Multi-disciplinary treatment of a patient with skeletal malocclusion

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 11: Polish Dental Society Multi-disciplinary treatment of a patient with skeletal malocclusion Wielospecjalistyczne leczenie pacjentki ze szkieletową wadą zgryzu Katarzyna Zaleska 1, Katarzyna Sporniak-Tutak 2 Private Dental Practice, Myślibórz 1 Department of Oral Surgery, Pomeranian Medical University, Szczecin 2 Head: Prof. L. Myśliwiec, DDS, PhD Summary Introduction: Malocclusion of a skeletal nature is among the most difficult conditions to treat and requires an integrated interdisciplinary effort. It produces both functional disorders of the stomatognathic system and aesthetic problems affecting the patient s facial features. Aim of the study: To present the course and results of treatment of several years duration involving a female patient with a complex skeletal malocclusion and missing teeth. Materials and methods: The patient underwent treatment with Roth system fixed light-wire appliances, Abosanchor orthodontic microscrews, and Osseo Speed (Astra Tech) dental implants. After the initial stage of orthodontic therapy the patient was referred for orthognathic surgery. Orthodontic treatment was continued post-operatively until proper jaw relationship was achieved. Then, implant-supported prosthetic reconstruction was performed. Results: Complete recovery of the patient s stomatognathic system was obtained with significant improvement of facial aesthetics. Summary: The scope and complexity of skeletal malocclusion therapy require complete understanding and trust. The therapy eliminated malocclusion, improved stomatognathic system functions, changed the patient s aesthetic appearance, which positively affected her mental well-being. KEYWORDS: skeletal malocclusion, orthodontic implants, decompensation, prosthetic rehabilitation Streszczenie Wprowadzenie: wady zgryzu o podłożu szkieletowym są jednymi z najtrudniejszych do leczenia i wymagają działania wielospecjalistycznego. Są powodem nie tylko zaburzeń czynnościowych układu stomatognatycznego, lecz także problemem estetycznym w zakresie rysów twarzy pacjenta. Cel pracy: opis przebiegu oraz wynik wieloletniego leczenia pacjentki ze złożoną wadą zgryzu o podłożu szkieletowym oraz brakami w uzębieniu. Materiał i metody: zastosowano aparaty stałe cienkołukowe w systemie Roth, mikrośruby ortodontyczne Absoanchor, wszczepy zębowe Osseo Speed (Astra Tech). Po etapie ortodontycznego przygotowania u pacjentki wykonano zabieg ortognatyczny. Po zabiegu kontynuowano leczenie ortodontyczne, uzyskując dopasowanie łuków zębowych, po czym zastosowano leczenie implantoprotetyczne. Wyniki: uzyskano pełną rehabilitację układu stomatognatycznego pacjentki i znaczną poprawę jej rysów twarzy. Podsumowanie: zakres i wielokierunkowość leczenia pacjentki ze szkieletową wadą zgryzu wymagały pełnego zrozumienia i zaufania. Po leczeniu uzyskano prawidłowe warunki zgryzowe, poprawę czynnności układu stomatognatycznego, zmianę rysów twarzy, co pozytywnie wpłynęło na psychikę pacjentki. HASŁA INDEKSOWE: wada szkieletowa, implanty ortodontyczne, dekompensacja, rehabilitacja protetyczna 865

2 K. Zaleska, K. Sporniak-Tutak J Stoma Introduction A comprehensive rehabilitation of the stomatognathic system in patients with skeletal malocclusion and multiple dental abnormalities is carried out in stages. The first stage involves an orthodontic decompensation of the existing abnormal occlusion and harmonization of shapes of both dental arches. The second stage consists of a surgical correction of the abnormality, and the last one is restoration of dental arch continuity by means of prosthetic replacements. Aim of the study The aim of this work is to present the course and results of treatment of a patient with a complex skeletal malocclusion and several teeth missing. The therapy lasted several years. Case report A 27-year-old female patient consulted an orthodontist for a crooked upper left lateral incisor. After analysis of the patient s pantomogram, cephalometric image (Fig. 1, 2) and plaster models, the patient was diagnosed (according