FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU REKRUTACJI I UCZESTNICTWA WYPEŁNIA STOWARZYSZE Data i godzina wpływu do biura projektu: Numer ewidencyjny: /FR/7.2.2/POKL Podpis osoby przyjmującej formularz: FORMULARZ REKRUTACYJNY W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Aktywni na rynku pracy realizowanym przez Nadzieja Charytatywne Stowarzyszenie Niesienia Pomocy Chorym UzaleŜnionym Od Alkoholu składam niniejszy formularz rekrutacyjny jako osoba fizyczna, oświadczam, iŝ jestem zainteresowany załoŝeniem spółdzielni socjalnej oraz dobrowolnie podaję następujące dane: I. DANE PODSTAWOWE Imię Nazwisko PESEL Telefon kontaktowy Adres (pole nieobowiązkowe) II. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (w rozumieniu Kodeksu cywilnego) Ulica Nr domu/lokalu Miejscowość Kod pocztowy Województwo Powiat III. WYKSZTAŁCE (zaznaczyć X właściwe pole): Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) 1 z 8

2 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej: wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyŝszym niŝ kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŝszym) WyŜsze (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyŝszym) IV. KRYTERIA KWALIFIKOWALNOŚCI 1 Jestem osobą niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej 2 Okres pozostawania bez zatrudnienia w sposób ciągły przed dniem podpisania niniejszego formularza rekrutacyjnego [w miesiącach] 3 Jestem osobą zatrudnioną w rozumieniu Kodeksu pracy i/lub Kodeksu Cywilnego 4 5 Prowadziłam/-em działalność gospodarczą/zawiesiłam/-em działalność lub byłam/-em członkami spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy przed dniem podpisania niniejszego formularza rekrutacyjnego Korzystam lub skorzystałam/-em z innych środków publicznych na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z załoŝeniem i/lub przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej WERYFIKACJA ART. 2 UST. 1 PKT. 2 USTAWY Z DNIA 20 KWIETNIA 2004 R. O PROMOCJI ZATRUDNIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY Jestem osobą zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub słuŝbie albo innej pracy zarobkowej Jestem osobą nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkoły dla dorosłych lub przystępowania do egzaminu eksternistycznego z zakresu tej szkoły Jestem osobą zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy 9 Jestem osobą poszukującą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej Nabyłam/-em prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę albo po ustaniu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, zaprzestaniu prowadzenia pozarolniczej działalności, pobieram nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, zasiłek przedemerytalny, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego Jestem właścicielem lub posiadaczem samoistnym lub zaleŝnym nieruchomości rolnej, w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego o powierzchni uŝytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub podlegam ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu stałej pracy jako współmałŝonek lub domownik w gospodarstwie rolnym o powierzchni uŝytków rolnych przekraczającej 2 ha przeliczeniowe Uzyskuję przychody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym z działów specjalnych produkcji rolnej, chyba Ŝe dochód z działów specjalnych produkcji rolnej, obliczony dla ustalenia podatku dochodowego od osób fizycznych, nie przekracza wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 2 ha przeliczeniowych ustalonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie przepisów o podatku rolnym, lub podlegam ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z tytułu stałej pracy jako współmałŝonek lub domownik w takim gospodarstwie 2 z 8

3 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY Jestem osobą tymczasowo aresztowaną lub odbywam karę pozbawienia wolności, z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego Uzyskuję miesięcznie przychód w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pienięŝnych zgromadzonych na rachunkach bankowych Pobieram na podstawie przepisów o pomocy społecznej zasiłek stały, pobieram, na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, świadczenia pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania Pobieram po ustaniu zatrudnienia świadczenie szkoleniowe, o którym mowa w art. 70 ust. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy Podlega, na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników WERYFIKACJA ART. 1 UST. 2 PKT. 1-4, 6 I 7 USTAWY Z DNIA 13 CZERWCA 2003 R. O ZATRUDNIU SOCJALNYM Jestem osobą bezdomną realizującą indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej Jestem osobą uzaleŝnioną od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego Jestem osobą uzaleŝnioną od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej Jestem osobą chorą psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego Jestem osobą zwolnioną z zakładu karnego, mającą trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej Jestem uchodźcą realizującym indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej V. ALTERNATYWA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Czy załoŝy Pan/Pani spółdzielnię socjalną, jeŝeli nie otrzyma Pan/Pani wsparcia finansowego w ramach projektu? VI. INFORMACJA O INNYCH OSOBACH Proszę podać imiona i nazwiska innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym w ramach projektu), z którymi zamierza Pani/Pan załoŝyć spółdzielnię socjalną. 3 z 8

