Gdański Uniwersytet Medyczny. Agnieszka Rynkiewicz

Transkrypt

1 Gdański Uniwersytet Medyczny Agnieszka Rynkiewicz Zaburzenia ze spektrum autyzmu u dziewcząt. Różnice międzypłciowe w obrazie klinicznym oraz współistniejąca psychopatologia ROZPRAWA NA STOPIEŃ DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Gdańsk 2016

2 Pracę wykonano w Klinice Psychiatrii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz w Centrum Diagnozy, Terapii i Edukacji SPECTRUM ASC-MED w Gdańsku. Promotor Prof. dr hab. Jerzy Landowski Badania w ramach projektu ASC-Inclusion uzyskały finansowanie z Komisji Europejskiej, Siódmego Programu Ramowego (FP, ), grant nr , Technologie Informacyjne i Komunikacyjne, Cel ICT : ICT na rzecz zrównoważonej i spersonalizowanej integracji. Publikacja wyników badań w czasopiśmie Molecular Autism sfinansowana została przez University of Cambridge, Department of Psychiatry z uzyskanego funduszu z Medical Research Council i Autism Research Trust w Wielkiej Brytanii dla wyróżnionej pracy naukowej.

3 Pracę dedykuję mojemu mężowi Mariuszowi oraz moim córkom Karolinie i Dominice

4 SPIS TREŚCI SPIS TREŚCI... 4 SKRÓTY... 5 WYKAZ PRAC WCHODZĄCYCH W SKŁAD ROZPRAWY... 6 WPROWADZENIE... 7 CELE PRACY... 9 METODY I MATERIAŁ BADAŃ NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI Z PREZENTOWANYCH DONIESIEŃ WYKAZ CYTOWANEGO PIŚMIENNICTWA STRESZCZENIA PRAC PODZIĘKOWANIA PUBLIKACJE WCHODZĄCE W SKŁAD ROZPRAWY... 28

5 Agnieszka Rynkiewicz SKRÓTY ASD Autism spectrum disorders / zaburzenia ze spektrum autyzmu ASC Autism spectrum conditions / stany ze spektrum autyzmu ADOS-2 Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition / narzędzie obserwacyjne do diagnozowania autyzmu. Wydanie drugie ADOS Autism Diagnostic Observation Schedule / narzędzie obserwacyjne do diagnozowania autyzmu AQ Autism Quotient / Kwestionariusz AQ - 16 lat i powyżej AQ-Child Autism Quotient - Child / Kwestionariusz zachowania i osobowości AQ, wersja dla dzieci ASAS Australian Scale for Asperger Syndrome / Australijska Skala dla Zespołu Aspergera GQ-ASC Girls Questionnaire for Autism Spectrum Conditions / Kwestionariusz dla dziewcząt ze spektrum autyzmu SCQ Current Social Communication Questionnaire / Kwestionariusz komunikacji społecznej wersja aktualnie SCQ Lifetime Social Communication Questionnaire / Kwestionariusz komunikacji społecznej wersja na przestrzeni życia FACES Test Test twarzy EYES Test Test odczytywania stanów umysłu na podstawie oczu IQ Intelligence Quotient / Iloraz inteligencji NT Normotypical / Normotypowy ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Edition / Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych. Rewizja dziesiąta DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition / Klasyfikacja zaburzeń psychicznych amerykańskiego towarzystwa psychiatrycznego. Wydanie czwarte DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition / Klasyfikacja zaburzeń psychicznych amerykańskiego towarzystwa psychiatrycznego. Wydanie piąte 5

6 Agnieszka Rynkiewicz WYKAZ PRAC WCHODZĄCYCH W SKŁAD ROZPRAWY Agnieszka Rynkiewicz, Bjoern Schuller, Erik Marchi, Stefano Piana, Antonio Camurri Amandine Lassalle, Simon Baron-Cohen. An investigation of the female camouflage effect in autism using a computerized ADOS-2, and a test of sex/gender differences. Mol Autism. 2016; 7:10. DOI: /s Impact Factor: 5,413 Agnieszka Rynkiewicz, Izabela Łucka. Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) u dziewcząt. Współwystępujące zespoły psychopatologiczne. Różnice międzypłciowe w obrazie klinicznym. Psychiatr. Pol. ONLINE FIRST Nr 31. Published ahead of print 27 September DOI: Impact Factor: 0,733; Punktacja ministerstwa: 15,000; Index Copernicus: 18,59 Agnieszka Rynkiewicz, Marta Kulik. Wystandaryzowane, interaktywne narzędzia do diagnozy zaburzeń ze spektrum autyzmu a nowe kryteria diagnostyczne DSM-5. Psychiatria 2013, 10, (2), Punktacja ministerstwa: 3,000; Index Copernicus: 3,71 Agnieszka Rynkiewicz, Izabela Łucka, Monika Fryze. Wysokofunkcjonujące dziewczęta z autyzmem i zespołem Aspergera przyczyny rzadkiego diagnozowania, opis przypadków. Psychiatria 2012, 9, (2), Punktacja ministerstwa: 3,000; Index Copernicus: 3,71 Łączny Impact Factor prezentowanych prac: 6,146 Dwie ostatnie prace omawiają problemy diagnostyczne u dziewcząt z rozpoznaniem zaburzenia ze spektrum autyzmu, przedstawiają szczegółowo narzędzia diagnostyczne zastosowane w dwóch pierwszych pracach oryginalnych. Stanowią do nich wprowadzenie. 6

