Chora lat 78. Piotr Głuszko NIGRR

Transkrypt

1 Chora lat 78 Piotr Głuszko NIGRR

2 78- letnia chora L.W. zgłosiła się do lekarza z powodu silnego bólu pleców między łopatkami, który pojawił się po przeniesieniu niewielkiej torby z zakupami. Ból ma charakter stały, raczej miejscowy, nasila się podczas chodzenia i pionizacji, jest nieco mniejszy w pozycji leżącej. Kaszel i głębszy oddech ból nasilają. Podobny ból, pojawił się dwa lata temu i przed rokiem w okolicy lędźwiowej podczas prac domowych. Chorą konsultowali lekarze ortopedzi: u chorej przeprowadzono wówczas zabiegi wertebroplastyki z powodu złamań kręgów. Interwencje te w znacznym stopniu zmniejszyły dolegliwości bólowe, aż do wystąpienia obecnego epizodu. Ze strony układu ruchu skarży się na bóle kolan podczas chodzenia po schodach oraz bóle rąk na zmianę pogody. Chodzi z laską..

3 Chora cierpi od wielu lat na niewielkie nadciśnienie tętnicze regulowane lekami, szybko się męczy, skarży się na okresowe zawroty głowy, w godzinach wieczornych miewa zgagę, a po jedzeniu często puste odbijania,. Przed 4 laty wykonana gastroskopia potwierdziła obecność niewielkiej przepukliny rozworu przełykowego i refluks żołądkowo przełykowy. Przeprowadzono także wówczas eradykację Helicobacter pylori. Pracowała jako kierowniczka sklepu spożywczego do 61 roku życia, 2 razy rodziła, Wywiad rodzinny niecharakterystyczny. Obecnie mieszka sama, pomaga jej córka. W wieku ok lat paliła do 10 papierosów dziennie, od ponad 30 lat nie pali. Nie toleruje mleka, je nieco sera, unika pokarmów mięsnych, owoce i surowe jarzyny wywołują wzdęcia i odbijania. Kawę lubi ale jej szkodzi. Wzrost 162 cm ( w wieku ok. 30 lat miała 169 cm) Waga 59 kg, W badaniu fizykalnym zwraca uwagę hiperkyfoza kregosłupa piersiowego, ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, zaznaczone zaniki mięśni grzbietu, ud, skóra wiotka, blada sucha.

4 Ręce: obecne średnio zaznaczone guzki Heberdena i Boucharda, niewielka deformacja w ustawieniu lewego nadgarstka (prawdopodobnie po urazie chora nie pamięta. Wyraźna tkliwość uciskowa w linii kręgosłupa +/- wyrostek ościsty 11 kręgu piersiowego. Lekarz we wstepnym badaniu nie stwierdził niedowładów ani innych powikłań neurologicznych Lekarz POZ zlecił wykonanie zdjęcia rtg kręgosłupa (! )

5 W rtg opisano świeże złamanie Th11 Nawrót dolegliwości bólowych kręgosłupa odcinka piersiowo-lędźwiowego

6 Przed dwoma laty wykonano wertebroplastykę 2 kręgów Początkowo poprawa w zakresie dolegliwości Ostatnio nawrót dolegliwości bólowych kręgosłupa odcinka piersiowo-lędźwiowego

7 Co powinien teraz zrobić lekarz POZ? Skierować pilnie chorą na oddział ortopedyczny celem wykonania kolejnej wertebroplastyki? Zapisać tramal lub inny lek przeciwbólowy, polecić założenie gorsetu Javetta ( chora posiada gorset po poprzednich złamaniach) i skierować na rehabilitację? Obliczyć ryzyko złamań kalkulatorem FRAX? Zapisać tabletki alendronianu 1x w tygodniu? Pilnie skierować chorą do Poradni Leczenia Osteoporozy lub na szpitalny oddział o odpowiednim profilu (np.reumatologiczny)?

