Angiografia MR 3D z opcj¹ przesuwu sto³u w diagnostyce chorób têtnic obwodowych

Transkrypt

1 PRACE POGL DOWE Ma³gorzata SZAFIRSKA Andrzej URBANIK Izabela HERMAN-SUCHARSKA Monika NARDZEWSKA-SZCZEPANIK Anna DUBIS Angiografia MR 3D z opcj¹ przesuwu sto³u w diagnostyce chorób têtnic obwodowych Three-dimentiolanl moving-table MR angiography in diagnostic of peripheral arteria diseases Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe s³owa kluczowe: angiografia rezonans magnetyczny Additional key words: angiography magnetic resonance Cel pracy: Celem pracy jest prezentacja techniki angiografii MR 3D z opcj¹ przesuwu sto³u i zastosowaniem do ylnego œrodka kontrastowego, na podstawie w³asnych doœwiadczeñ. Metoda: Zastosowano system wysokopolowy 1,5T, z opcj¹ przesuwu sto³u. Do badañ u yto cewki BODY. Rozleg³y obszar koñczyn dolnych zosta³ podzielony na trzy poziomy zainteresowania: TOP - poziom miednicy, MID - okolica udowa, BOT - okolica podudzi. Badania angiograficzne by³y przeprowadzane w p³aszczyÿnie czo³owej, po do ylnym podaniu kontrastu przy pomocy strzykawki automatycznej dwukomorowej. Do opracowania danych obrazowych w prezentacji 3D u yto programu IVI. Wnioski: 3D angiografia MR po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego, z opcj¹ przesuwu sto³u jest wydoln¹, nieinwazyjn¹ metod¹ diagnostyczn¹ do okreœlania lokalizacji i zasiêgu zmian w têtnicach obwodowych koñczyn dolnych oraz do wybrania w³aœciwego sposobu leczenia. Purpose: The aim of this study was to present the method of threedimentional contrast-enhanced moving-table MR angiography, on the basis of own experience. Method: The 1,5T MR system with moving-table option was used to examin pelvic and peripheral arteries of lower extremities. The body coil was used. The large region of interest was divided into three segments: TOP - pelvis, MID - thight and BOT - leg. MR aquisitions were performed in coronal plane after injection of contrast, given by the automatic two-chamber syringe. Progra IVI were used to obtain 3D reconstructions. Conclusion: Threedimentional contrast-enhanced moving-table MR angiography is accurate, noninvasive diagnostic method for evaluation of peripheral arterial diseases of lower extremities and allows to choose an adequate method of treatment. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 19, Tel.: ; Fax: msjpopie@cyf-kr.edu.pl Wstêp Zmiany w obrêbie têtnic obwodowych mog¹ przebiegaæ ze zwê eniem lub niedro - noœci¹, z poszerzeniem œwiat³a lub z obecnoœci¹ malformacji naczyniowych. Upoœledzenie dro noœci têtnic mo e mieæ przebieg ostry lub przewlek³y. Przyczynami ostrego niedokrwienia s¹ najczêœciej zatory lub urazy. Przyczyn¹ przewlek³ego niedokrwienia jest proces mia d ycowy, który mo e byæ powik³any zmianami zakrzepowymi. Du o rzadziej spotyka siê zwê enia w przebiegu zapalenia têtnic, zwyrodnienia w³óknistomiêœniowego, nacieków nowotworowych naczyñ lub ucisku z zewn¹trz. Do rozpoznania obecnoœci zmian w têtnicach obwodowych wystarczaj¹ce jest dok³adne badanie kliniczne, pomiary ciœnienia krwi za pomoc¹ przep³ywomierzy ultradÿwiêkowych (UDP) oraz oznaczenie wskaÿnika kostka-ramiê. Jednak do okreœlenia lokalizacji i zasiêgu zmian oraz do zaplanowania w³aœciwego leczenia niezbêdne jest