7 Agnieszka Rynkiewicz WPROWADZENIE Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD autism spectrum disorders) często określane w anglojęzycznej literaturze naukowej, jako stany ze spektrum autyzmu (ASC autism spectrum conditions) występują u 1% populacji na świecie. Wśród osób z rozpoznaniem ASD przeważają liczebnie chłopcy w proporcji cytowanej w piśmiennictwie, jako 4:1 [1, 2]. Badania naukowe ostatnich lat coraz częściej wskazują jednak na proporcję niższą, rzędu 2,0-2,6:1 [3-5] co może wynikać m.in. z doskonalenia umiejętności diagnostycznych profesjonalistów oraz rewizji narzędzi i kryteriów diagnostycznych. Dziewczęta ze spektrum autyzmu diagnozowane są rzadziej niż chłopcy, nadal niewielka jest liczba badań naukowych opisujących tę grupę pacjentów, czy też dotyczących różnic międzypłciowych w zakresie prezentowanych objawów klinicznych, funkcjonowania oraz współwystępujących zespołów psychopatologicznych. Zaburzenia ze spektrum autyzmu są złożonymi zaburzeniami neurobiologicznymi, których etiologia nadal pozostaje nieznana. Dotychczasowe badania identyfikują szereg nieprawidłowości genetycznych, neuroanatomicznych i immunologicznych, a także dysfunkcji w zakresie aktywności neurotransmiterów. Dwie aktualne i komplementarne teorie: jedna dotycząca wyższego poziomu oksytocyny u ASD dziewcząt [6], która jest neuromodulatorem zaangażowanym m.in. w tworzenie więzi społecznych, druga zaś teoria dotycząca różnic poziomu produkowanego testosteronu u płodów męskich i żeńskich w autyzmie [7] zakładają ochronny wpływ na ujawnianie się cech autystycznych u dziewcząt. Obie teorie mogą stanowić wyjaśnienie obserwowanego klinicznie zjawiska mniejszego nasilenia cech autystycznych u wysokofunkcjonujących dziewcząt ze spektrum autyzmu w porównaniu do chłopców z tym samym rozpoznaniem. Konsekwencją prezentowania przez pacjentki klinicznie mniej wyrażonych objawów, może być brak prawidłowo postawionej diagnozy lub rozpoznanie zaburzenia ze spektrum autyzmu w późniejszym wieku. Charakterystyczne dla zaburzeń ze spektrum autyzmu deficyty ujawniają się w sferach komunikacji, porozumiewania się, kompetencji społecznych oraz sztywnych, stereotypowych wzorców zachowań. Objawy mogą być zauważone i zdiagnozowane już w okresie wczesnodziecięcym. Mogą jednak ujawnić się w pełni dopiero w wieku późniejszym, gdy wymagania społeczne przekroczą ograniczone możliwości funkcjonowania osoby ze spektrum autyzmu. Uwzględnienie nieprawidłowości w sferze profilu 7

8 Agnieszka Rynkiewicz sensorycznego w nowych kryteriach diagnostycznych DSM-5 może mieć korzystne implikacje w diagnozowaniu ASD w populacji żeńskiej tym bardziej, iż badania naukowe potwierdzają bardziej zaburzony profil sensoryczny u płci żeńskiej z autyzmem oraz wyższy poziom samoświadomości u ASD dziewcząt i kobiet, które wkładają więcej wysiłku w maskowanie swoich deficytów [9]. Testy diagnostyczne w ASD tworzone są głównie w oparciu o fenotyp charakterystyczny dla chłopców ze spektrum autyzmu, co nie uwzględnia wielu ważnych cech charakterystycznych dla ASD dziewcząt [8-11]. 8

