... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016.

Transkrypt

1 Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez dziecko w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/2016 (deklarację proszę wypełnić drukowanymi literami) 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia PESEL dziecka Adres zameldowania Adres miejsca zamieszkania* 'Pouczenie: zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego : miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych adresowych Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Dane rodziców/opiekunów dziecka: Imię i nazwisko matki/opiekunki podpis rodzica/opiekuna prawnego/ Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego Miejsce pracy (pełna nazwa zakładu pracy) imię i nazwisko ojca/opiekuna Adres miejsca zamieszkania Adres poczty elektronicznej i numer telefonu kontaktowego Miejsce pracy(pełna nazwa zakładu pracy) 3. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna... w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej Nr 2 w Sierpcu w roku szkolnym 2015/ PLANUJĘ : /proszę zaznaczyć X jeśli dziecko będzie korzystać z tej formy/ Zapisanie dziecka na obiad w stołówce szkolnej TAK NIE Zasady korzystania z obiadów i wnoszenia odpłatności są określone w odrębnych regulaminach, ustalonych przez dyrektora szkoły. Deklarację należy złożyć w sekretariacie szkoły podstawowej w nieprzekraczalnym terminie do dnia 27 kwietnia 2015r. do godz Niespełnienie tego wymogu oznacza rezygnację z miejsca * w oddziale przedszkolnym.

2 Moje dziecko będzie korzystać z opieki w świetlicy szkolnej TAK NIE Zasady korzystania z zajęć świetlicowych są określone w odrębnych regulaminie. Korzystanie ze świetlicy szkolnej jest nieodpłatne. TAK NIE 5. Do niniejszej DEKLARACJI załączam: 1)DRUK: Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, które są ważne wg. opiekunów (w tym.np. przewlekła choroba, dieta itp.) 2)opinię/orzeczenie poradni psychologiczno-pedagogicznej TAK NIE 6.Oświadczenia: 1).Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w deklaracji, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz.926 z późn.zm.) 2. Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania dyrektor szkoły wszelkich zmian danych ujętych w niniejszej DEKLARACJI. 3. Zobowiązuję się do podpisania do 13 czerwca br. z dyrektorem w/w placówki UMOWY o świadczenie usług w zakresie wychowania przedszkolnego na rok szkolny 2015/2016. podpis matki lub ojca /opiekuna prawnego/ Data przyjęcia DEKLARACJI: Liczba załączników: Podpis dyrektora/osoby przyjmującej deklarację Uwaga: Przydział do oddziałów dzieci kontynuujących i nowoprzyjętych na rok szkolny 2015/2016 nastąpi po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego. Organizacja oddziału uzależniona jest od liczby i wieku dzieci przyjętych oraz możliwości organizacyjnych szkoły. Deklarację należy złożyć w szkole w nieprzekraczalnym terminie do dnia 27 kwietnia 2015r do qodz Niespełnienie tego wymogu oznacza rezygnację z miejsca w oddziale przedszkolnym.

3 WYPEŁNIAJĄ OSOBY, które chcą skorzystać z KRYTERIUM DODATKOWE GO nr 5 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 28.WOK.2015 Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ w Sierpcu na rok szkolny 2015/2016 (proszę wypełnić drukowanymi literami) Data wpływu do szkoły Liczba załączników:... I. Proszę o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 dziecka ur.dn r. w..... /imię i nazwisko dziecka/ PESEL:... seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość*... Adres zamieszkania** dziecka: Pouczenie: wymagane podanie tylko w przypadku braku nr PESEL zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych adresowych. Jestem świadoma/y czytelny podpis rodzica /opiekuna prawnego/ imię i nazwisko adres zamieszkania numer telefonu do kontaktu z rodzicem Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny adres poczty elektronicznej poświadczenie o zatrudnieniu przez zakład pracy /pieczęć firmowa i podpis osoby upoważnionej/ odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. III. ZGŁOSZENIE DZIECKA /proszę zaznaczyćx/ NA OBIAD W STOŁÓWCE SZKOLNEJ TAK NIE Zasady korzystania z obiadów i wnoszenia odpłatności sq określone w odrębnym regulaminieh, ustalonym przez dyrektor szkoły. Moje dziecko będzie korzystać z opieki w świetlicy szkolnej ii. DANE O RODZ1CACH/OPIEKUNACH PRAWNYCH DZIECKA: Zasady korzystania z zajęć świetlicowych sq określone w odrębnych regulaminie. Korzystanie ze świetlicy szkolnej jest nieodpłatne. IV.SPEŁNIONE KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę wpisać TAK) Uwaga: Komisja Rekrutacyjna może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zawarte we WNIOSKU lub zwrócić się do burmistrza o potwierdzenie tych okoliczności. KRYTERIA z ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny kandydata - sposób udokumentowania: oświadczenie o wychowywaniu w rodzinie co najmniej trojga dzieci jdruk) niepełnosprawność kandydata - sposób udokumentowania: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z 2011 Nr 127 poz.721 z Dóźn.zml niepełnosprawność jednego lub ębpjga rodziców kandydata sposób udokumentowania.'orzeczenie o potrzebie kształcenia niepełnosprawność rodzeństwa kandydata TAK NIE specjalnego dziecka wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.l/.z 2011 Nr 127 poz.721 z późn.zm) Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie do 27 kwietnia 2015 roku do godziny