badanie obrazowe naczyñ. Z³otym standardem diagnostycznym w takich przypadkach jest nadal angiografia subtrakcyjna (DSA). Metoda ta pozwala na uzyskanie, z bardzo dobr¹ rozdzielczoœci¹, obrazów sieci têtniczej koñczyn dolnych. Jednak DSA jest metod¹ inwazyjn¹, która stwarza ryzyko powik³añ zwi¹zanych z cewnikowaniem du ych têtnic, podawaniem jodowego œrodka cieniuj¹cego i nara eniem na promieniowanie jonizuj¹ce. Zwykle, diagnostyczne badanie DSA stanowi czêœæ procedury wewn¹trznaczyniowego leczenia zmian jest przeprowadzane w pierwszej fazie tego leczenia, dla dok³adnego zaplanowania rozleg³oœci zabiegu. Po wprowadzeniu techniki spiralnej tomografii komputerowej opracowano procedurê angiografii tomografii komputerowej (angiotk). Szczególny postêp zwi¹zany jest z rozwojem wielorzêdowych tomografów komputerowych. Jednak pomimo, e angiotk jest badaniem nieinwazyjnym, ma swoje niedogodnoœci. Wi¹ e siê z koniecznoœci¹ podawania jodowych œrodków kontrastowych, a tak e z okreœlon¹ dawk¹ promieniowania jonizuj¹cego. W zwi¹zku z powy szym zaistnia³a potrzeba wprowadzenia nieinwazyjnej metody diagnostycznej, która bêdzie mia³a rozdzielczoœæ porównywaln¹ z DSA, a nie bêdzie nara a³a pacjentów na powik³ania, promieniowanie jonizuj¹ce, a tak e podawanie pre- 330 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 M. Szafirska i wsp.

2 Tabela I Parametry badania angiograficznego i masek. Parameters of cemra examination and masks. Poziom zainteresowania TOP MID BOT Gruboœæ warstwy paratów jodowych. Warunki takiej metody spe³nia 3D angiografia MR z do ylnym podaniem œrodka kontrastowego (cemra), z opcj¹ przesuwu sto³u. Standardowo do obrazowania têtnic stosowane s¹ techniki angiomr TOF (time of flight) i PC (phase kontrast) bez podania œrodka kontrastowego. Wykorzystuje siê w nich zjawisko zmiany sygna³u obiektu poruszaj¹cego siê w polu magnetycznym. Te opcje u yteczne s¹ do badania du ych têtnic na ma³ym obszarze (np. têtnice ko³a Willisa). Niestety sygna³ z ma³ych têtnic jest zbyt s³aby, aby wiarygodnie oceniæ ich œwiat³o. Stosunkowo d³ugi czas akwizycji danych, powoduje wiêksze nara enie uzyskanych obrazów na artefakty ruchowe, co obni a jakoœæ badania. W zwi¹zku z powy - szym techniki te s¹ niewystarczaj¹ce do dok³adnego zobrazowania naczyñ obwodowych [8,13,20]. Badania angiograficzne MR z do ylnym podaniem œrodka kontrastowego wprowadzi³ do diagnostyki klinicznej Prince w 1995r [17]. Zakontrastowanie têtnic podczas arteriografii MR okaza³o siê bardzo skutecznym narzêdziem do diagnostyki tych naczyñ na ma³ym obszarze, ograniczonym polem stosowanej cewki odbiorczej np. odga³êzienia aorty, têtnice szyjne, têtnice miednicy. Obwodowe naczynia koñczyn dolnych nie mog³y byæ objête polem badania podczas jednego podania œrodka kontrastowego. Ca³y obszar zainteresowania klinicznego móg³ byæ zobrazowany po podzieleniu na odcinki i kilkukrotnym podaniu do ylnym zwi¹zków gadoliny. Takie badanie trwa³o d³ugo, obci¹ enie pacjenta œrodkiem kontrastowym by³o du e, a wzmocnienie kontrastowe tkanek po pierwszym bolusie obni a³o kontrast obrazów otrzymanych w nastêpnych akwizycjach [7,13]. Dopiero wprowadzenie aparatów z opcj¹ przesuwu sto³u i wprowadzeniem szybkich akwizycji da³o mo liwoœæ zobrazowania ca³ego obszaru