9 Agnieszka Rynkiewicz CELE PRACY 1. Przedstawienie różnic oraz podobieństw w obrazie klinicznym dziewcząt i chłopców z diagnozą zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD). Przedstawienie ich historii rozwoju, zdolności neuropoznawczych oraz współwystępującej psychopatologii. 2. Porównanie ekspresji symptomów autyzmu w oparciu o stary (ADOS) i nowy, po rewizji w 2012 roku (ADOS-2) algorytm złotego standardu diagnostycznego. ADOS i ADOS-2 Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition. 3. Dostarczenie informacji, które mają na celu doskonalenie procesu diagnostycznego m.in. wprowadzenie nowych technik komputerowych do aktualnie wykonywanych interaktywnych testów ze złotego standardu diagnostycznego m.in. aplikacji komputerowej EyesWeb z wykorzystaniem czujnika ruchu Kinect (Microsoft). Celem badania jest analiza porównawcza wyników uzyskanych dla obu płci w odniesieniu do zarejestrowanych parametrów ruchu (gestykulacji) osób badanych podczas dwóch aktywności sesji diagnostycznej ADOS Próba określenia związku pomiędzy słabą wykrywalnością zaburzeń ze spektrum autyzmu wśród dziewcząt a nie uwzględnianiem żeńskiego fenotypu autyzmu w testach diagnostycznych ze złotego standardu (ADOS-2) czyli tzw. ukrywania, kamuflowania cech autystycznych przez ASD dziewczęta w domenie niewerbalnego komunikowania się, w gestach. 9

10 Agnieszka Rynkiewicz METODY I MATERIAŁ BADAŃ Przebadano dwie grupy pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia ze spektrum autyzmu (autyzmu lub zespołu Aspergera wg ICD-10 i DSM-IV): dzieci w wieku 5-10 lat oraz adolescentów. Grupy badane zostały zawężone do osób funkcjonujących poznawczo na poziomie przeciętnym lub powyżej, z wykształconą mową płynną. Pozwoliło to na użycie w obrębie grupy tego samego modułu narzędzia badawczego. Dzieci badano przy użyciu ADOS-2 Moduł 3 (Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition), narzędzia obserwacyjnego do diagnozowania autyzmu, który obowiązuje od 2012 roku po jego rewizji. Do określenia parametrów gestykulacji podczas sesji diagnostycznej ADOS-2 użyto specjalnie przygotowaną do tego celu w projekcie ASC- Inclusion aplikację komputerową wykorzystującą czujnik ruchu Kinect (Microsoft). Następnie porównano wyniki uzyskane dla obu płci. W ramach określenia poziomu funkcjonowania dzieci i ich kompetencji do rozpoznawania emocji wykorzystano następujące narzędzia w polskiej adaptacji: AQ-Child (Kwestionariusz zachowania i osobowości AQ - wersja dla dzieci) oraz testy do oceny rozpoznawania emocji na podstawie twarzy i oczu: FACES i EYES Test. Rodzice dzieci wypełniali kwestionariusze SCQ (Social Communication Questionnaire) Kwestionariusz komunikacji społecznej. Z kolei grupę w badaniu adolescentów stanowiło 15 dziewcząt i 16 chłopców, z diagnozą autyzmu lub zespołu Aspergera, w wieku młodzieńczym, oraz ich rodzice. Adolescentów badano testem ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) Moduł 4 porównując wyniki algorytmów ADOS i ADOS-2. Z rodzicami przeprowadzono ustrukturyzowany wywiad, wypełnili oni kwestionariusz AQ (Autism Quotient), ASAS Australijską skalę dla zespołu Aspergera, oraz GQ-ASC Kwestionariusz dla dziewcząt ze spektrum autyzmu. Przeanalizowano dokumentację medyczną badanych. Oba narzędzia diagnostyczne ADOS oraz ADOS-2, określane są mianem złotego standardu badania obserwacyjnego w diagnostyce zaburzeń ze spektrum autyzmu. Jest to częściowo ustrukturyzowany, wystandaryzowany test diagnostyczny oceniający komunikację, interakcję społeczną, zabawę, kreatywne wykorzystanie materiałów oraz ograniczone i powtarzalne zachowania. Autorami ADOS są Catherine Lord, Michael Rutter, Pamela DiLavore, Susan Risi, zaś ADOS-2 dodatkowo do wyżej wymienionych: Katherine 10

