This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 626,ISSN WPŁYW KINEZYTERAPII NA FUNKCJE RUCHOWE U PACJENTÓW Z CHOROBĄ PARKINSONA THE IMPACT OF KINESITHERAPY ON MOTOR FUNCTIONS IN PATIENTS WITH PARKINSON S DISEASE Agnieszka Chrobak 1, Agnieszka Przedborska 1, Agnieszka Leszczyńska 1, Magdalena Pruszyńska 1, Jan Błaszczyk 2, Jan W. Raczkowski 1 1 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 2 Zakład Fizjologii Człowieka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie: Wstęp. Spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa i niestabilność postawy to klasyczne objawy występujące u pacjentów z chorobą Parkinsona. Celem pracy jest określenie wpływu kinezyterapii na objawy ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona poddanych programowi rehabilitacji. Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 35 pacjentów w wieku 55 do 72 lat w III i IV stopniu choroby Parkinsona. Badania oceniały rodzaj i nasilenie czynnościowych zaburzeń ruchowych przed i po kinezyterapii. Wyniki. W wyniku przeprowadzonej rehabilitacji większą poprawę funkcji ruchowych uzyskano u pacjentów z III stopniem zaawansowania choroby Parkinsona. W obu grupach największą poprawę zaobserwowano w przypadku czynności obracania się na lewy bok w pozycji leżącej. Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że zastosowany program rehabilitacji w istotny sposób wpłynął na zmniejszenie zaburzeń ruchowych i poprawę sprawności motorycznej u osób z chorobą Parkinsona. Summary: Introduction. Bradykinesia, resting tremor, muscular rigidity and postural instability are classic symptoms in patients with Parkinson's disease. Objective is to determine the impact of kinesitherapy on motor symptoms in patients with Parkinson's disease undergoing rehabilitation program. Materials and methods. The study group consisted of 35 patients aged from 55 to 72 years in the third and fourth stages of Parkinson's disease. The study assessed the type and severity of functional movement disorders before and after kinesitherapy. Results. As a result of rehabilitation, greater improvement in motor function was observed in patients with stage III Parkinson's disease. The greatest improvement was observed in both groups in case of rotation to the left-side-lying position. Conclusions. The results indicate that the applied rehabilitation program

2 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 627,ISSN significantly affected reduction in movement disorders and improvement in motor performance of patients with Parkinson's disease. Słowa kluczowe: choroba Parkinsona, funkcje ruchowe, kinezyterapia Keywords: Parkinson's disease, motor functions, kinesitherapy Wstęp Choroba Parkinsona to przewlekła, powoli postępująca choroba centralnego układu nerwowego [5,14]. Przyczyną jej jest pierwotne uszkodzenie (degeneracja) komórek nerwowych produkujących dopaminę, wskutek czego zmniejsza się ich aktywność i następuje śmierć neuronu(8). Klasycznymi objawami choroby Parkinsona są: spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa i niestabilność postawy. Zaburzenia te zwiększają ryzyko upadków. Lęk przed urazem powoduje ograniczenie aktywności ruchowej co z kolei pogarsza sprawność ogólną tych pacjentów [5,9,14]. Podstawą postępowania leczniczego jest leczenie farmakologiczne, które polega na uzupełnieniu niedoboru dopaminy [7,10,13]. Jednak biorąc pod uwagę objawy choroby, integralną częścią leczenia powinno być postępowanie usprawniające. Cel pracy Celem pracy jest określenie wpływu kinezyterapii na objawy ruchowe u pacjentów z chorobą Parkinsona poddanych programowi rehabilitacji. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 35 pacjentów (19 mężczyzn i 16 kobiet) w wieku od 55 do 72 lat (średnio 64,7 lat) z idiopatyczną chorobą Parkinsona. Do badań przystąpiło 10 osób w stopniu III wg Hoehn i Yahr (sztywność, zaburzony chód, zmieniona mowa, lekkie zaburzenia równowagi, zdolność do wykonywania czynności życia codziennego, ale w wolniejszym tempie), oraz 25 osób w stopniu IV wg Hoehn i Yahr (zaburzenia postawy i chodu, wyraźnie zaznaczone drżenie, silne zaburzenia równowagi, znacznego stopnia ograniczenie funkcji życiowych), u których nie stwierdzono innych zaburzeń. Program rehabilitacji prowadzony był przez okres 5 miesięcy. Zajęcia odbywały się w przychodni rehabilitacyjnej NZOZ,,ADAMED w Łodzi, trzy razy w tygodniu przez 45 min. Program kinezyterapii dostosowany był do indywidualnych potrzeb pacjentów i składał się z następujących oddziaływań: 1. Trening chodu 2. Trening zmiany pozycji ciała 3. Trening ruchów precyzyjnych 4. Ćwiczenia ruchowe zmniejszające sztywność 5. Ćwiczenia równowagi i koordynacji ruchowej 6. Ćwiczenia grupowe ogólnieusprawniające

3 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 628,ISSN W terapii zostały wykorzystane metody i ćwiczenia opracowane przez Wolfganga Friesa oraz Ingeborg Liebenstund [6]. Postępowanie usprawniające było na bieżąco kontrolowane i modyfikowane w taki sposób, by możliwe było osiągnięcie maksymalnej poprawy sprawności badanych pacjentów.ocenę skuteczności usprawniania dokonano na podstawie ustalonego protokołu, zgodnie z którym badano rodzaj i nasilenie czynnościowych zaburzeń ruchowych przed i po 6 miesiącach od rozpoczęcia obserwacji i włączenia programu rehabilitacyjnego. Tabela 1. Wykaz ocenianych czynności zawartych w protokole badań Lp. DZIAŁANIA UWAGI 1- A Z pozycji leżącej na plecach obrót na lewy bok (15 sek) Pociągnięcie za brzeg łóżka = pomoc 2 - B Z pozycji leżącej na plecach obrót na prawy bok (15 sek) Pociągnięcie za brzeg łóżka = pomoc 3 - C Równowaga w pozycji siedzącej (60 sek) Użycie rąk do podparcia = pomoc 4 - D Przejście z pozycji siedzącej do stojącej (15 sek) Użycie rąk w celu podparcia na krześle przy wstawaniu = pomoc 5 - E Równowaga w pozycji stojącej (30 sek) Obydwie stopy muszą się opierać na podłodze; użycie krzesła, laski itp. = pomoc 6 - F Stanie na lewej nodze (5 sek) Użycie krzesła, laski itp. = pomoc 7 - G Stanie na prawej nodze (5 sek) Użycie krzesła, laski itp. = pomoc 8 - H Przejście z pozycji stojącej do siadu na podłogę (30 sek ) Użycie krzesła, laski itp. = pomoc 9 - I Równowaga w wyprostowanej pozycji klęczącej (10 sek) (klęk obunóż) Użycie stołka itp. = pomoc 10 - J Wyprostowana pozycja klęcząca na lewym kolanie (5 sek) (klęk jednonóż) Użycie stołka itp. = pomoc 11 - K Wyprostowana pozycja klęcząca na lewym kolanie (5 sek) (klęk jednonóż) Użycie stołka itp. = pomoc 12-L Powstanie z podłogi do pozycji stojącej(30 sek) Użycie stołka itp. = pomoc 13-M Przemieszczenie z pozycji siedzącej na krześle do Użycie trójnogu lub laski w celu przemieszczenia się = leżącej na łóżku (30 sek) pomoc 14-N Przemieszczenie z pozycji leżącej na łóżku do Użycie trójnogu lub laski w celu przemieszczenia się = siedzącej na krześle (30 sek) pomoc, 15-O Chodzenie (10 m.) (60 sek) Rodzaj pomocy Czynności wykonywane przez badanych były punktowane w sposób następujący: 1. 3 punkty czynność wykonana poprawnie w odpowiednim czasie; 2. 2 punkty nie utrzymanie się w limicie czasu przy wykonaniu czynności lub wykonywanie jej przy pomocy przedmiotów (laska, krawędź łóżka, krzesło) lub opieranie się o przedmioty przy wykonywaniu czynności; 3. 1 punkt przy wykonywaniu czynności potrzebna pomoc innych osób. Uzyskane dane zostały poddane analizie statystycznej.