koñczyn dolnych po jednorazowym do ylnym podaniu œrodka kontrastowego. Udoskonalenie opracowania danych pozwoli³o na otrzymanie obrazów trójwymiarowych [3,7,14,19,22,23]. Cel pracy Celem pracy jest prezentacja techniki angiografii MR 3D z opcj¹ przesuwu sto³u, na podstawie w³asnych doœwiadczeñ. Nak³adka FOV Wstrzymanie oddechu 3,6 2,7 46 x 37 tak x 37 nie 2,4 1,8 46 x 37 nie Opis metody Do badania 3D angiografii MR stosowane s¹ systemy wysokopolowe (co najmniej 1,5T). Standardow¹ cewk¹ jest cewka BODY; do obszaru podudzi mo na u yæ dodatkowo cewki TORSO PA. W celu przeprowadzenia badania obszar koñczyn dolnych zostaje podzielony na trzy poziomy zainteresowania: TOP poziom miednicy, MID okolica udowa, BOT okolica podudzi. Procedurê rozpoczyna siê od wykonania trójp³aszczyznowych lokalizerów na wszystkich trzech poziomach zainteresowania, w celu okreœlenia zakresu badania - s¹ to przekroje o gruboœci 5, na obszarach 44 x 44 cm (FOV 44 x 44) dla ka dego poziomu. Z kolei w celu zlokalizowania po³o enia g³ównych naczyñ planuje siê sekwencje Fast TOF/FSPGR (warstwy poprzeczne, gruboœci 5, FOV 44 x 33). Uzyskane z akwizycji przekroje poprzeczne, komputer przetwarza na trójwymiarowe rekonstrukcje pokazuj¹ce przebieg g³ównych naczyñ koñczyn dolnych. Nie s¹ to obrazy o wysokiej rozdzielczoœci dlatego nie mog¹ s³u yæ do oceny naczyñ, a jedynie do zaplanowania dalszej czêœci badania. Okreœlenie po³o enia g³ównych têtnic pozwala na ograniczenie pola dok³adnego skanowania angiograficznego, bez ryzyka pominiêcia wa nego naczynia. W nastêpnym etapie, wykonuje siê sekwencje wykorzystywane w opracowaniu do subtrakcji (maski): 3D/TOF/FSPGR w p³aszczyznach czo³owych, o gruboœci warstw dostosowanych do szerokoœci badanych têtnic (tabela I). W ostatniej fazie badania wykonuje siê sekwencje w p³aszczyznach czo³owych po podaniu œrodka kontrastowego. Ich parametry s¹ takie same jak w przypadku masek (tabela I). Takie postêpowanie pozwala na opracowanie badania z zastosowaniem subtrakcji. W celu precyzyjnego okreœlenia optymalnego czasu badania podczas pierwszego przejœcia œrodka kontrastowego przez badane têtnice, stosowany jest obszar próbkowania, zwany trackerem, o wielkoœci 20 x 20, umieszczany w lokalizacji aorty, na wysokoœci odejœcia têtnic nerkowych. Dziêki temu zabiegowi aparat MR rozpoczyna skanowanie po detekcji œrodka kontrastowego w aorcie brzusznej. W badaniu arteriograficznym du e znaczenie ma optymalna szybkoœæ podawania œrodka kontrastowego. Do tego celu stosowana jest strzykawka automatyczna dwukomorowa. Jedn¹ komorê nape³nia siê œrodkiem kontrastowym, drug¹, sol¹ fizjologiczn¹ do przep³ukiwania drenu. Ze wzglêdu na rozleg³y obszar akwizycji podaje siê u doros³ych rutynowo 30 ml gadoliny o stê eniu 0,5 ol/ml, z dwoma prêdkoœciami przep³ywu: a) 20 ml z prêdkoœci¹ przep³ywu: 2,5-4 ml/s Tabela II Wady i zalety 3D angiografii MR z opcj¹ przesuwu sto³u w porównaniu do innych metod obrazowania têtnic obwodowych. Advantage and disadvantage of 3D moving-table MR angiography in comparison with other diagnostic methods of peripheral arteries. Metoda badania 3D angiografia MR Angiografia subtrakcyjna DSA Angiografia TK USG w opcji Duplex-doppler zalety Badanie nieinwazyjne. Brak promieniowania jonizuj¹cego. Badanie