11 Agnieszka Rynkiewicz Gotham, Somer Bishop, Rhiannon Luyster i Whitney Guthrie. Właścicielem narzędzia jest amerykańskie wydawnictwo Western Psychological Services w USA. Wydawcą polskiej wersji jest czeskie wydawnictwo Hogrefe Testcentrum. Pełne udostępnienie narzędzia w wersji polskiej, dla zainteresowanych i przeszkolonych klinicystów, planowane jest na rok ADOS-2 składa się z 5 modułów dostosowanych do osób w różnym wieku i z różnym poziomem umiejętności językowych. W przypadku przedstawionych badań wykorzystywany był Moduł 3 i 4 ADOS i ADOS-2 w wersji polskiej. Kodowanie ADOS lub ADOS-2 odbywa się według algorytmu i wykonywane jest niezależnie przez dwóch specjalistów, którzy powinni uzyskać min. 80% zgodności. Zalecane jest także filmowanie sesji diagnostycznej, co miało miejsce podczas przedstawianych badań w niniejszej rozprawie. Opisywane procedury mają na celu zwiększenie rzetelności i trafności diagnozy. W przypadku badania dzieci w wieku 5-10 lat wykorzystywano dodatkowo do standardowej procedury aplikację komputerową z czujnikiem ruchu Kinect. Czas trwania badania z wykorzystaniem ADOS lub ADOS-2 dla Modułu 3 i 4 wynosi od 40 do 60 min. ADOS dostarczył oceny punktowej opartej na starym algorytmie, natomiast wyniki ADOS-2 oparte były na nowym algorytmie stosowanym od 2012 roku po rewizji w/w narzędzia diagnostycznego. W grupie adolescentów porównano wyniki z obu algorytmów: ADOS i ADOS-2. Wszystkie zaprezentowane badania uzyskały zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej ds Badań Naukowych przy Gdańskim Uniwersytecie Medycznym oraz Okręgowej Izbie Lekarskiej w Gdańsku (NKEBN/65/2012 i KB-20/13). Wszystkie narzędzia diagnostyczne w badaniach używane były za zgodą autorów i po otrzymaniu odpowiednich licencji z wydawnictw. Wszyscy uczestnicy badania wyrazili na piśmie świadomą zgodę na udział, wg procedur zatwierdzonych przez komisję bioetyczną. Wyniki wszystkich badań opracowano za pomocą metod statystycznych. 11

12 Agnieszka Rynkiewicz NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI Z PREZENTOWANYCH DONIESIEŃ Wyniki badań w przedstawionych publikacjach wskazują, że ASD dziewczęta w wieku młodzieńczym stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia stanów lękowych, depresji, myśli samobójczych, prowadzących do hospitalizacji psychiatrycznej, w porównaniu z ASD chłopcami. ASD chłopcy znajdują się w grupie wyższego ryzyka współwystąpienia ADHD oraz zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, OCD i tików (tab. 1). Objawy kliniczne autyzmu obserwowano u ASD dziewcząt średnio o trzy i pół roku później, niż u ASD chłopców, zaś rozpoznanie zaburzenia ze spektrum autyzmu stawiano u nich pięć i pół roku później, niż u ASD chłopców. Wśród ASD dziewcząt, przed postawieniem zasadniczej diagnozy, najczęściej stwierdzano m.in. depresję i zaburzenia lękowe. W podgrupie ASD chłopców, najczęstszymi diagnozami poprzedzającym rozpoznanie podstawowe, było ADHD lub zaburzenie opozycyjno-buntownicze (tab. 1). Tabela 1. Dane z dokumentacji medycznej. Młodzież żeńska z ASD i młodzież męska z ASD (zmodyfikowana tabela z [8]). Powikłania w okresie ciąży DZIEWCZĘTA CHŁOPCY 40% 50% Urodzona/y o czasie 73% 69% przedwcześnie 73% + (13%) 69% + (19%) Wiek stwierdzenia pierwszych objawów ASD (lata) 9,4 ± 1,392 5,9 ± 0,860 Pierwsze objawy ASD zaobserwował Rodzic 57% 75% Specjalista 43% 25% Wiek w momencie rozpoznania ASD (lata) 14,9 ± 0,643 9,5 ± 1,197 12

