Zespołowe leczenie chorych z prognacją żuchwy i laterogenią

Transkrypt

1 Czas. Stomat., 2005, LVIII, 5 Zespołowe leczenie chorych z prognacją żuchwy i laterogenią Interdisciplinary treatment of patients with prognathism of the mandible and laterogenia Zbigniew Kucharski 1, Marzena Uliasz 2, Katarzyna Ciechowicz 3, Marcin Maciejak 2, Hubert Wanyura 2 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie 1 Kierownik: dr hab. n. med. E. Mierzwińska-Nastalska prof. nadzw. Z I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie 2 Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. H. Wanyura Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie 3 Kierownik: dr hab. n. med. A. Wojtowicz Streszczenie W pracy przedstawiono problemy kliniczne dotyczące zespołowego leczenia 65 chorych z wadami typu progenicznego oraz retrospektywną ocenę wyników leczenia protetycznego chorych operowanych z powodu prognacji żuchwy lub laterogenii w latach W analizowanej grupie, 27 spośród 65 chorych skierowanych do I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej leczono przed zabiegiem ortodontycznie. Aż u 37 spośród 65 chorych stwierdzono braki zębowe. Osteotomię pionową żuchwy z dojścia zewnątrzustnego wykonano u 7 osób. U pozostałych 58 chorych leczonych chirurgicznie z powodu prognacji żuchwy lub laterogenii, po 1990 roku metodą z wyboru było wewnątrzustne obustronne strzałkowe rozszczepienie gałęzi żuchwy. Ustalenie stałego protokołu planowania interdyscyplinarnego (ortodonta+ chirurg+protetyk) leczenia przed i pooperacyjnego pozwoliło na uzyskanie harmonijnego układu kości części twarzowej czaszki, poprawę wyglądu twarzy oraz zapewniło prawidłową czynność układu stomatognatycznego u chorych po chirurgicznym leczeniu wad twarzowo-szczękowo-zębowych. Summary The paper presents the clinical problems associated with the interdisciplinary treatment of 65 patients with prognathism and a retrospective evaluation of the results of prosthetic treatment in patients treated surgically for prognathism of the mandible or laterogenia in the years In the group analysed, 27 out of 65 patients referred to the I Clinic of Maxillofacial Surgery had received orthodontic treatment prior to surgery. Thirty-seven out of 65 patients had teeth missing. In 7 patients vertical osteotomy of the mandible with extra-oral access was performed. In the remaining 58 patients treated surgically for prognathism of the mandible or laterogenia, the method of choice after 1990 was intra-oral bilateral sagittal cleavage of the ramus of the mandible. Arranging a protocol for the planning of interdisciplinary (orthodontist+ surgeon+prosthodontist) preand post-surgical treatment allowed to achieve harmony in the facial skeleton, an improvement in appearance and proper functioning of the stomatognathic system in patients after surgical treatment of maxillofacial and dental disorders. HASŁA INDEKSOWE: prognacja żuchwy, leczenie KEYWORDS: mandibular prognathism, treatment 350

2 2005, LVIII, 5 Zespołowe leczenie chorych z prognacją żuchwy Wstęp Wady gnatyczne, twarzowo-szczękowo-zębowe, m.in. prognacja żuchwy oraz jednostronny przerost żuchwy są uwarunkowane genetycznie. Dziedziczą się one jako cecha autosomalna dominująca z niepełną penetracją lub cecha autosomalna recesywna (cyt. wg 5). Przywrócenie prawidłowej czynności układu stomatognatycznego osobom, u których rozpoznano wymienione wady kostne, wymaga specjalistycznego leczenia zespołowego (1, 4, 8). Lekarze ortodonci, protetycy oraz chirurdzy szczękowo-twarzowi planują kolejne etapy postępowania, indywidualnie dla każdego pacjenta. Integralną częścią leczenia przed i pooperacyjnego jest postępowanie ortodontyczne oraz protetyczne, które poza uzupełnieniem ewentualnych istniejących braków zębowych, polega na odtworzeniu warunków okluzyjnych z odpowiednio wymodelowanymi powierzchniami zwarciowymi, zapewniającymi terapeutyczne zaguzkowanie zębów po zabiegu chirurgicznym (9). Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie problemów klinicznych dotyczących zespołowego leczenia chorych z wadami typu progenicznego oraz retrospektywna ocena wyników leczenia protetycznego chorych operowanych z powodu prognacji żuchwy lub laterogenii. Materiał i metody W I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie oraz w Katedrze Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w latach z powodu przodożuchwia morfologicznego lub laterogenii leczono 65 osób, w wieku od 17 do 43 lat. Średnia wieku chorych wynosiła x = 23,3 lat. Do zabiegu chirurgicznego zakwalifikowano 42 kobiety i 23 mężczyzn. Stosunek mężczyzn do kobiet wyniósł jak 1:1,83. Podział liczbowy 65 chorych na grupy wiekowe zilustrowano graficznie na ryc. 1. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w przedziałach wieku lat. Rozpoznanie oraz plan leczenia chorych ustalono na podstawie badania klinicznego, zdjęć radiologicznych (PA, boczne żuchwy, pantomogram), pomiarów cefalometrycznych dokonanych na bocznych zdjęciach telerentgenowskich czaszki, analizy diagnostycznych modeli gipsowych oraz zdjęć fotograficznych twarzy. Przodożuchwie morfologiczne rozpoznano u 56 osób, zaś u 9 pozostałych chorych jednostronny przerost żuchwy. Ryc. 1. Podział na grupy wiekowe 65 chorych leczonych z powodu prognacji żuchwy oraz laterogenii w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie w latach Wyniki W analizowanej grupie, 27 spośród 65 chorych skierowanych do I Kliniki Chirurgii Szczękowo- Twarzowej leczono przed zabiegiem ortodontycznie. Kolejnych 25 osób przerwało leczenie ortodontyczne, zaś 13 chorych nie wymagało przedoperacyjnego leczenia ortodontycznego. Aż u 37 spośród 65 chorych stwierdzono braki zębowe. Braki międzyzębowe występowały u 17 osób, braki skrzydłowe obustronne u kolejnych 16 chorych. Do zabiegu ortognatycznego zakwalifikowano także 4 pozostałe osoby, pomimo dużych braków w uzębieniu (ryc. 2). 351

3 Z. Kucharski i in.. Czas. Stomat., Ryc. 2. Podział liczbowy osób z uzębieniem pełnym oraz brakami zębowymi leczonych z powodu wad gnatycznych. Leczenie protetyczne składało się z następujących etapów: uzupełnienie braków zębowych przed chirurgicznym leczeniem wady gnatycznej nie wszystkich chorych leczono protetycznie przed zabiegiem (ryc. 3a, b), przygotowanie indywidualnych szyn nazębnych z akrylowymi wałami zwarciowymi, w celu śród i pooperacyjnego ustalenia wysokości zwarcia oraz założenia unieruchomienia międzyszczękowego (ryc. 4), wykonanie śródoperacyjnych szyn, ułatwiających ustabilizowanie żuchwy w jej nowym położeniu, pooperacyjna rehabilitacja narządu żucia. Metody leczenia chirurgicznego zilustrowano na ryc. 5. Osteotomię pionową żuchwy z dojścia zewnątrzustnego wykonano u 7 osób. U 58 chorych zabiegi wykonano z dojścia wewnątrzustnego. Metodę Obwegesera (2, 11, 14), zmodyfikowaną w 1961 roku przez Dal Ponta (ang. BSSO Bilateral Sagittal Split Osteotomy), polegającą na wewnątrzustnym obustronnym rozszczepieniu strzałkowym żuchwy i cofnięciu uruchomionego odłamu trzonu żuchwy do położenia ustalonego na podstawie analizy zdjęć telerentgenograficznych i zwarcia zarejestrowanego na modelach gipsowych zastosowano u 56 osób. U jednej chorej ze względu na braki w uzębieniu wykonano osteotomię trzonu żuchwy sposobem Dingmana. U 3 spośród 65 osób zabieg osteotomijny połączono z genioplastyką. Plastykę bródki jako jedyny sposób