Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019

Transkrypt

1 Regulamin rekrutacji do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019 Strona 1 z 5 Załącznik nr 1 wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego... Imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica / opiekuna prawnego.. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji. Dyrektor. Nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019 Proszę o przyjęcie mojego dziecka... do oddziału przedszkolnego przy Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. I. Dane osobowe i rodziców: Dane osobowe dziecka PESEL W przypadku braku PESEL proszę wpisać serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania dziecka

2 Regulamin rekrutacji do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019 Strona 2 z 5 Adres zameldowania dziecka Dane osobowe matki / opiekunki prawnej Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania matki / opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego Opiekun: jest rodzicem jest opiekunem prawnym Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego i jego dane kontaktowe adres poczty elektronicznej nr telefonu

3 Regulamin rekrutacji do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019 Strona 3 z 5 II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjecie do przedszkola / oddziału przedszkolnego przy publicznej szkole podstawowej: 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjecie do więcej niż jednego przedszkola / oddziału przedszkolnego przy publicznej szkoły podstawowej, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych przedszkoli / oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie: (Uwaga! We właściwej rubryce proszę zaznaczyć TAK lub NIE) Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium / 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie rodzica o wielodzietności rodziny 2. pełnosprawność 3. pełnosprawność jednego z rodziców 1 Zgodnie z art. 150 ust. 1, pkt 5 Ustawy Prawo oświatowe, wniosek zawiera wskazanie kolejnych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych formach wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.

4 Regulamin rekrutacji do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019 Strona 4 z 5 4. pełnosprawność obojga rodziców 5. pełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie Kopia prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub kopia aktu zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; 7. Objęcie pieczą zastępczą Kopia dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.). Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach: IV. Informacja o spełnianiu kryteriów dodatkowych, branych pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego, określonych w Uchwale nr 445/VII/27/2017 Rady Miejskiej Konstancin-Jeziorna z dnia 8 lutego 2017 r. (Uwaga! We właściwej rubryce proszę zaznaczyć TAK lub NIE) Lp. Kryterium / Liczba punktów 1. oboje rodzice pracują bądź uczą się 2. kandydat zamieszkuje w odległości do 3 kilometrów od oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 3. rodzeństwo do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, uczęszcza do szkoły w której znajduje się ten oddział przedszkolny 4. kryterium dochodowe dochód na jedną osobę w rodzinie nie przekracza 150% kwoty, o której mowa w art. 5, ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych Za spełnianie przez kryteriów w pkt 1 3 można uzyskać po 4 punkty natomiast za spełnianie kryterium w pkt 4 można uzyskać 2 punkty. Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punktach:

5 Regulamin rekrutacji do oddziału przedszkolnego w roku szkolnym 2018/2019 Strona 5 z 5 V. Inne informacje o dziecku: (dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica / opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). VI. Oświadczenia: 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane zgodne są ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w formularzu Zgłoszenia. 2. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w formularzu Zgłoszenia, w systemach informatycznych szkoły oraz organu prowadzącego szkołę. 3. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Oświadczam, że w przypadku jakichkolwiek zmian w informacjach podanych w formularzu, niezwłoczne złożę pisemne sprostowanie w sekretariacie Szkoły Podstawowej nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna 7. VII. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 5 w Konstancinie-Jeziornie, ul. Szkolna Niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego prowadzenia procedury rekrutacji do szkół podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań szkoły oraz zadań organu prowadzącego szkołę. 3. Przysługuje mi prawo do dostępu do treści moich danych i ich poprawiania za pośrednictwem szkoły. 4. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu..... (, data) (podpis rodzica / opiekuna prawnego)