obejmuje d³ugi odcinek têtnic. Uwidocznienie w przestrzeni 3D mapy naczyniowej badanego obszaru. Du a zdolnoœæ rozdzielcza przestrzenna i kontrastowa bez utrudnienia oceny przez zwapnienia. Du a zdolnoœæ rozdzielcza przestrzenna i kontrastowa bez utrudnienia oceny przez zwapnienia. Mo liwoœæ wykonania zabiegu wewn¹trznaczyniowego podczas badania. Badanie nieinwazyjne. Uwidocznienie w przestrzeni 3D mapy naczyniowej badanego obszaru. Du a zdolnoœæ rozdzielcza przestrzenna i kontrastowa. Szybka akwizycja danych. Metoda bezpieczna, bez promieniowania jonizuj¹cego. Badanie nieinwazyjne, tanie. Badanie czynnoœciowe. wady W czêœci przypadków (zw³aszcza przy obecnoœci ylaków) wczesny powrót ylny przes³ania obrazy têtnic. Artefakty od stentów metalowych, klipsów chirurgicznych utrudniaj¹ ocenê - mog¹ imitowaæ zwê enie lub niedro noœci. Mo liwe tylko obrazowanie têtnic. W przypadkach têtniaków w rekonstrukcji 3D widoczne tylko œwiat³o przep³ywu, a nie prawdziwa szerokoœæ têtnicy. Metoda inwazyjna (konieczny dostêp do du ej têtnicy). Nara enie na promieniowanie jonizuj¹ce. Koniecznoœæ stosowania potencjalnie nefrotoksycznych i alergizuj¹cych œrodków cieniuj¹cych. Nara enie na promieniowanie jonizuj¹ce. Koniecznoœæ stosowania potencjalnie nefrotoksycznych i alergizuj¹cych œrodków cieniuj¹cych. Utrudnienie oceny przez zwapnienia w œcianach. Akwizycja i interpretacja obrazów zale na od doœwiadczenia badaj¹cego. Stosunkowo d³ugi czas badania. Gorsza dostêpnoœæ naczyñ u pacjentów oty³ych. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 331

3 Rycina 1 Ch³opiec l.13 z pourazowym têtniakiem t. podkolanowej. Obrazy a i b - rekonstrukcja 3D MIP badania angiomr z widocznym œwiat³em przep³ywu. Sekwencja SE T1 w p³aszczyÿnie czo³owej (c) oraz obrazy w p³aszczyÿnie poprzecznej (d, e) pozwalaj¹ oceniæ zakres przyœciennych skrzeplin. 13-year-old boy with popliteal artery aneurysm after injury. a, b - 3D MIP reconstruction from cemra examination with lumen of flow. SE T1 sequence in coronal plane (c) and in axial plane (d, e) allows to assess the range of parietal thrombus. 332 Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 M. Szafirska i wsp.

4 Rycina 2 Opracowanie badania. Przed subtrakcj¹ tkanki otaczaj¹ce mog¹ utrudniaæ ocenê têtnic (a), po jej zastosowaniu widoczna jedynie sieæ naczyñ têtniczych (b). Processing of examination. The soft tissues of lower extremities make some difficulties for assessment of arteries before subtraction (a). The arterial rete is very well seen after subtraction (b). Rycina 3 Kobieta l.78 z nadciœnieniem i nasilaj¹cym siê chromaniem przestankowym. Rekonstrukcja 3D MIP badania angiomr pozwala na dok³adne uwidocznienie meandrowatego przebiegu têtnicy biodrowej zewnêtrznej oraz ocenê jej zwê eñ i têtniakowatych poszerzeñ œwiat³a: a) rekonstrukcja w p³aszczyÿnie czo³owej, b) rekonstrukcja w p³aszczyÿnie skoœnej. 78-year-old woman with hypertension and intense intermitent claudication. 