4 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 629,ISSN Wyniki Tabela 2. Struktura pacjentów z III stopniem choroby według ocenianych czynności przed i po terapii CZYNNOŚCI PRZED REHABILITACJĄ PO REHABILITACJI 3 pkt 2pkt 1pkt RAZEM 3 pkt 2pkt 1pkt RAZEM 1 - A 0,20 0,70 0,10 1,00 0,60 0,40 0,00 1,00 2 B 0,30 0,60 0,10 1,00 0,50 0,50 0,00 1,00 3 C 0,80 0,20 0,00 1,00 0,90 0,10 0,00 1,00 4 D 0,30 0,60 0,10 1,00 0,50 0,40 0,10 1, E 0,30 0,50 0,20 1,00 0,50 0,50 0,00 1,00 6 F 0,20 0,40 0,40 1,00 0,30 0,40 0,30 1,00 7 G 0,20 0,40 0,40 1,00 0,30 0,40 0,30 1,00 8 H 0,20 0,50 0,30 1,00 0,30 0,60 0,10 1,00 9 I 0,50 0,40 0,10 1,00 0,70 0,30 0,00 1, J 0,30 0,60 0,10 1,00 0,50 0,40 0,10 1,00 11 K 0,30 0,60 0,10 1,00 0,50 0,40 0,10 1,00 12 L 0,10 0,80 0,10 1,00 0,40 0,50 0,10 1,00 13 M 0,20 0,70 0,10 1,00 0,30 0,70 0,00 1,00 14 N 0,40 0,50 0,10 1,00 0,40 0,50 0,10 1, O 0,10 0,70 0,20 1,00 0,30 0,60 0,10 1,00 Wszystkie czynności wykonywane przez grupę z III stopniem zaawansowania choroby uległy poprawie. Badane osoby najlepiej radziły sobie z czynnością nr 3 (równowaga w pozycji siedzącej - 60s) 80% badanych z III stopniem choroby przed usprawnianiem oraz 90% po rehabilitacji wykonało tę czynność poprawnie i w ustalonym czasie. Największy postęp związany z przeprowadzoną rehabilitacją widać w przypadku czynności nr 1 (z pozycji leżącej na plecach obrót na lewy bok - 15s). Przed terapią zaledwie 20% badanych wykonywało tę czynność prawidłowo, po rehabilitacji 60%. Podobnie bardzo wyraźny postęp odnotowano w przypadku czynności nr 12 (powstanie z podłogi do pozycji stojącej - 30s). Przed rehabilitacją tylko 10% badanych wykonywało tę czynność prawidłowo, po rehabilitacji 40% badanych pacjentów.

5 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 630,ISSN Tabela 3. Struktura pacjentów z IV stopniem choroby według ocenianych czynności przed i po terapii CZYNNOŚCI PRZED REHABILITACJĄ PO REHABILITACJI 3 pkt 2pkt 1pkt RAZEM 3 pkt 2pkt 1pkt RAZEM 1 - A 0,04 0,64 0,32 1,00 0,16 0,76 0,08 1,00 2 B 0,04 0,64 0,32 1,00 0,08 0,72 0,20 1,00 3 C 0,20 0,56 0,24 1,00 0,24 0,56 0,20 1,00 4 D 0,16 0,44 0,40 1,00 0,16 0,56 0,28 1, E 0,20 0,56 0,24 1,00 0,24 0,56 0,20 1,00 6 F 0,00 0,32 0,68 1,00 0,00 0,48 0,52 1,00 7 G 0,00 0,32 0,68 1,00 0,04 0,40 0,56 1,00 8 H 0,12 0,40 0,48 1,00 0,16 0,44 0,40 1,00 9 I 0,12 0,52 0,36 1,00 0,12 0,60 0,28 1, J 0,04 0,28 0,68 1,00 0,04 0,56 0,40 1,00 11 K 0,04 0,28 0,68 1,00 0,04 0,56 0,40 1,00 12 L 0,04 0,28 0,68 1,00 0,12 0,44 0,44 1,00 13 M 0,12 0,48 0,40 1,00 0,12 0,64 0,24 1,00 14 N 0,08 0,20 0,72 1,00 0,08 0,60 0,32 1, O 0,04 0,12 0,84 1,00 0,04 0,28 0,68 1,00 Analizując uzyskane wyniki w grupie pacjentów z IV stopniem zaawansowania choroby stwierdzamy, że poprawa po usprawnianiu jest mniejsza niż w grupie z III stopniem zaawansowania. W grupie z IV stopniem zaawansowania badane osoby najlepiej radziły sobie z czynnością nr 3 (równowaga w pozycji siedzącej - 60s). Przed rehabilitacją 20% badanych wykonało tę czynność poprawnie i w odpowiednim czasie natomiast po rehabilitacji 24% pacjentów. Analogicznie wyglądała sytuacja w przypadku czynności nr 5 (równowaga w pozycji stojącej - 30s) przed i po rehabilitacji. Największa zmiana dotyczy czynności nr 1 (obrót na lewy bok z pozycji leżącej na plecach - 15s). Przed usprawnianiem zaledwie 4% omawianej grupy wykonywało tę czynność prawidłowo, po rehabilitacji - 16%. Dyskusja Rehabilitacja jest niezbędnym elementem leczenia pacjentów z chorobą Parkinsona i przynosi wymierne korzyści. Piśmiennictwo naukowe dostarcza wielu dowodów na to, że programy kinezyterapii odgrywają znaczącą rolę w usprawnianiu i poprawie jakości życia tej grupy chorych [1,2,3,17]. Odpowiednio dobrane ćwiczenia pomagają w utrzymaniu sprawności ruchowej i niezależności w codziennych czynnościach, mobilizują do świadomej kontroli postawy ciała, a także przyczyniają się do poprawy tempa i rytmu ruchu poprzez zastosowanie odpowiednich strategii [3,4,11,12].W przypadku zaburzeń chodu, niezwykle pomocne w rehabilitacji jest wykorzystanie zewnętrznych sygnałów i strategii poznawczych. Sygnały wzrokowe (np. linie na podłodze z przerwami równymi długości kroków odpowiedniej dla wieku i wzrostu chorego) normalizują przestrzenne i czasowe zmienne chodu [12].Behrman i wsp. wykazali, że strategie związane z koncentracją, w których pacjent reaguje na różne układy instrukcji, takich jak np. zalecenie chodzenia długimi krokami lub balansowanie rękami, są skuteczne w krótkoterminowym zwiększeniu długości kroków i szybkości chodzenia [1]. Badania