13 Agnieszka Rynkiewicz Diagnozy poprzedzające rozpoznanie ASD depresja i stany lękowe (40%) zaburzenia integracji sensorycznej (27%) ADHD (20%) ADHD (47%) zaburzenie opozycyjno-buntownicze (33%) OCD i tiki (13%) Problemy ze snem w okresie wczesnodziecięcym 80% 44% W badaniach na populacji 5-10 lat stwierdzono, że ilość zachowań stereotypowych znacząco zmniejszyła się u ASD chłopców na przestrzeni życia, podczas gdy u ASD dziewcząt pozostawała na tym samym poziomie. W podgrupach adolescentów ASD dziewcząt i ASD chłopców nie stwierdzono zaś istotnych różnic między zachowaniami stereotypowymi. Dodatkowo dane kliniczne sugerują, iż profil sensoryczny ASD dziewcząt jest bardziej zaburzony niż ASD chłopców niezależnie od wieku. Wykazano, że zarówno chłopcy, jak i dziewczęta ze spektrum autyzmu w porównaniu z osobami normotypowymi (NT) prezentują wyższą internalizację w zakresie psychopatologii (increased internalizing psychopathology). W odniesieniu do zaburzeń depresyjnych badania dowodzą, że w okresie wczesnodziecięcym poziom występowania choroby nie różni się pomiędzy NT chłopcami i NT dziewczętami. W okresie dorastania jednak NT dziewczęta dużo częściej, aniżeli chłopcy prezentują zaburzenia nastroju. Z klinicznego punktu widzenia ma to szczególne znaczenie w przypadku młodocianych ASD dziewcząt, które narażone są z tego powodu na tzw. podwójne uderzenie (double hit) zaburzeń afektywnych w wieku adolescencji [10]. Słowo podwójne wynika z płci żeńskiej, jako czynnika pierwszego, podwojonego poprzez zaburzenia ze spektrum autyzmu, dodatkowo obciążające ASD dziewczęta w okresie dojrzewania. Być może obserwacje powyższe odnoszą się także do innych zaburzeń współwystępujących z ASD [8, 11]. Wyniki kodowania algorytmów ADOS i ADOS-2 przy standardowym przeprowadzeniu sesji diagnostycznej tzn. badanie bez użycia aplikacji komputerowej z czujnikiem ruchu Kinect z wykorzystaniem Modułu 4 w przypadku młodocianych ASD dziewcząt i młodocianych ASD chłopców przestawione są na ryc Wskazują one na statystycznie znaczące różnice w kodach (A8) i (A9) w kategorii oceniającej gesty i komunikację werbalną pomiędzy ASD dziewczętami i ASD chłopcami. 13

14 Agnieszka Rynkiewicz Ryc. 1. Porównanie algorytmów kodowania. Moduł 4 algorytmu ADOS i ADOS-2. Młodzież żeńska z ASD i młodzież męska z ASD [8]. Ryc. 2. Porównanie algorytmów kodowania. Moduł 4 algorytmu ADOS i ADOS-2 Młodzież żeńska z ASD i młodzież męska z ASD [8]. 14

15 Agnieszka Rynkiewicz W grupie wiekowej 5-10 lat zaś, wyniki wskazują na statystycznie większą gestykulację u ASD dziewcząt w porównaniu do ASD chłopców podczas zarejestrowanych dwóch aktywności demonstracyjnych ADOS-2 z użyciem aplikacji komputerowej z czujnikiem ruchu Kinect, ryc. 3 i tabele 2-4. ASD dziewczęta mają wyższy index gestów (gesture index), tabela 4. Oznacza to, że ich gesty są dłuższe ale wykonane w krótszym czasie w porównaniu do gestów ASD chłopców. Takie gesty są bardziej zauważalne, prezentują większą energię, są żywsze, łatwiej rejestrowane przez diagnostę a zatem istnieje ryzyko, że mogą być kodowane w domenie komunikacji niewerbalnej jako cecha nie charakterystyczna dla autyzmu. Ryc. 3. Badanie z użyciem aplikacji komputerowej z czujnikiem ruchu Kinect podczas sesji diagnostycznej ADOS-2 Moduł 3. Projekt ASC-Inclusion [11]. 15

