKLARACJA WYKONAWCY W ZAKRESIE DYSPONOWANIA OSOBAMI ZDOLNYMI DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Usługi transportu sanitarnego dla pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach dysponuję osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia, które posiadają stosowne kwalifikacje zawodowe zgodne z zakresem składanej przeze mnie oferty i wymogami prawa w tym zakresie. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć Zamawiającemu dokumenty potwierdzające kwalifikacje, o których mowa wyżej w każdym czasie i na każde wezwanie Zamawiającego. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W załączeniu przedkładam informację dotyczącą potwierdzenia spełniania warunku dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

4 l.p. Osoby, które będą realizowały zamówienie - Przewidywana liczba **Kwalifikacje zawodowe osób - rodzaj prawa jazdy / kategoria, inne uprawnienia podać jeśli dotyczy Podstawa do dysponowania osobami (podać np. umowa o pracę, umowa zlecenie) Zadanie nr 1* - Świadczenie usług transportu sanitarnego zespołem podstawowym Przewidywana liczba osób do realizacji usługi łącznie :, w tym: Kierowca liczba osób: Ratownik medyczny liczba osób:. Pielęgniarka liczba osób:. 2 Zadanie nr 2* - Transport sanitarny w ramach Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej x x Przewidywana liczba osób do realizacji usługi łącznie :, w tym: Kierowca liczba osób: Inne osoby (jeśli dotyczy):.. osób *niepotrzebne skreślić ** określić rodzaj prawa jazdy oraz inne kwalifikacje niezbędne do spełnienia warunku kierowania pojazdem zgodnie z obowiązującym stanem prawnym w zależności od zakresu składanej oferty oraz kwalifikacje personelu np. ratownik medyczny, pielęgniarka

5 Załącznik nr 7 do siwz MODYFIKACJA r. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY W ZAKRESIE DYSPONOWANIA ODPOWIEDNIM POTENCJAŁEM TECHNICZNYM Nazwa /firma/ i adres Wykonawcy Oświadczam, że : Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Usługi transportu sanitarnego pacjentów Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Stanisława Rybickiego w Skierniewicach dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym umożliwiającym wykonanie zamówienia zgodnie z warunkami określonymi przez Zamawiającego w siwz. Jednocześnie zobowiązuję się dostarczyć Zamawiającemu dokumenty potwierdzające spełnianie warunków, o których mowa wyżej w każdym czasie i na każde wezwanie Zamawiającego. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadom odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. W załączeniu przedkładam informację dotyczącą potwierdzenia spełniania warunku w zakresie dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym.

6 WYKAZ NARZĘDZI DOSTĘPNYCH WYKONAWCY W CELU WYKONANIA ZAMÓWIENIA l.p. Wykaz narzędzi Liczba środków transportu, którą dysponuje wykonawca (podać cyfrą) 1 Zadanie nr 1* - Świadczenie usług transportu sanitarnego zespołem podstawowym Marka, model, rodzaj pojazdu, przeznaczenie podać jaki): Rok produkcji pojazdu/pojazdów (podać z osobna) Podstawa do dysponowania (określić: własność, leasing, dzierżawa, wynajem itp) Wszystkie deklarowane środki transportu to: Pojazdy uprawnione do świadczenia usług transportu sanitarnego pacjentów, spełniające cechy techniczne i jakościowe określone w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane Wszystkie deklarowane środki transportu wyposażone są w sygnalizację świetlno - dźwiękową i uprawnione są do jej używania podczas jazdy 2 Zadanie nr 2* - Transport sanitarny w ramach Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej * Marka, model, rodzaj pojazdu, przeznaczenie podać jaki): Wszystkie deklarowane środki transportu to: Pojazdy uprawnione do świadczenia usług transportu sanitarnego pacjentów, spełniające cechy techniczne i jakościowe określone w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane Wszystkie deklarowane środki transportu wyposażone są w sygnalizację świetlno - dźwiękową i uprawnione są do jej używania podczas jazdy *niepotrzebne skreślić

7