6 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 631,ISSN własne potwierdzają przydatność programów kinezyterapii w pokonywaniu trudności związanych z chodzeniem. W grupie osób z III i IV stopniem choroby Parkinsona zaobserwowano, że sygnały dźwiękowe oraz wzrokowe, a także strategie poznawcze normalizują czasowe i przestrzenne zmienne chodu, oraz pomagają w opanowaniu zjawiska zamrażania.zmiana pozycji ciała np.:wstawanie, siadanie, odwracanie w łóżku i obracanie, to akty ruchowe sprawiające szczególną trudność pacjentom, u których obserwujemy epizody zamrożenia lub niestabilności ruchowej. Yekutiel i wsp. po trzymiesięcznym usprawnianiu pacjentów z chorobą Parkinsona prowadzonym dwa razy w tygodniu zaobserwowali skrócenie czasu odwracania się średnio o 40% [17].Carr i Shepherdsa zwrócili uwagę, że u osób z hipokinezją powtórzenie sekwencji w myślach przed jej wykonaniem oraz wykorzystanie sygnałów słownych, takich jak liczenie lub głośne wymienianie czynności, może ułatwić wykonywanie tego zadania. U pacjentów z akinezją znajdują zastosowanie sygnały o charakterze proprioceptywnym, takie jak lekkie rozkołysanie przed wykonaniem ruchu lub sygnały dźwiękowe takie jak komenda "idź" [3].Badania własne wykazały korzystny wpływ kinezyterapii na pokonywanie trudności związanych ze zmianą pozycji ciała. Tak dobre efekty zostały osiągnięte dzięki zastosowaniu takich strategii jak: analiza zamierzonego ruchu w wyobraźni, wykorzystanie siły ośrodkowej poprzez odpowiedni rozmach kończyn, stymulację proprioceptorów poprzez krótkotrwałe rozciąganie. Pomocne okazały się również techniki przenoszenia środka ciężkości, zharmonizowania przebiegu ruchu i opanowania umiejętności normalizacji napięciamięśniowego.u wielu pacjentów z chorobą Parkinsona widoczne jest upośledzenie zdolności sięgania i manipulowania przedmiotami. Zadania sekwencyjne, takie jak ubieranie się, dbanie o swój wygląd i jedzenie, chorzy wykonują niezwykle powolnymi ruchami, które mają zbyt mały zakres. Ćwiczenia chwytania i manipulowania związane z czynnościami dnia codziennego poprawiają sprawność i zapewniają pacjentowi możliwość samoobsługi [12].Analizowany materiał własny potwierdza, że planowanie danej czynności przed jej wykonaniem (z uwzględnieniem skupienia uwagi na przedmiocie) ułatwia pokonywanie trudności związanych z ruchami precyzyjnymi. Charakterystycznym objawem choroby Parkinsona jest drżenie spoczynkowe. Jak donosi piśmiennictwo może ono zostać zahamowane poprzez wykonywanie ruchów celowych. Jednak w przypadku silnie wzmożonego drżenia ćwiczenia są nieskuteczne [11].W przeprowadzonych badaniach w obu grupach pacjentów również nie zaobserwowano zmniejszenia drżenia mięśniowego.regularne podejmowanie aktywności ruchowej sprzyja utrzymywaniu dobrej ogólnej sprawności organizmu i wyprostowanej postawy ciała we wczesnym stadium choroby Parkinsona. Zachęcanie pacjentów do różnorodnych form rekreacji takich jak: spacery, pływanie, joga, tai chi, golf, kręgle lub jazda na rowerze wspomaga proces rehabilitacji [11].Autorzy zajmujący się problematyką rehabilitacji w chorobie Parkinsona zwracają uwagę na korzystny wpływ ćwiczeń wzmacniających i relaksacyjnych na funkcje ruchowe pacjentów [2,4,15,16].Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzamy, że kinezyterapia prowadzona w terapii grupowej oprócz poprawy wydolności ogólnej, wspiera pozytywne nastawienie psychiczne.fachowe piśmiennictwo medyczne [1,2,4,11,15] i badania własne dowodzą, że odpowiednio, indywidualnie dobrany proces usprawniania obejmujący ćwiczenia indywidualne jak i grupowe korzystnie wpływają na funkcje ruchowe i sprawność fizyczną pacjentów z chorobą Parkinsona.