to Polish orthodontic diagnostic standards) with a morphological mandibular prognathism accompanied by underdevelopment of the upper jaw, crowding and multiple dental abnormalities, as well as missing teeth #15, 16, 17, 24, 36, 37 (lost due to caries). Tooth #46 required endodontic treatment. On extra-oral examination, prognathic facial features with a longer lower face height and facial asymmetry were found (Fig. 3). Intra-oral examination revealed a 2.0 mm overjet in the frontal plane, 1.5 mm reverse bite on the incisors in the horizontal plane and, in the midsagittal plane, a 2.0 mm midline shift to the right of the central incisors in relation Wstęp Kompleksową rehabilitację układu stomatognatycznego u pacjentów z wadami zgryzu o podłożu szkieletowym oraz licznymi nieprawidłowościami i brakami zębowymi wykonuje się etapowo. Pierwszym etapem jest ortodontyczna dekompensacja istniejącej wady zgryzu oraz zharmonizowanie kształtu obu łuków zębowych. Drugim jest chirurgiczna korekta wady, zaś ostatnim odtworzenie ciągłości łuku zębowego za pomocą uzupełnień protetycznych. Cel pracy Celem pracy był opis przebiegu oraz wynik wieloletniego leczenia pacjentki ze złożoną wadą zgryzu o podłożu szkieletowym oraz brakami w uzębieniu. Obserwacja Pacjentka lat 27 zgłosiła się do ortodonty z powodu krzywego zęba siecznego bocznego lewego w szczęce. Po analizie pantomogramu, zdjęcia cefalometrycznego (Fig. 1, 2) oraz modeli gipsowych rozpoznano wg polskiej diagnostyki ortodontycznej przodożuchwie morfologiczne powikłane niedorozwojem szczęki, stłoczeniami oraz licznymi nieprawidłowościami zębowymi, brakami zębów: 15, 16, 17, 24, 36, 37 utraconych z powodu próchnicy. Ząb 46 wymagał leczenia endodontycznego. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono typ twarzy prognatyczny z wydłużonym dolnym piętrem twarzy oraz asymetrię (Fig. 3). W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono w płaszczyźnie czołowej nagryz poziomy -2,0 mm, w płaszczyźnie poziomej odwrotny nagryz zębów siecznych -1,5 mm, a w płaszczyźnie strzałkowej przemieszczenie linii pośrodkowej zębowej pomiędzy przyśrodkowymi zę- 866

3 2011, 64, 11 Skeletal malocclusion Fig. 1. Cephalometric X-ray image before orthodontic treatment and oral cavity sanation. Zdjęcie cefalometryczne wykonane przed leczeniem ortodontycznym i przed jamy ustnej. Fig. 2. Pantomographic X-ray image before orthodontic treatment and oral cavity sanation. Pantomogram wykonany przed leczeniem ortodontycznym i sanacją jamy ustnej. to the to the midline of the upper jaw as well as a reverse overlap of teeth #35 and #36 over tooth #14. In the maxilla, a crowding of the upper incisors and medium grade asymmetric narrowing between first premolars, according to Pont s index, as well as mesialization of teeth #22-26 and superposition of tooth #23 were observed. In the mandible, a medium grade asymmetric narrowing between first premolars, according to Pont s index, mesialization of teeth #43-48 and retrusion of the lower incisors were diagnosed (Fig. 4). Cephalometric analysis acc. to Segner- Hasund revealed a prognathic face, skeletal Class I, high-angle vertical relation as well as posterior rotation of the mandible. Once the patient accepted and gave her consent to an interdisciplinary orthodontic-surgicalprosthetic treatment plan, preparations for the orthodontic stage began. It was divided into several stages. The first one involved bami siecznymi w stosunku do linii pośrodkowej szczęki w prawo o 2,0 mm i odwrotne zachodzenie zębów 35, 36 na ząb 14. W szczęce zaobserwowano stłoczenia zębów siecznych górnych oraz asymetryczne zwężenie średniego stopnia wg wskaźnika Ponta pomiędzy pierwszymi zębami przedtrzonowymi, mezjalizację zębów oraz suprapozycję zęba 23. W żuchwie zdiagnozowano zwężenie asymetryczne średniego stopnia wg wskaźnika Ponta pomiędzy pierwszymi zębami przedtrzonowymi, mezjalizację zębów oraz retruzję siekaczy dolnych (Fig. 4). Analiza cefalometryczna wg Segnera- Hasunda, wykazała typ twarzy prognatyczny, I klasę szkieletową oraz relację wertykalną wysokokątową i posteriorotację żuchwy. Po zaakceptowaniu przez pacjentkę planu leczenia ortodontyczno-chirurgiczno-protetycznego i uzyskaniu jej zgody, rozpoczęto przygotowanie ortodontyczne, które podzielono 867