3D MIP reconstructions from cemra examination permit good visualisation of tortuosity of external iliac artery, its stenoses and aneurysms. a) 3D MIP reconstruction in coronal plane; b) 3D MIP reconstruction in oblique plane. b) 10 ml z prêdkoœci¹ przep³ywu 0,6 ml/s. Szybki przep³yw pierwszej porcji gadoliny gwarantuje dobre zakontrastowanie aorty, têtnic miednicy i ud, powolny przep³yw drugiej porcji gadoliny zabezpiecza wzmocnienie sygna³u têtnic obwodowych (w póÿnej fazie badania). Po podaniu œrodka kontrastowego przep³ukuje siê dren strzykawki przy pomocy 20 ml soli fizjologicznej, z drugiej komory, z prêdkoœci¹ przep³ywu: 1,0 ml/s. P³aszczyzna czo³owa zalecana do badania angiomr i wykonania masek stosowana jest poniewa, przy zachowaniu dobrej rozdzielczoœci przestrzennej obrazów daje najkrótszy czas akwizycji danych. Zaplanowanie sekwencji w p³aszczyznach poprzecznych z dobr¹ rozdzielczoœci¹, wi¹za- ³oby siê ze znacznie d³u szym czasem skanowania i grozi³oby utrudnieniem oceny têtnic przez zakontrastowane y³y obwodowe [20,22]. Po przeprowadzeniu arteriografii MR mo na wykonaæ pomocnicze sekwencje SE T1, w indywidualnie dobranych p³aszczyznach. Wa ne s¹ one przy ocenie têtniaków, poniewa w badaniu naczyniowym ulega zakontrastowaniu jedynie dro ne œwiat³o têtniaka. Przyœcienne skrzepliny powoduj¹ niedoszacowanie wymiarów poszerzenia naczynia. Pomocnicze sekwencje klasyczne pozwalaj¹ precyzyjnie okreœliæ rozleg³oœæ skrzeplin oddzielaj¹cych siê od za- Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 333

5 Rycina 4 Mê czyzna l.63 z zespo³em Leriche'a, z bólami w okolicy lêdÿwiowej, bez têtna w pachwinach. Rekonstrukcja 3D MIP badania angiomr: a) poziom miednicy (TOP) - niedro noœæ dystalnego odcinka aorty brzusznej, b) poziom ud (MID) - odtworzenie siê têtnic udowych wspólnych z kr¹ enia obocznego, c) poziom podudzi (BOT) - prawid³owo zakontrastowane têtnice podudzi. 63-year-old man with Leriche syndrome with pain in the loins and without pulse in the groins. 3D MIP reconstructions from cemra examination: a) level of pelvis (TOP) - occlusion of distal segment of abdominal aorta, b) level of thigh (MID) - reconstitution of femoral arteries from collateral circulation, c) level of lower leg (BOT) - normal contrast-enhancement in peripheral arteries. kontrastowanej krwi i obrazuj¹ dok³adnie przebieg œcian poszerzonych têtnic [22]. Rolê pomocniczych sekwencji SE T1 w ocenie wielkoœci têtniaka przedstawia rycina 1. Opracowanie danych obrazowych Opracowanie danych obrazowych i uzyskanie obrazu naczyñ têtniczych w prezentacji 3D odbywa siê w programie IVI (Interactive Vascular Imaging), który pozwala na uzyskanie subtrakcji, wykonanie rekonstrukcji MIP (maximum intensity projection) i wielop³aszczyznow¹ ocenê badanych têtnic. Rekonstrukcje trójwymiarowe maj¹ lepsz¹ rozdzielczoœæ kontrastow¹ je eli zastosuje siê subtrakcjê obrazów: od danych z akwizycji po podaniu œrodka kontrastowego odejmie siê dane z akwizycji przed jego podaniem (tzw. maski) [7]. Ró nicê pomiêdzy obrazami uzyskanymi bez subtrakcji i po jej zastosowaniu przedstawia rycina 2. Dyskusja Dynamiczny rozwój technik rezonansu magnetycznego w ostatnim dziesiêcioleciu pozwoli³ na uzyskanie precyzyjnej, nieinwazyjnej metody do diagnostyki têtnic obwodowych cemra z przesuwem sto³u. By³o to mo liwe dziêki wprowadzeniu szybkich sekwencji gradientowych, przesuwanego sto³u, technik subtrakcji i rekonstrukcji 3D MIP. Zalety 3D rekonstrukcji przedstawia rycina Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 M. Szafirska i wsp.