leczenia wykonano tylko u jednej chorej, u której leczeniem ortodontycznym uzyskano zadowalające warunki zwarciowe. Do unieruchomienia odłamów żuchwy za pomocą wyciągu międzyszczękowego wykorzystano u 49 osób szyny nazębne lub aparaty ortodontyczne. Z kolei u 16 spośród 65 chorych leczonych chirurgicznie wykonano dodatkowo osteosyntezę odłamów kostnych. Minipłytki tytanowe zastosowano u 6 osób, śruby transkortykalne u kolejnych 7 chorych, zaś u 3 pozostałych szwy kostne (ryc. 6). Pozwoliło to na skrócenie czasu utrzymywania wyciągu międzyszczękowego i wcześniejszą rehabilitację układu stomatognatycznego u tych chorych (15). Ryc. 3. Zgryz 23-letniej chorej z prognacją żuchwy przed leczeniem chirurgicznym i protetycznym; a en face, b profil. 352

4 2005, LVIII, 5 Zespołowe leczenie chorych z prognacją żuchwy Ryc. 6. Sposoby unieruchomienia odłamów osteotomijnych żuchwy u 65 chorych po zabiegach ortognatycznych. Ryc. 4. Rodzaje indywidualnych szyn nazębnych z akrylowymi wałami zwarciowymi stosowanymi w celu śród i pooperacyjnego ustalenia wysokości zwarcia oraz założenia unieruchomienia międzyszczękowego. Ryc. 5. Metody chirurgicznego leczenia 65 chorych z wadami kostnymi. Po wykonanych zabiegach ortognatycznych skierowano do Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie 30 chorych, w celu dalszego leczenia protetycznego. Uzupełnienia protetyczne projektowano w taki sposób, aby odpowiednio wymodelowane powierzchnie żujące wykonanych protez stałych i ruchomych hamowały ruch wysuwania żuchwy w spoczynku, zaś podczas żucia ułatwiały przesuwanie żuchwy ku tyłowi. Protezy stałe, w postaci koron i mostów złożonych, wykonano u 18 osób, zaś u kolejnych 9 chorych częściowe ruchome protezy szkieletowe. U pozostałych trzech osób zaplanowano zarówno uzupełnienia stałe, jak i ruchome. Podczas wizyt kontrolnych oceniano okluzję, kliniczny i radiologiczny zrost odłamów żuchwy oraz czynność stawów skroniowo-żuchwowych. Bezpośrednio po leczeniu chirurgiczno-protetycznym wszyscy pacjenci byli zadowoleni zarówno z estetyki twarzy, jak i z czynności narządu żucia. Zmiana wyglądu ich twarzy korzystnie wpłynęła na psychikę leczonych pacjentów. W badaniu kontrolnym, 6 miesięcy po leczeniu protetycznym stwierdzono pełną adaptację pacjentów do uzupełnień protetycznych. Dodatkowo, prawidłowo wykonane protezy stałe lub ruchome uniemożliwiały nadmierny doprzedni ruch żuchwy. U jednej spośród 65 osób przywrócenie pra- 353

5 Z. Kucharski i in.. Czas. Stomat., widłowej czynności układu stomatognatycznego wymagało dodatkowego zabiegu chirurgicznego. Po zabiegu ortognatycznym polegającym na wewnątrzustnej obustronnej pionowej osteotomii gałęzi żuchwy nie uzyskano prawidłowego zrostu odłamów żuchwy po prawej stronie. Pacjentkę reoperowano. Śródoperacyjnie rozklinowano połączone tkanką włóknistą odłamy trzonu i gałęzi żuchwy, zaś ubytek kości w kącie żuchwy, wielkości około 1 cm odbudowano autogennym przeszczepem kości pobranym z talerza kości biodrowej. W kolejnym etapie leczenia braki zębowe uzupełniono dolną protezą szkieletową (ryc. 7a, b, c, d). Na badania kontrolne, po 6 latach od zabiegu ortognatycznego zgłosiło się 14 pacjentów leczonych protetycznie w latach Oceniono u nich rysy twarzy, relację górnego i dolnego łuku zębowego oraz zaguzkowanie zębów w wykonanych uzupełnieniach protetycznych. Zaobserwowano, iż mimo nieznacznego starcia akrylowych powierzchni zwarciowych protez, zaplanowany kształt powierzchni okluzyjno-artykulacyjnej zębów spełnił swoją hamującą doprzednie ruchy żuchwy rolę. W jednym przypadku doszło do utraty rozległego mostu. U dwóch pacjentów uzupełnienia stałe nie miały zadowalającego wyglądu estetycznego (chorzy