4 K. Zaleska, K. Sporniak-Tutak J Stoma Fig. 3. Profile image of the patient before treatment. Profil pacjentki przed leczeniem. Fig 4. Intra-oral image before orthodontic treatment. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki wykonane przed leczeniem. decompensation of the abnormality and proper teeth alignment. The second stage aimed at closing as many of the empty spaces resulting from the lack of teeth as possible; harmonization of the shapes of the upper and lower dental arches was also planned. The aim of this approach was to minimize the number of necessary prosthetic reconstructions to be carried out upon completion of the orthodonticsurgical treatment. In the upper jaw, a distalization of tooth #23 and mesialization of teeth #25-27 and #18 were planned in the frontal plane, intrusion of tooth #13 in the horizontal plane, and alignment and leftward displacement of the incisors in the sagittal plane to obtain alignment of the incisor midline with the midline of the upper jaw. In the lower jaw, flaring and alignment of the mandibular incisors in the frontal plane were planned. Although the third molars in the lower jaw were present and sound they were na kilka etapów. Pierwszym była dekompensacja wady i uszeregowanie zębów. W drugim ortodontyczne zamknięcie jak największej liczby przestrzeni po utraconych zębach oraz zharmonizowanie kształtu łuku zębowego górnego z łukiem dolnym. Celem takiego postępowania było ograniczenie do minimum liczby uzupełnień protetycznych, których wykonanie przewidziano po zakończeniu leczenia ortodontyczno-chirurgicznego. W szczęce w płaszczyźnie czołowej zaplanowano dystalizację zęba 23, mezjalizację zębów i 18, w płaszczyźnie poziomej intruzję zęba 13, zaś w płaszczyźnie strzałkowej uszeregowanie i przemieszczenie zębów siecznych w lewo w celu wyrównania linii pośrodkowej. W żuchwie w płaszczyźnie czołowej zaplanowano wychylenie i uszeregowanie zębów siecznych dolnych. Pacjentka posiadała dolne trzecie zęby trzonowe, bez wypełnień, które usunięto przed zabiegiem ortognatycznym. 868

5 2011, 64, 11 Skeletal malocclusion sacrificed prior to orthognathic surgery. Thus, the decision was made to extract tooth #46, mesialize teeth #47 and #48 on one side and tooth #38 on the other side of the dental arch. Fixed light-wire appliances, based on Roth system slot 0 22, were used for decompensation of malocclusion. Absoanchor microscrews were used for mesialization of the posterior teeth. These were inserted into the space between roots of teeth #43 and #44 and into the edentulous gap of the alveolar process behind tooth #35. After 33 months of orthodontic treatment a surgical procedure was planned. At this point, with the help of the cephalometric analysis, a careful profile and en face analysis of the patient s soft tissue was carried out. 1,2 The position of the lips both at rest and in a full smile was analyzed. A surgery of both the upper and lower jaw was planned based on these results. It involved Le Fort I osteotomy the upper jaw protrusion and placing it in symmetric alignment in the horizontal plane, also bilateral, sagittal osteotomy of the mandible resulting in its retraction, counter-clockwise rotation of the upper-lower jaw complex as well as genioplasty. 2-5 The aim of the surgery was to correct the advanced morphological malocclusion and to improve the aesthetics of the patient s facial features. Intermaxillary surgical splints were prepared in a prosthetic laboratory. After making the plaster models, the patient s bite in centric occlusion was recorded. A face-bow was used to record the position of the upper jaw relative to the base of the skull. 5 These models were placed in an articulator and a simulation of the surgery first on the upper jaw and then on the lower jaw was carried out utilizing the data obtained during the clinical examination and cephalometric analysis. 