6 Rycina 5 Mê czyzna lat 35 z masywnymi ylakami prawego uda i podudzia. Widoczna przetoka têtniczo- ylna pomiêdzy têtnic¹ udow¹ powierzchown¹, a y³¹ odpiszczelow¹, powoduj¹ca zakontrastowanie i poszerzenie tej y³y dystalnie od przetoki. 35-year-old man with intensive varicoses of right thigh and lower leg. Arteriovenous fistula between superficial femoral artery and saphenous vein cause vein dilatation distal from fistula. Rycina 6 Kobieta lat 86 z cukrzyc¹, nadciœnieniem i nawracaj¹cymi owrzodzeniami podudzi. ylaki koñczyn dolnych ulegaj¹ce zakontrastowaniu w fazie têtniczej utrudniaj¹ ocenê têtnic podudzi. 86-year-old woman with diabetes, hypertension and recurrent ulcerations of the lower legs. Varicoses of the lower legs with contrast-enhancement in arterial phase make some difficulties for assessment of lower legs arteries. Rycina 7 Mê czyzna lat 69 po wszczepieniu protezy dwuudowej nad³onowej. Rekonstrukcja 3D MIP badania angiomr pozwala na ocenê dro noœci zespolenia omijaj¹cego i dro noœæ têtnic obwodowych. 69-year-old man after implantation of suprapubic bifemoral shunt. 3D MIP reconstructions from cemra examination allow to assess patency of shunt and patency of peripheral arteries. Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 335

7 Dziêki temu akwizycja danych obrazowych z ca³ego obszaru koñczyn dolnych by³a mo liwa po jednorazowym podaniu œrodka kontrastowego. Pozwoli³o to na skrócenie czasu badania i zmniejszenie obci¹- enia pacjenta kontrastem [3,7,11,14, 19,22,23]. Obrazy angiomr ca³ego obszaru koñczyn dolnych, uzyskane dziêki zastosowaniu przesuwanego sto³u po jednorazowym podaniu œrodka kontrastowego przedstawia rycina 4. W tej metodzie wykorzystuje siê efekt pierwszego przejœcia chelatu gadoliny przez têtnice. W tej fazie redukcja czasu relaksacji w obrazach T1 w obrêbie œwiat³a naczyñ jest najwiêksza i têtnice daj¹ najwiêkszy kontrast w stosunku do tkanek s¹siaduj¹cych. Brak zakontrastowania y³ w tej fazie powoduje, e uzyskane obrazy s¹ wysokiej jakoœci [5,7]. Ma to du e znaczenie w diagnostyce malformacji têtniczo- ylnych, w których pojawienie siê zakontrastowania y³ œwiadczy o obecnoœci przetok têtniczo- ylnych (rycina 5) W piœmiennictwie pojawi³o siê wiele doniesieñ porównuj¹cych now¹ metodê cem- RA z badaniem DSA, bêd¹cym z³otym standardem diagnostyki arteriograficznej. Badania te potwierdzi³y bardzo dobr¹ skutecznoœæ, czu³oœæ i swoistoœæ angiomr oraz wysok¹ zgodnoœæ miêdzy ró nymi obserwatorami oceniaj¹cymi równolegle badania. Czu³oœæ angiografii rezonansu mieœci³a siê pomiêdzy 96-99%, a swoistoœæ by³a w granicach 95-99% [2-4,6,9,10,13,18-20]. W zbiorczym opracowaniu wielooœrodkowych badañ Collins i wsp. porównywali ze sob¹ ró ne metody obrazowe têtnic: angiomr, angiotk i USG duplex. Badanie angiotk mia³o bardzo dobr¹ rozdzielczoœæ, czu³oœæ (ok. 96%) i specyficznoœæ (91%), ale by³o zwi¹zane z nara- eniem pacjentów na promieniowanie jonizuj¹ce oraz koniecznoœci¹ podania jodowego œrodka kontrastowego (potencjalnie nefrotoksycznego). Zwrócono tak e uwagê na ograniczenie zwi¹zane z obecnoœci¹ uwapnionych zmian mia d ycowych w œcianach têtnic stwarza mo liwoœæ zawy enia stopnia zwê enia naczynia. USG duplex okaza³o siê gorszym badaniem od obu pozosta³ych metod: angiomr, angiotk w obrazowaniu ca³oœci têtnic koñczyn dolnych. Jego czu³oœæ oceniono na ponad 74%, a swoistoœæ na ponad 89%. Podstawow¹ wad¹ USG duplex jest du a zale noœæ akwizycji i interpretacji