16 Agnieszka Rynkiewicz Tabela 2. Długość gestów [mm] porównanie obu płci w ramach grupy z ASD mierzone podczas sesji ADOS-2 Moduł 3. Projekt ASC-Inclusion (10 dziewcząt, 16 chłopców) [11]. Zadanie demonstracyjne Historyjki obrazkowe Suma obu aktywności dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy średnia 191, , , , , , SE ± 30, ±29, ±32, ±24, ±59, ±40, Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: p-wartość: 0.78 p-wartość: 0.66 p-wartość: 0.94 Tabela 3. Czas trwania gestów [s] - porównanie obu płci w ramach grupy ASD mierzone podczas sesji ADOS-2 Moduł 3. Projekt ASC-Inclusion (10 dziewcząt, 16 chłopców) [11]. Zadanie demonstracyjne Historyjki obrazkowe Suma obu aktywności dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy średnia SE ± 4.35 ± 8.77 ± 4.85 ± 5.27 ± 7.98 ± Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: p-wartość: 0.62 p-wartość: 0.42 p-wartość: 0.31 Tabela 4. Index gestów [mm/s] - porównanie obu płci w ramach grupy ASD mierzone podczas sesji ADOS-2 Moduł 3. Projekt ASC-Inclusion (10 dziewcząt, 16 chłopców) [11]. Zadanie demonstracyjne Historyjki obrazkowe Suma obu aktywności dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy dziewczęta chłopcy średnia 5, , , , , SE Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: Mann-Whitney U: p-wartość: 0.22 p-wartość: 0.62 p-wartość:

17 Agnieszka Rynkiewicz U ASD dziewcząt stwierdza się niższą intensywność, lub brak cech austycznych w zakresie gestykulacji w porównaniu z ASD chłopcami. Istnieje, zatem ryzyko, że wysokofunkcjonujące dziewczęta z autyzmem, mogą uzyskiwać wynik niepotwierdzający zaburzenie ze spektrum autyzmu według klasyfikacji ADOS lub ADOS-2, podczas gdy wywiad oraz obraz kliniczny pacjentek wskazuje na ASD. ASD dziewczęta uzyskiwały z kolei wyższy wynik odzwierciedlający cechy autystyczne w kwestionariuszach samooceny oraz wywiadzie klinicznym, co może potwierdzać, że nabywają one umiejętności kamuflowania, skrywania swoich deficytów oraz wykazują większą determinację w uczeniu się norm interakcji społecznych aniżeli ASD chłopcy. Autorka rozprawy przedstawiła w publikacjach własne, oryginalne badania naukowe, które prezentują różnice pomiędzy żeńskim a męskim fenotypem autyzmu oraz obiektywizują wyniki w zakresie komunikacji niewerbalnej (gestykulacji) w autyzmie czego dotychczas nie przeprowadzono na świecie. Autorka rozprawy ma nadzieję, że przedstawione wyniki przyczynią się do kolejnych badań w zaprezentowanym temacie, stosownych rewizji narzędzi diagnostycznych, co w efekcie końcowym polepszy wykrywalność zaburzeń ze spektrum autyzmu u dziewcząt, poprawi skuteczność leczenia oraz zwiększy efektywność oddziaływań terapeutycznych prowadzonych w tej grupie pacjentów. 17

18 Agnieszka Rynkiewicz WYKAZ CYTOWANEGO PIŚMIENNICTWA 1. Kim, J. A., Szatmari, P., Bryson, S. E., Streiner, D. L., Wilson, F. J. (2000). The prevalence of anxiety and mood problems among children with autism and Asperger syndrome. Autism, 4, Ewa Pisula, Rafał Kawa, Łukasz Szostakiewicz, Izabela Łucka, Magdalena Kawa, Agnieszka Rynkiewicz (2013). Autistic Traits in Male and Female Students and Individuals with High Functioning Autism Spectrum Disorders Measured by the Polish Version of the Autism Spectrum Quotient. PLOS ONE, Open Access, 8, (9), e Lai M-C, Lombardo MV, Ruigrok ANV, Chakrabarti B, Wheelwright SJ, et al. Cognition in Males and Females with Autism: Similarities and Differences. PloS ONE, 2012, 7(10): e DOI: /journal.pone Mattila ML, Kielinen M, Linna SL, Jussila K, Ebeling H, et al. Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5 draft criteria: An epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2011, 50, Kim YS, Leventhal BL, Koh YJ, Fombonne E, Laska E, et al. Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample. Am J Psychiatry, 2011,168, Carter CS. Sex differences in oxytocin and vasopressin: Implication for autism spectrum disorders? Behavioural Brain Research. 2007; 176, Baron-Cohen S, Auyeung B, Norgaard-Pedersen B, Hougaard DM, Abdallah MW, Melgaard L, et al. Elevated fetal steroidogenic activity in autism. Mol Psychiatry. 2015; 20(3): doi: /mp pmid: ; PubMed Central PMCID: PMC Rynkiewicz A., Łucka I. (2015). Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) u dziewcząt. Współwystępujące zespoły psychopatologiczne. Różnice międzypłciowe w obrazie klinicznym. Psychiatr. Pol. ONLINE FIRST Nr 31. Published ahead of print 27 September DOI: 9. Rynkiewicz A., Kulik M. (2013). Wystandaryzowane, interaktywne narzędzia do diagnozy zaburzeń ze spektrum autyzmu a nowe kryteria diagnostyczne DSM-5. Psychiatria, 10, (2),