6 The patient was then referred to hospital where the surgery was carried out. The bone segments resulting from Podjęto decyzję o ekstrakcji zęba 46 i mezjalizacji zębów 47 oraz 48 po jednej stronie, a także mezjalizacji zęba 38 po drugiej stronie łuku zębowego. Do dekompensacji wady zgryzu zastosowano aparat stały cienkołukowy w systemie Roth o slocie 0`22. Do mezjalizacji zębów tylnych użyto mikrośrub Absoanchor, które wprowadzono w przestrzenie pomiędzy korzenie zębów 43 i 44 oraz w bezzębną część wyrostka za zębem 35. Po 33 miesiącach leczenia ortodontycznego zaplanowano zabieg chirurgiczny. Posługując się wynikami analizy cefalometrycznej, dokonano analizy tkanek miękkich pacjentki zarówno z profilu jak i en face. 1,2 Zbadano układ ust w spoczynku oraz w szerokim uśmiechu. Na podstawie uzyskanych danych zaplanowano zabieg: osteotomię szczęki typu Le Fort I jej wysunięcie oraz ustawienie symetrycznie w płaszczyźnie horyzontalnej, a także obustronną, strzałkową osteotomię żuchwy z jej cofnięciem. Równocześnie zaplanowano rotację counter clockwise kompleksu szczękowo-żuchwowego oraz plastykę bródki. 2-5 Celem zabiegu miała być korekta zaawansowanej morfologicznej wady zgryzu oraz poprawa estetyki rysów twarzy pacjentki. W laboratorium protetycznym przygotowano międzyzębowe szyny śródoperacyjne. Po wykonaniu modeli gipsowych, zarejestrowano zgryz pacjentki w zwarciu centralnym. Pozycję szczęki w stosunku do podstawy czaszki zarejestrowano z wykorzystaniem łuku twarzowego. 5 Tak przygotowane modele zamontowano w artykulatorze, gdzie wykonano symulację zabiegu najpierw na szczęce, a później na żuchwie, przenosząc dane otrzymane z badania klinicznego i analizy cefalometrycznej. 6 Następnie wykonano zabieg. Odłamy osteotomijne unieruchomiono 869

6 K. Zaleska, K. Sporniak-Tutak J Stoma Fig. 5. Cephalometric X-ray image after surgery. Zdjęcie cefalometryczne wykonane po zabiegu. Fig. 6. Pantomographic X-ray image after surgery. Pantomogram wykonany po zabiegu. osteotomy were fixed by means of titanium plates and screws (Fig. 5, 6). Interarch elastics were placed for 6 weeks for the purpose of muscular rehabilitation. Results The patient continued wearing fixed appliances after the surgery in order to align the dental arches and complete mesialization of teeth #38 and #48. Dental implants were inserted at 7 months postoperatively to serve as abutments for future replacements of the missing teeth #16 and #36. The fixed appliances were removed once the orthodontic treatment was complete and the patient received retainers which she was instructed to wear 24 hours a day until completion of the prosthetic reconstruction. She was further instructed to wear the retainers every night for six months and then every second night for another six months. Prosthetic crowns were placed on za pomocą tytanowych płytek i śrub (Fig. 5, 6). Założono wyciąg elastyczny, który utrzymano przez 6 tygodni celem rehabilitacji mięśniowej. Wyniki Po zabiegu pacjentka nadal nosiła aparaty stałe w celu dopasowania łuków zębowych i dokończenia mezjalizacji zębów 38 i 48. Po 7 miesiącach od zabiegu ortognatycznego pacjentce założono wszczepy śródkostne dla odbudowy brakujących zębów 16 i 36. Po zakończonym leczeniu ortodontycznym zdjęto aparaty stałe i założono płyty retencyjne, które pacjentka miała nosić przez 24 godziny na dobę, aż do momentu wykonania uzupełnień protetycznych. Następnie zalecono, aby płyty retencyjne stosować przez pierwsze 6 miesięcy w nocy, zaś przez następne 6 miesięcy co drugą noc. Po 9 miesiącach od zabiegu implantacji wykonano korony protetyczne opar- 870

7 2011, 64, 11 Skeletal malocclusion Fig. 7. Profile of the patient after treatment. Profil pacjentki po leczeniu. the implants nine months after their insertion commencing the retention stage of treatment (Fig. 7, 8). Discussion The treatment of adult patients with skeletal malocclusion is a complex problem. Morphological problems are often additionally complicated by missing teeth or caries. The treatment plan, usually lasting for years, combines the interdisciplinary efforts of the orthodontist, endodontist, surgeon and prosthetist. Orthodontic treatment in patients with missing teeth poses more problems, and often requires the use of microscrews to provide additional skeletal attachment points. In the case presented here, closure of the spaces created by missing teeth using only fixed appliances Fig. 8. Intra-oral image upon completion of the interdisciplinary orthodontic, surgical and prosthetic treatment. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki po interdyscyplinarnym leczeniu ortodontyczno-chirurgiczno-protetycznym. te na wszczepach i rozpoczęło etap retencji (Fig.7, 8 ). Dyskusja Leczenie dorosłych pacjentów z wadami zgryzu o podłożu szkieletowym jest złożone. Problemy morfologiczne często są powikłane dodatkowo istniejącymi brakami zębowymi lub ich próchnicą. Plan leczenia, zwykle wieloletni, łączy współpracę ortodonty, endodonty, chirurga i protetyka. Leczenie ortodontyczne w przypadku istniejących braków zębowych jest trudniejsze i nierzadko wymaga zastosowania dodatkowych kostnych punktów kotwiących jakimi są mikrośruby. U opisanej pacjentki zamknięcie przestrzeni po utraconych zębach aparatem stałym cienkołukowym nie było możliwe, gdyż doszłoby do utraty zakotwienia i 871

8 K. Zaleska, K. Sporniak-Tutak J Stoma was not possible as it would produce loss of possible anchorage and an undesired alignment change in the anterior segment. 7 Microscrews were thus used. 8 Thanks to this option, the extraction of mandibular third molars was avoided in this patient. The patient tolerated the additional orthodontic elements in the oral cavity well and reported only a slightly more discomfort from them in comparison with the remaining orthodontic elements. 9 The plan of the procedure aimed at both the improvement of the patient s facial aesthetics and achievement of stable and durable treatments results. 6 It is accepted that the most important factor limiting the degree to which bones of the upper/lower jaw massive can be moved is the skeletal muscles attached thereto. Excessive stretching of these muscles hinders proper post-operative rehabilitation, and is the main cause of why positive results obtained through surgery are lost. 10 One of the key aspects of obtaining the expected aesthetic result is the correct relationship of the upper lip to the incisors both at rest and while smiling. The ideal situation is when the central incisors are exposed 1-3 mm from below the upper lip at rest and become fully visible during a wide smile. The response of the soft tissue of the upper lip after the Le Fort I osteotomy is usually not up to the calculationbased expectations and is not always 100% predictable. Another problem that should have been considered during the planning of the surgery was the change of location of points A and B of the facial skeleton which resulted in a change of the inclination of the upper and lower incisors (counter-clockwise rotation) as well as in the appearance of the nasal area. These post-operative morphological changes have to be considered during the preoperative orthodontic preparation and surgery planning. 1,2,4 niekorzystnej zmiany ustawienia zębów w odcinku przednim. 7 Stąd zastosowano mikrośruby. 8 Dzięki takiemu rozwiązaniu odstąpiono od ekstrakcji trzecich zębów trzonowych w żuchwie. Pacjentka bardzo dobrze tolerowała dodatkowe elementy ortodontyczne w jamie ustnej, potwierdzając, że dają one niewielki dyskomfort w porównaniu z resztą elementów aparatu. 9 Planując zabieg kierowano się zarówno możliwościami poprawy estetyki twarzy jak i szansą na uzyskanie stabilności i trwałości wyniku leczenia. 6 Wiadomym jest, że największym ograniczeniem stopnia przesunięć kości górnego i dolnego masywu twarzy są przyczepiające się mięśnie szkieletowe. Ich nadmierne rozciągnięcie nie pozwala na prawidłową rehabilitację pooperacyjną i jest główną przyczyną utraty osiągniętego wyniku. 10 Jednym z kluczowych aspektów uzyskania dobrego wyniku estetycznego jest odpowiednia relacja wargi górnej w stosunku do zębów siecznych w uśmiechu i w spoczynku. Idealnie jest, jeżeli przyśrodkowe zęby sieczne wystają spod wargi górnej w spoczynku około 1-3 mm, natomiast w szerokim uśmiechu dochodzi do ich pełnej ekspozycji. Odpowiedź tkanek miękkich wargi górnej po osteotomii typu Le Fort I jest często mniejsza niż wynikałoby to z obliczeń oraz nie zawsze w 100% przewidywalna. Innym problemem który należało rozważyć podczas planowania zabiegu, była zmiana położenia punktu A i B w szkielecie twarzy co w rezultacie zmieniło inklinację siekaczy górnych i dolnych (rotacja counter clockwise), a także wygląd okolicy przynosowej. Takie morfologiczne zmiany pooperacyjne muszą być już brane pod uwagę w fazie przed ortodontyczno-chirurgicznym przygotowaniem i planowaniem zabiegu. 1,2,4 872