zostali zakwalifikowani do dalszego leczenia protetycznego). Jeden chory poinformował, że nie użytkował dolnej protezy szkieletowej, uzupełniającej braki skrzydłowe. Niedogodności związane z użytkowaniem protezy przeważyły nad odczuwanymi korzyściami tym bardziej, że pacjent miał zachowane własne zęby przednie i stąd uzupełnienie protetyczne nie wpływało na poprawę estetyki twarzy. Stwierdzono u niego zadowalające rysy twarzy. Ryc. 7. Wynik leczenia chirurgicznego i protetycznego 23-letniej chorej; a dolna proteza szkieletowa uzupełniająca braki zębowe, b zdjęcie wewnątrzustne z uzupełnieniem protetycznym, c profil twarzy, d warunki zgryzowe. 354

6 2005, LVIII, 5 Zespołowe leczenie chorych z prognacją żuchwy Omówienie wyników i dyskusja Z piśmiennictwa (1, 9, 12, 16) oraz analizy własnej dokumentacji medycznej wynika, że dla chorych z wadami doprzednimi poprawa wyglądu twarzy po leczeniu była ważniejsza niż prawidłowa okluzja i czynność układu stomatognatycznego. Estetyka, jako jeden z ważniejszych aspektów chirurgii ortognatycznej, sprawiła, że zabiegi wewnątrzustne, nie pozostawiające blizn na skórze twarzy są wykonywane częściej niż operacje zewnątrzustne (4, 6, 10, 11). W I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie tylko 7 chorych leczono z dojścia zewnątrzustnego. U pozostałych 58 chorych z prognacją żuchwy lub laterogenią, leczonych chirurgicznie po 1990 roku metodą z wyboru było wewnątrzustne obustronne strzałkowe rozszczepienie gałęzi żuchwy. W materiale Plewińskiej i wsp. (12), podobnie jak w naszym, liczba kobiet z wadami gnatycznymi była dwukrotnie większa niż mężczyzn. Chorzy do 30 r.ż. stanowili 90,0%, zaś liczba osób leczonych wyłącznie chirurgicznie wynosiła 20,0%. Z naszych obserwacji wynika, że chociaż średnia wieku chorych wynosiła x=23,3 lata, to aż u 37 spośród 65 chorych z prognacją żuchwy lub laterogenią występowały braki zębowe, wymagające przed lub pooperacyjnego leczenia protetycznego. Po zabiegach ortognatycznych, leczenie protetyczne tych chorych jest konieczne (9, 12). Odpowiednio wymodelowane powierzchnie zwarciowe uzupełnień protetycznych powinny utrwalać stan po leczeniu chirurgicznym i zabezpieczać przed nawrotem wady (1, 4, 13). Udział lekarza ortodonty w interdyscyplinarnym leczeniu chorych z wadami kostnymi także nie kończy się wraz z zabiegiem chirurgicznym. Po zabiegu kontynuuje się leczenie ortodontyczne w celu wyrównania drobnych nieprawidłowości zębowych i ostatecznego ustalenia kontaktów zwarciowych oraz rehabilitacji układu mięśniowego (3, 16). Wprowadzenie aparatów stałych do leczenia ortodontycznego rozwiązuje wiele problemów terapeutycznych istniejących w przeszłości, m. in. zakładanie szyn nazębnych przed zabiegiem chirurgicznym, śródoperacyjne szlifowanie guzków zębowych, pojedyncze braki zębowe. Pooperacyjne leczenie zespołowe przyczynia się do uzyskania trwałego, morfologiczno-czynnościowego i estetycznego wyniku. Po zabiegu zmienia się napięcie oraz wektory działania sił mięśni biorących czynny udział w procesie żucia. Polepszają się warunki zwarciowo-artykulacyjne, co bezpośrednio wpływa na czynnościową sprawność narządu żucia (1, 4, 7, 8, 13, 17). Z badań Plewińskiej i wsp. (12) wynika, że niestety większość chorych z wadami kostnymi, twarzowo-szczękowo-zębowymi, traktuje leczenie chirurgiczne jako ostatni etap leczenia zespołowego i nie kontynuuje retencyjnego leczenia ortodontycznego bądź protetycznego. Prawdopodobnie jest to jedna z przyczyn nawrotu wady (9, 12). Podsumowanie Celem interdyscyplinarnego leczenia chorych z wadami kostnymi jest poprawa rysów twarzy oraz pełna rehabilitacja narządu żucia. Leczenie protetyczne u chorych z brakami