19 Agnieszka Rynkiewicz 10. Solomon M, Miller M, Taylor SL, Hinshaw SP, Carter CS. Autism symptoms and internalizing psychopathology in girls and boys with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord, 2012, 42: DOI: /s z. 11. Rynkiewicz A., Schuller B., Marchi E., Piana S., Camurri A., Lassalle A., Baron- Cohen S. (2015). An investigation of the female camouflage effect in autism using a computerized ADOS-2, and a test of sex/gender differences. Mol Autism. 2016; 7:10. DOI: /s

20 Agnieszka Rynkiewicz STRESZCZENIA PRAC 1. Agnieszka Rynkiewicz, Bjoern Schuller, Erik Marchi, Stefano Piana, Antonio Camurri, Amandine Lassalle, Simon Baron-Cohen. An investigation of the female camouflage effect in autism using a computerized ADOS-2, and a test of sex/gender differences. Mol Autism. 2016; 7:10. DOI: /s Abstract Background: Autism spectrum conditions (autism) are diagnosed more frequently in boys than in girls. Females with autism may have been under-identified due to a male-biased understanding of autism but also females camouflaging. The study describes a new technique that allows automated coding of non-verbal mode of communication (gestures) and offers the possibility of objective, evaluation of gestures, independent of human judgment. The EyesWeb software platform and the Kinect sensor during two demonstration activities of ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition) were used. Methods: The study group consisted of 33 high-functioning Polish girls and boys with formal diagnosis of autism or Asperger syndrome aged 5-10, with fluent speech, IQ average and above and their parents (girls with autism, n=16; boys with autism, n=17). All children were assessed during two demonstration activities of Module 3 of ADOS-2, administered in Polish, and coded using Polish codes. Children were also assessed with Polish versions of the Eyes and Faces Tests. Parents provided information on the author-reviewed Polish research translation of SCQ (Social Communication Questionnaire, Current and Lifetime) and Polish version of AQ - Autism Spectrum Quotient (Child). Results: Girls with autism tended to use gestures more vividly as compared to boys with autism during two demonstration activities of ADOS-2. Girls with autism made significantly more mistakes than boys with autism on the Faces Test. All children with autism had high scores in AQ Child, which confirmed the presence of autistic traits in this group. The current communication skills of boys with autism reported by parents in SCQ were significantly better than girls with autism. However both girls with autism and boys with autism improved in the social and communication abilities over the lifetime. The number of stereotypic behaviours in boys significantly decreased over life whereas it remained at comparable level in girls with autism. 20

21 Agnieszka Rynkiewicz Conclusions: High-functioning females with autism might present better on non-verbal (gestures) mode of communication than boys with autism. It may camouflage other diagnostic features. It poses risk of under-diagnosis or not receiving the appropriate diagnosis for this population. Further research is required to examine this phenomenon so appropriate gender revisions to the diagnostic assessments might be implemented. Abstrakt Cel badania: Stany ze spektrum autyzmu (autyzm) są częściej diagnozowane u chłopców niż u dziewcząt. Dziewczęta z autyzmem mogą być słabo rozpoznawalne w procesie diagnostycznym ze względu na dominujący męski obraz autyzmu, do którego jesteśmy przyzwyczajeni. Dziewczęta kamuflują swoje deficyty. Badanie przedstawia nową technikę, która pozwala na automatyczne kodowanie niewerbalnej formy komunikowania się (gestów) i pozwala na obiektywne zbadanie gestów, niezależnie od czynnika ludzkiego czyli diagnosty. W badaniu użyta została aplikację komputerowa na platformie EyesWeb z wykorzystaniem czujnika ruchu Kinect (Microsoft) podczas dwóch aktywności ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition). Metoda: Grupa badania składała się z 33 dziewcząt i chłopców z diagnozą autyzmu lub zespołu Aspergera w wieku 5-10 lat, IQ na poziomie przeciętnym lub powyżej, z mową płynną, a także ich rodziców (dziewczęta z autyzmem, n=16; chłopcy z autyzmem, n=17). Wszystkie dzieci badano podczas dwóch aktywności demonstracyjnych Modułu 3 testu ADOS-2, wykonując badanie w języku polskim i przy użyciu polskich kodów. W ramach określenia poziomu funkcjonowania dzieci i ich kompetencji do rozpoznawania emocji wykorzystano następujące narzędzia w polskiej adaptacji: AQ-Child (Kwestionariusz zachowania i osobowości AQ - wersja dla dzieci) oraz testy do oceny rozpoznawania emocji na podstawie twarzy i oczu: FACES i EYES Test. Rodzice dzieci wypełniali kwestionariusze SCQ (Social Communication Questionnaire) Kwestionariusz komunikacji społecznej. Wyniki: Dziewczęta z autyzmem mają tendencję do zwiększonej gestykulacji w porównaniu do chłopców z autyzmem podczas zarejestrowanych dwóch aktywności ADOS-2. Dziewczęta z autyzmem popełniały znacząco więcej błędów aniżeli chłopcy z autyzmem w teście Twarzy (FACES Test). Wyniki w kwestionariuszu AQ - Child były wysokie dla obu płci, co potwierdzało prezentowanie cech autystycznych w tej grupie dzieci. W oparciu o wyniki z SCQ, chłopcy z autyzmem prezentowali znacząco lepsze wyniki w części 21