4 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 2S. WOK.2015 Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r. Deklaracja Wnioskodawcy: W przypadku braku miejsc w wybranej przeze mnie placówce pierwszego wyboru, proszę przekazać kartę zgłoszenia dziecka do placówki dysponującej wolnymi miejscami. jako placówkę drugiego wyboru wskazuję V. Do niniejszego WNIOSKU za dołączam DRUK: Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie. które sq ważne wg.opiekunów (w tym np. przewlekła choroba, dieta, trudna sytuacja rodzinna itp.) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie - sposób udokumentowania: prawomocny wyrok sadu rodzinnego orzekajqcy rozwód lub separację lub akt zgonu małżonka oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka /dzieci i niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jeao rodzicem (druki. objęcie kandydata pieczą zastępczą - sposób udokumentowania: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2OI3r. poz.1351 KRYTERIA DODATKOWE 1.Kandydat jest mieszkańcem Sierpca - udokumentowane oświadczeniem na wniosku w punkcie 1. 2.Kandydat będzie realizować roczne obowiązkowe wychowanie przedszkolne - udokumentowane oświadczeniem w formie wpisania na wniosku w punkcie 1 daty urodzenia dziecka i numeru PESEL 3.Kandydat będzie korzystać z prawa do wychowania przedszkolnego dla czterolatków - udokumentowane oświadczeniem w punkcie 1 w formie wpisania na wniosku daty urodzenia dziecka i numeru PESEL 4.Rodzice kandydata odprowadzają podatki na rzecz gminy Miasto Sierpc - udokumentowane oświadczeniem na wniosku w punkcie VII. 5.Co najmniej jedno z rodziców kandydata pracuje w Sierpcu - udokumentowane pieczątkami pracodawcy na wniosku lub stosownym zaświadczeniem z zakładu pracy w punkcie //. V. W związku z koniecznością właściwego wykorzystania istniejącej bazy dla przedszkolaków o ograniczonej liczbie miejsc, Komisja Rekrutacyjna zastrzega sobie prawo skierowania kandydata, który uzyskał niewystarczającą liczbę punktów w placówce pierwszego wyboru do placówki dysponującej wolnymi miejscami. VII.OŚWIADCZENI A RODZ1CA/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA. 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we WNIOSKU oraz w załączonych dokumentach (podanie danych nieprawdziwych może skutkować nieprzyjęciem dziecka do oddziału przedszkolnego lub nieuznaniem punktacji w danym kryterium). Zobowiązuję się do niezwłocznego zgłaszania dyrektor szkoły wszelkich zmian danych ujętych w niniejszym WNIOSKU. Sierpc dn. 2.Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku, w systemach informatycznych szkoły oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 20l4r. poz.l 182 z późn.zm.) 3. WYPEŁNIAJĄ OSOBY, które chcą skorzystać z KRYTERIUM DODATKOWEGO nr 4: Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 kodeksu karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że odprowadzam na rzecz gminy Miasto Sierpc podatek... WAŻNE! Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego zobowiązana/y będę w terminie do 30 kwietnia 2015r. do godz osobiście potwierdzić wolę korzystania z usług tej placówki w roku szkolnym 2015/2016 Brak potwierdzenia woli w w/w terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy i utratę miejsca w tej placówce. Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00,

5 Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie do 27 kwietnia 2015 roku do godziny

6 Prosimy Wnioskodawców o niewypełnianie umieszczonej niżej części 1 i 2 WNIOSKU -jest to część zastrzeżona dla Komisji Rekrutacyjnej i dyrekcji przedszkola. 1.Punktacja Komisji Rekrutacyjnej: KRYTERIA z ustawy o systemie oświaty KRYTERIA DODATKOWE kryterium punktacja kryterium Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 2S. punktacja WOK.2015 Kandydat jest mieszkańcem Sierpca Burmistrza Miasta Sierpc z dnia 23 marca 2015r. wielodzietność rodziny kandydata niepełnosprawność kandydata niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców kandydata niepełnosprawność rodzeństwa kandydata samotne wychowywanie kandydata w rodzinie objęcie kandydata pieczą zastępczej Łączna liczba punktów z kryteriów ustawowych Kandydat będzie realizować roczne obowiązkowe wychowanie przedszkolne Kandydat będzie korzystać z prawa do wychowania przedszkolnego dla czterolatków Podpis przewodniczące] Komisji Rekrutacyjnej: Rodzice kandydata odprowadzają podatki na rzecz gminy Miasto Sierpc. Co najmniej jedno z rodziców kandydata pracuje w Sierpcu Łączna liczba punktów z kryteriów dodatkowych Sierpc dnia ,Oświadczenie rodzica dziecka zakwalifikowanego przez Komisję Rekrutacyjną do przyjęcia do oddziału przedszkolnego: Wyrażam wolę aby w roku szkolnym 2015/2016 dziecko uczęszczało do Sierpc dn oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 2 w Sierpcu i zobowiązuję się do podpisania do 12 czerwca br. z dyrektorem ww placówki UMOWY o świadczenie usług w zakresie wychowania przedszkolnego na rok szkolny 2015/2016. Wypełniony WNIOSEK z załącznikami należy przekazać do placówki pierwszego wyboru w nieprzekraczalnym terminie do 27 kwietnia 2015 roku do godziny 15.00,