zębów jest wieloetapowe. Prawidłowo wykonane uzupełnienia protetyczne nie tylko uzupełniają utracone zęby, ale także są integralną częścią terapii pozabiegowej. Pozwalają one odtworzyć nie tylko właściwe warunki okluzyjne, lecz także utrwalają wyniki leczenia chirurgicznego oraz stanowią zabezpieczenie przed ewentualnym nawrotem wady. Odpowiednia konstrukcja zastosowanych uzupełnień protetycznych, a szczególnie prawidłowo wymodelowane powierzchnie zwarciowe zapewniają właściwe zaguzkowanie zębów. Ustalenie stałego protokołu planowanego interdyscyplinarnego (ortodonta+chirurg+protetyk) leczenia przed i pooperacyjnego pozwala na uzyskanie harmonijnego układu kości części twarzowej czaszki, poprawę wyglądu twarzy oraz zapewnia prawidłową czynność układu stomatognatycznego u chorych po chirurgicznym leczeniu wad twarzowo-szczękowo-zębowych. 355

7 Z. Kucharski i in.. Czas. Stomat., Piśmiennictwo 1. Ciechowicz K.: Ocena stawów skroniowo-żuchwowych oraz układu kostnego czaszki twarzy w progenii i po jej chirurgicznym leczeniu. Praca doktorska. AM Warszawa Dal-Pont G. Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J. Oral Surg.Anesth. And Hosp. D. Serv., 1961, 1, Dogan S.: Skeletal and dental changes after orthognathic surgical treatment of mandibular prognathism. J. Nihon Univ. Sch. Dent., 1997, 39, 1, Grunert I., Krenkel C., Waldhart E.: Functional analysis of a surgical prosthetic treated prognathism 10 year results. Ouintessenz, 1989, 40, Hubert E., Midro A. T.: Dziedziczenie progenii na przykładzie jej występowania w dynastii Jagiellonów i Wazów. Czas. Stomat., 1999, LII, 4, Kobayashi T, Watanabe I., Ueda K, Nakajima T.: Stability of the mandible after sagittal ramus osteotomy for correction of prognathism. J. Oral Maxillofac. Surg., 1986, 44, 9, Koczorowski R., Flieger S., Włoch S.: Zmiany napięcia mięśni skroniowych i mięśni żwaczy po operacyjnych korektach zgryzu w przypadku progenii. Prot. Stom., 1984, 2, Koczorowski R.: Ocena metod kształtowania powierzchni gryzowych protez stałych na podstawie wybranych czynności mięśni skroniowych. Praca doktorska. AM Poznań Masierek A., Plewińska H., Grodecka J.: Problemy leczenia wad typu progenicznego u chorych z bezzębiem lub z dużymi brakami zębów. Czas. Stomat., 1998, LI, 6, Muto T., Shigeo K., Yamamoto K., Kawakami J.: Computed tomography morphology of the mandibular ramus in prognathism: effect on the medial osteotomy of the sagittal split ramus osteotomy. J. Oral Maxillofac. Surg., 2003, 61, 1, Obwegeser H.: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg. Oral Med.. Oral Path., 1957, 10, 8, Plewińska H., Florek B., Perczyńska-Partyka W., Grzesiak-Janas G., Masierek A., Kamiński R., Krauze Z.: Pooperacyjne leczenie chorych z wadami twarzowo-szczękowo- -zgryzowymi. Czas. Stomat., 1992, XLV, 6-7, Proschel P. A., Hummer H., Hofmann M., Spitzer W.: Reaction of mastication to occlusal changes induced by correction of mandibular prognathism. J. Prosthet. Dent., 1990, 64, Richter M., Laurent F.: Sagittal split osteotomy of the mandibular ramus. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2003, 104, 3, Tharanon W.: Comparisation between the rigidity of bicortical screws and miniplate for fixation of a mandibular setback after a simulated bilateral sagittal split osteotomy. J. Oral Maxillofac. Surg., 1998, 56, Tomaszewski T., Cecherz Z., Buczarski B., Dobieżyńska B.: Prognacja żuchwy: leczenie ortodontyczno-chirurgiczne. Ortod. Wsp., 2000, 2, 4, Yashiro K., Takada K.: Post-operative optimization of gum-chewing kinematics in a prognostic patient. Orthod. Craniofac. Res., 2004, 7, 1, Otrzymano: dnia 15.XII.2004 r. Adres autorów: Warszawa, ul. Nowogrodzka