8 Co powinien zrobić lekarz specjalista np. reumatolog? Zapisać tabletki bisfosfonianu raz w tygodniu lub lepiej raz w miesiącu, sprawdzić stary gorset (bo miała), lub wystawić wniosek na nowy? Podać w warunkach krótkiej hospitalizacji dożylny bisfosfonian, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. niewydolność nerek). Wykonanie DXA b.k.k.u i na tej podstawie podjąć decyzję o wyborze leczenia? Zapisać denosumab bez refundacji? Zlecić zapisanie i podanie denosumabu lekarzowi POZ (75+), zabezpieczyć chorą gorsetem, skierować na rehabilitację i ustalić wizytę kontrolną. Jednocześnie zlecić pomiar steżenia 25(OH)D, wapnia, fosfatazy alk., sprawdzić wydalanie wapnia z moczem.

9 Kryteria refundacji denosumabu (Prolia)* u kobiet z osteoporozą po menopauzie od odpłatność dla pacjentek 30% : kobieta w wieku powyżej 60 lat T-score mniejsze lub równe - 2,5 SD mierzone metodą DXA po złamaniu osteoporotycznym po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub z przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych bisfosfonianów Wszystkie 4 kryteria powinny być spełnione Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia dotyczącego wykazu leków refundowanych

10 Jakie są przeciwwskazania do stosowania doustnych bisfosfonianów?

11 Choroba refluksowa - GERD (gastroesophageal reflux disease) Refluks - czyli zwrotne zarzucanie treści, w tym wypadku żołądkowej do przełyku, ze wszystkimi tego konsekwencjami Bywa fizjologiczny

12

13 FRAX WHO fracture risk assessment tool Country: Polska Name: xx 1.Age : Secondary osteoporosis No 2.Sex F 11. Alcohol 3 more units per day No 3.Weight (kg) Femoral neck BMD Height (cm) 162 T-score Previous fracture Yes 6.Parent fractured hip No 7.Current smoking No The ten year probability of fracture (%) 8.Glucocorticoids No 9.Rheumatoid arthritis No - major osteoporotic 37 - hip fracture 25

14 Rozwiązanie optymalne w przypadku chorej L.W. 78 lat ew.hospitalizacja DXA, badania biochemiczne etc, konsultacje innych specjalistów, fizjoterapia 25(OH)D >20ng/ml T-score < -2,5 bisfosfonian i.v. JGP Jeśli nie ma p. wskazań denosumab s.c.jgp(?) lub lepiej zlecenie do POZ 75+ monitorowanie leczenia Poradnia Leczenia Osteoporozy

15

16

17 PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA brak leczenia! brak wdrażania rehabilitacji i farmakoterapii po złamaniach! 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie zaprzestaje leczenia! żle dobrany lek nierozpoznana osteoporoza wtórna/ lub inne przyczyny złamania obecność nieusuwalnych przyczyn ryzyka złamań pojawienie się nowych czynników ryzyka w czasie leczenia sarkopenia, choroby mięśni upadki niedobór witaminy D

18 Wcześniejsze złamania pozwalają przewidzieć wystąpienie kolejnych (1) Kobiety, u których wystąpiło wcześniej złamanie, mają o 86% większe ryzyko jakiegokolwiek kolejnego złamania. 1 1 na 5 kobiet po menopauzie z wcześniejszym złamaniem kręgu dozna kolejnego złamania kręgu w ciągu 1 roku. 2 45% kobiet ze złamaniem biodra zgłasza wcześniejsze złamanie niskoenergetyczne kości. 3-5 Wzrost ryzyka o 86% 1 na 5 kobiet ma kolejne złamanie 45% zgłasza wcześniejsze złamanie Kobiety z wcześniejszym złamaniem mają około dwukrotnie większe ryzyko złamania biodra Kanis JA i wsp. Bone 2004;35: Lindsay R i wsp. JAMA 2001;285: Lyles KW i wsp. ASBMR 28th Annual Meeting, września 2006, Filadelfia, USA: Abstrakt SA Edwards BJ i wsp. Clin Orthop Rel Res 2007;461: McLellan AR i wsp. (2004) Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland (CEPS 99/03). NHS Quality Improvement Scotland. 6. Klotzbuecher CM i wsp. J Bone Min Res 2000;15:

19 Przed ok. 2 laty,w badaniu MR kręgosłupa L-S stwierdzono złamanie trzonów Th11, L2, L4