7 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 632,ISSN Podsumowanie 1. Zastosowany program rehabilitacji w istotny sposób wpłynął na zmniejszenie zaburzeń ruchowych j poprawę sprawności motorycznej u pacjentów z chorobą Parkinsona. 2. Program rehabilitacji przyczynił się do poprawy następujących funkcji życiowych: 4. chodu, 5. szybkości zmiany pozycji ciała, 6. koordynacji ruchów i równowagi, 7. nastawienia psychicznego do choroby i leczenia. 3. W wyniku zastosowanej kinezyterapii nie uzyskano zmniejszenia drżenia mięśniowego. 4. Na podstawie przeprowadzonych badań nie można ocenić długoterminowego wpływu zastosowanego programu rehabilitacji na zaburzenia ruchowe. Piśmiennictwo 1. Behrman A.L., Teitelbaum P., Cauraugh J.H. Verbal instructional sets to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson's disease. J. Neural. Neurosurg. Psychiatry 1998,65 2. Canning C.G., Alison J.A., Alien N.E., Groeller H. Parkinson's disease: an investigation of exercise capacity, respiratory function, and gait. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997,78 3. Carr J., Shepherd R. Neurological Rehabilitation: Optimising Performance. Oxford, England: Butterworth Heinemann Comella C.L., Stebbins G.T., Brown-Toms N., Goetz C.G. Physical therapy and Parkinson's disease: a controlled clinical trial. Neurology 1994,44 5. Friedman A.: Choroba Parkinsona. Biała Podlaska Fries W., Liebenstund I. Rehabilitacja w chorobie Parkinsona. ELIPSA-JAIM Kraków Klimek A. Choroba Parkinsona w praktyce lekarza rodzinnego. Warszawa Kostowski W.: Zaburzenia procesu neuroprzekaźnictwa w chorobie Parkinsona. Alfa- Medica Biała Podlaska Krekora K., Jankowska A., Szwaczko A., Woldańska-Okońska M., Czernicki J. Ilościowa ocena równowagi u chorych z chorobą Parkinsona. Kwart. Ortop. 2010,1 10. Kuhn W., Muller T. Choroba Parkinsona. Czelej. Lublin Morris M. E. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Physical Therapy 2000,80,6 12. Obrzydowska A. Poradnik dla osób z chorobą Parkinsona rehabilitacja. Stołeczne Stowarzyszenie Osób z Chorobą Parkinsona, Warszawa Olanow W. C., Koller W. C. Algorytm postępowania w chorobie Parkinsona cz. II, Medycyna Praktyczna Petit H., Allain H. Choroba Parkinsona. Sanmedia. Wrocław Schenkman M., Custson T.M., Kuchibhatla M. i wsp. Exercise to improve spinal flexibility and function for people with Parkinson's disease: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1998,46

8 Kwart.Ortop. 2012, 4, str. 633,ISSN Schomburg H. Zestaw ćwiczeń gimnastycznych dla osób cierpiących na chorobę Parkinsona. Roche Polska Sp. z o.o. Warszawa. 17. Yekutiel M.P., Pinhasov A., Shahar G., Sroka H. A clinical trial of the re-education of the movement in patients with Parkinson's disease. Clinical Rehabilitation 1991,5 Adres do korespondencji Agnieszka Przedborska Oddział Rehabilitacji Pourazowej UM w Łodzi