4 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY VII. OPIS DZIAŁALNOŚCI PLANOWANEJ W RAMACH SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ I. PRZEDMIOT PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI (opis przedsięwzięcia, sektor, branŝa) II. PRZYGOTOWA KANDYDATA (kwalifikacje, umiejętności, doświadczenie niezbędne do prowadzenia działalności) III. OPIS SZANS RYNKOWYCH I KONKURENCJI (planowany koszt inwestycji, analiza rynku, szacowany popyt, konkurencja) VIII. OŚWIADCZENIA Uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej wynikającej z Kodeksu Cywilnego za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, Ŝe dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz oświadczam, Ŝe: 1. Deklaruję, Ŝe samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Aktywni na rynku pracy. 4 z 8

5 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY 2. Zapoznałem(-am) się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w REGULAMI REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE i akceptuję jego warunki. 3. Zostałem(-am) poinformowany/a, Ŝe projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Nie prowadziłem(-am)/nie zawiesiłem(-am) działalności gospodarczej lub nie byłem członkiem spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu oraz nie korzystam i nie skorzystałem(-am) z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z załoŝeniem i/lub przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej. 5. Nie otrzymałem(-am) dofinansowania na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych z innego źródła oraz nie złoŝyłem(-am) wniosku, który jest w trakcie rozpatrywania lub został rozpatrzony pozytywnie u innego podmiotu i dotyczy ubiegania się o wsparcie na rozpoczęcie działalności gospodarczej. 6. Jestem świadomy(-a), iŝ, Ŝe złoŝenie formularza rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 7. Wraz z formularzem rekrutacyjnym składam następujące załączniki zgodne z wzorem określonym przez Nadzieja Charytatywne Stowarzyszenie Niesienia Pomocy Chorym UzaleŜnionym Od Alkoholu: a. Załącznik nr 1. Oświadczenie o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby procesu rekrutacji do projektu. b. Załącznik nr 2. Oświadczenie o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej, c. Załącznik nr 3. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych. miejscowość, data podpis 5 z 8

6 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY Załącznik nr 1. OŚWIADCZE O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZA DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY PROCESU REKRUTACJI DO PROJEKTU Niniejszym wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NADZIEJA Charytatywne Stowarzyszenie Niesienia Pomocy Chorym UzaleŜnionym Od Alkoholu, z siedzibą w ul. Abramowicka 2F, Lublin, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do projektu Aktywni na rynku pracy, na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). miejscowość, data podpis 6 z 8

7 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY Załącznik nr 2. OŚWIADCZE O PROWADZENIU ZAREJESTROWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Ja niŝej podpisany/a: imię i nazwisko zamieszkały/a: adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym: seria, numer wydanym przez: nazwa podmiotu wydającego dowód osobisty świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, Ŝe nie prowadziłam/em zarejestrowanej działalności gospodarczej (nie posiadałem wpisu do rejestru Ewidencji Działalności Gospodarczej i/lub nie byłem członkiem spółdzielni socjalnej i/lub nie byłam/em zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym) w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. miejscowość, data podpis 7 z 8

8 STOWARZYSZE SIENIA POMOCY Załącznik nr 3. OŚWIADCZE O KARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA SKARBOWE W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 6 CZERWCA 1997 KODEKS KARNY ORAZ O KORZYSTANIU Z PEŁNI PRAW PUBLICZNYCH I POSIADANIU PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH Ja niŝej podpisany/a: imię i nazwisko zamieszkały/a: adres zamieszkania legitymujący/a się dowodem osobistym: seria, numer wydanym przez: nazwa podmiotu wydającego dowód osobisty świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, Ŝe iŝ nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. miejscowość, data podpis 8 z 8