obrazów od doœwiadczenia badaj¹cego. W porównaniu do pozosta³ych metod nie mo na uzyskaæ mapy naczyniowej du ego obszaru jednoczeœnie [4]. AngioMR okaza³o siê najlepszym badaniem obrazowym têtnic koñczyn dolnych. Obecnoœæ zwapnieñ mia d ycowych w œcianach têtnic, w odró nieniu od angiotk, nie by³o Ÿród³em b³êdów oceny szerokoœci œwiat³a naczyñ w cemra [10, 15]. Wady i zalety 3D angiografii MR z opcj¹ przesuwu sto³u w porównaniu do innych metod obrazowania têtnic obwodowych przedstawiono w tabeli II. Nale y zwróciæ uwagê na mo liwoœæ utrudnieñ w ocenie zmian w naczyniach w badaniu angomr. Najczêstsz¹ niedogodnoœci¹ przy ocenie têtnic, jest na³o enie siê wzmocnienia kontrastowego y³ w okolicy podudzi poziom BOT. y³y mog¹ siê wczeœniej zakontrastowaæ u pacjentów z ylakami lub z nasilonym niedokrwieniem, u których dochodzi do wytworzenia dodatkowych po³¹czeñ têtniczo- ylnych [5,11,12]. Utrudnienia w ocenie têtnic podudzi, zwi¹zane z zakontrastowaniem ylaków w fazie têtniczej przedstawia rycina 6. Nale y tak e zwróciæ uwagê, e têtnice przy granicy pola badania (FOV) mog¹ wygl¹daæ na zwê one, w zwi¹zku z gorszym sygna³em uzyskiwanym na granicy cewki, dlatego stosowana jest niewielka strefa nak³adania siê s¹siaduj¹cych ze sob¹ FOV. Implanty zawieraj¹ce elementy metalowe (stenty, klipsy), mog¹ symulowaæ zwê enie lub niedro noœæ [5]. Wszczepione protezy omijaj¹ce bez elementów metalowych nie powoduj¹ zniekszta³ceñ uzyskiwanych rekonstrukcji (rycina 7). Podsumowanie 3D angiografia MR po do ylnym podaniu œrodka kontrastowego, z opcj¹ przesuwu sto³u jest wydoln¹, nieinwazyjn¹ metod¹ diagnostyczn¹ do okreœlania lokalizacji i zasiêgu zmian w têtnicach obwodowych koñczyn dolnych oraz do wybrania w³aœciwego sposobu leczenia: zachowawczego, chirurgicznego lub wewn¹trznaczyniowego. W oœrodkach diagnostycznych dysponuj¹cych tak¹ opcj¹ aparatu MR brak wskazañ do wykonywania inwazyjnych badañ arteriograficznych w pocz¹tkowej fazie diagnostyki chorób têtnic obwodowych [5]. Nowe opcje techniczne i programowe, wprowadzenie ci¹g³ego przesuwu sto³u, cewek powierzchniowych dedykowanych dla badañ angiograficznych oraz nowe œrodki kontrastowe (kontrastu-fazy) utrzymuj¹ce siê d³u- ej w naczyniach ni dotychczasowe, daj¹ nadziejê na dynamiczny rozwój metody i coraz lepsz¹ rozdzielczoœæ uzyskiwanych obrazów patologii têtnic obwodowych. [1, 2, 6, 7, 12, 16, 21]. Piœmiennictwo 1. Andreisek G., Pfaatter T., Goepfert K. et al.: Peripheral arteries in diabetic patients: standard bolus-chase and time-resolved MR angiography. Radiology 2007, 242, Berg F., Bangard C., Bovenschulte H. et al.: Feasibility of peripheral contrast-enhanced magnetic resonance angiography at 3.0 Tesla with a hybrid technique: comparison with digital subtraction angiography. Invest. Radiol. 2008, 43, Bezooijen R., van den Bosch H.C., Tielbeek A.V. et al.: Peripheral arterial disease: sensitivity-encoded multiposition MR angiography compared with intraarterial angiography and conventional multiposition MR angiography. Radiology 2004, 23, Collins R., Cranny G., Burch J. et al.: A systematic review of duplex-ultrasound, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease. Health Technology Assessment Prograe. Wyd. Queen's Printer and Controller of HMSO Dellegrottaglie S., Sanz J., Macaluso F. et al.: Technology Insight: magnetic resonance angiography for the evaluation of patients with peripheral artery disease. Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2007, 4, Deutschmann H.A., Schoellnast H., Portugaller H.R. et al.: Routine use of three-dimensional contrast-enhanced moving-table MR angiography in patients with peripheral arterial occlusive disease: comparison with selective digital subtraction angiography. Cardiovasc. Intervent. Radiology 2006, 29, Ersoy H., Rybicki F.J.: MR angiography of the lower extremities. AJR 2008, 190, Hahn W.Y., Hecht E.M., Friedman B. et al.: Distal lower extremity imaging: prospective comparison of 2-dimensional time of flight, 3-dimensional time-resolved contrast-enhanced magnetic resonance angiography, and 3-dimensional bolus chase contrastenhanced magnetic resonance angiography. J. Comput. Assist. Tomogr. 2007, 31, Ho K., Leiner T., de Haan M. et al.: Peripheral vascular tree stenoses: evaluation with moving-bed infusion-tracking MR angiography. Radiology 1998, 206, Ho K.Y.: MR angiography of peripheral arteries. JBR- BTR. 2004, 87, Leiner T., Nijenhuis R.J., Maki J.H. et al.: Use of a three-station phased array coil to improve peripheral contrast-enhanced magnetic resonance angiography. J. Magn. Reson. Imaging. 2004, 20, Lin K., Zhang Z., Sun J. et al.: Low injection rate for 3D moving-table bolus-chase MR angiography: initial experience with 3-T imaging to allay venous contamination in the calf. AJR 2008, 191, Loewe C., Schoder M., Rand T. et al.: Peripheral vascular occlusive disease: evaluation with contrastenhanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 106 patients. AJR 2002, 179, Menke J.: Contrast-enhanced magnetic resonance angiography in peripheral arterial disease: improving image quality by automated image registration. Magn. Reson. Med. 2008, 60, Ouwendijk R., de Vries M., Pattynama P. et al.: Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast-enhanced MR angiography and multi-detector row CT angiography. Radiology 2005, 236, Poschenrieder F., Hamer O., Herold T. et al.: Diagnostic accuracy of intraarterial and IV MR angiography for the detection of stenoses of the infrainguinal arteries. AJR 2009, 192, Prince M.R., Narasimham D.L., Stanley J.C. et al.: Breath-hold gadolinium-enhancedmr angiography of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995, 197, Schaefer F., Schaefer P., Altjohann Ch. et al.: A multicenter, site-independent, blinded study to compare the diagnostic accuracy of contrast-enchanced magnetic resonance angiography using 1.0M gadobutrol (Gadovist TM) to intraarterial digital subtraction angiography in body arteries. EJR 2007, 61, Steffens J.C., Schäfer F.K., Oberscheid B. et al.: Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity. Comparison with intraarterial DSA. Acta Radiol. 2003, 44, Thurnher S., Miller S., Schneider G. et al.: Diagnostic performance of gadobenata dimeglumine - enhanced MR angiography of the iliofemoral and calf arteries: a large-scale multicenter trial. AJR 2007, 189, Vogt F.M., Zenge M.O., Ladd M.E. et al.: Peripheral vascular disease: comparison of continuous MR angiography and conventional MR angiography-pilot study. Radiology 2007, 243, Watanabe Y., Dohke M., Okumura A. et al.: Dynamic subtraction contrast-enhanced MR angiography: technique, clinical applications, and pitfalls. Radiographics 2000, 20, Yiu K., Leiner T., Haan M. et al.: Peripheral vascular tree stenoses: evaluation with moving-bed infusion-tracking MR angiography. Radiology 1998, 206, Przegl¹d Lekarski 2010 / 67 / 4 M. Szafirska i wsp.