9 2011, 64, 11 Skeletal malocclusion The entire orthodontic/surgical/prosthetic treatment presented here lasted over five years (68 months) and resulted in a complete rehabilitation of masticatory function, elimination of the advanced malocclusion and significant improvement in the patient s facial features. Conclusion The scope and complexity of the therapy required complete understanding and trust on the part of the patient. Full rehabilitation of the stomatognathic system functions and improvement of the patient s facial aesthetics were achieved. In accordance with the integral approach to the patient s health in modern medicine, health and the success of treatment include not only improvement of function and physical health but also the patient s mental satisfaction. In practice, it means one of the most important aims of western medicine, namely the patient s quality of life. Całość opisanego wyżej leczenia ortodontyczno-chirurgiczno-protetycznego trwała ponad 5 lat (68 miesięcy) i zaowocowała pełną rehabilitacją narządu żucia, wyleczeniem zaawansowanej wady zgryzu oraz znaczną poprawą rysów twarzy. Podsumowanie Zakres i wielokierunkowość leczenia pacjentki ze szkieletową wadą zgryzu wymagały pełnego zrozumienia i zaufania. Uzyskano pełną rehabilitację układu stomatognatycznego oraz poprawę rysów twarzy pacjentki. Zgodnie z zasadą holistycznego podejścia współczesnej medycyny do pacjenta, zdrowie i sukces leczniczy to poprawa nie tylko czynności i osiągnięcie dobrostanu fizycznego, ale również pełnia zadowolenia psychicznego. Przekłada się to na komfort życia, czyli znane i uznawane za najważniejsze w medycynie zachodniej hasło quality of life. References 1. Posnick J C, Fantuzzo J J, Orchin J D: Deliberate operative rotation of the maxilla-mandibular complex to alter the A-point to B-point relationship for enhanced facial esthetics. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: Arnett G W, Bergman R T: Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103: Nakata Y, Ueda H M, Kato M, Tabe H, Shikata-Wakisaka N, Matsumoto E, Koh M, Tanaka E, Tanne K: Changes in stomatognathic surgery in patients with mandibular prognathism. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: Yosano A, Yamamoto M, Shouno T, Shiiki S, Hamase M, Kasahara K, Takaki T, Takano N, Uchiyama T, Shibahara T: Model surgery technique for Le Fort I osteotomy alteration in occlusal plane associated with upward transposition of posterior maxilla. Bull Tokyo Dent Coll 2005; 46: Walker F, Ayoub A F, Moos K F, Barbenel J: Face bow and articulator for planning orthognathic surgery: 1 face bow. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46: Ellis E: Accuracy of model surgery: Evaluation of an old technique and introduction of a new one. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48: Geron S, Shpack N, Kandos S, Davidovitch 873

10 K. Zaleska, K. Sporniak-Tutak J Stoma M, Vardomon A D: Anchorage loss A Multifactorial Response. Angle Orthod 2003;73: Park H S, Jeong S H, Kwon O W: Factors affecting the clinical success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;130: Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung H M, Takano-Yamamoto T: Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: Succes rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 131: Proffit W R, Phillips C: Part V:18: Physiologic Responses to Treatment and Postsurgical Stability. Red. Proffit W R, White R P, Sarver D M: Contemporary treatment of dentofacial deformities. St Louis, MO, CV Mosby, 2003; Address: Szczecin, ul. Powstańców Wielkopolskich 72 Tel.: , Fax: katarzyna@aestheticdent.pl Paper received 29 September 2011 Accepted 30 December