22 Agnieszka Rynkiewicz komunikacyjnej, werbalnej niż dziewczęta z autyzmem. Ilość zachowań stereotypowych znacząco zmniejszyła się u chłopców na przestrzeni życia, podczas gdy u dziewcząt z autyzmem pozostawała na tym samym poziomie. Wnioski: Wysokofunkcjonujące dziewczęta z autyzmem prezentują się lepiej w niewerbalnej części komunikacyjnej (gestach) aniżeli chłopcy z autyzmem. Fakt ten może kamuflować inne cechy charakterystyczne dla spektrum autyzmu w procesie diagnostycznym. Dziewczęta z autyzmem są w związku z powyższym w grupie ryzyka nie uzyskiwania prawidłowej diagnozy, którą jest ASD. Dalsze badania naukowe są wskazane, aby badać to zjawisko. W efekcie końcowym mogą one prowadzić do stosownych rewizji narzędzi diagnostycznych uwzględniających w nich także żeński fenotyp autyzmu. 2. Agnieszka Rynkiewicz, Izabela Łucka. Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) u dziewcząt. Współwystępujące zespoły psychopatologiczne. Różnice międzypłciowe w obrazie klinicznym. Psychiatr. Pol. ONLINE FIRST Nr 31. Published ahead of print 27 September DOI: Abstrakt Cel badania: Głównym celem pracy jest określenie różnic pomiędzy kliniczną manifestacją zaburzeń ze spektrum autyzmu u dziewcząt i chłopców. Metoda: Grupę badaną stanowiło 15 dziewcząt i 16 chłopców, z diagnozą autyzmu lub zespołu Aspergera, w wieku młodzieńczym, oraz ich rodzice. Adolescentów badano testem ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule), polskiej wersji narzędzia obserwacyjnego do diagnozowania autyzmu, porównując wyniki algorytmów ADOS i ADOS-2, który obowiązuje po rewizji narzędzia. Z rodzicami przeprowadzono ustrukturyzowany wywiad, wypełnili oni kwestionariusz AQ (Autism Quotient), ASAS Australijską skalę dla zespołu Aspergera, oraz GQ-ASC Kwestionariusz dla dziewcząt ze spektrum autyzmu. Przeanalizowano dokumentację medyczną badanych. Wyniki opracowano za pomocą metod statystycznych. Wyniki: Pacjentów badano Modułem 4 ADOS uzyskując w grupie z ASD statystycznie znaczące różnice wyników w części gestów i komunikacji werbalnej. Wyniki średnie w AQ dla ASD dziewcząt i ASD chłopców wynosiły odpowiednio (M = 33,0 i M = 30,9), ASAS (M = 57% i M = 61%). ASD dziewczęta były częściej aniżeli ASD chłopcy hospitalizowane psychiatrycznie (60% vs. 31%), częściej przyjmowały leki antydepresyjne (67% vs. 31%), 22

23 Agnieszka Rynkiewicz anksjolityki (20% vs. 6%), leki normotymiczne (40% vs. 19%). ASD chłopcy częściej aniżeli ASD dziewczęta przyjmowali leki psychotropowe (50% vs. 47%) oraz psychostymulanty (44% vs. 20%). Wnioski: ASD dziewczęta znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wyniku poza spektrum autyzmu według klasyfikacji ADOS lub ADOS-2, podczas gdy wywiad oraz obraz kliniczny pacjentek potwierdza ASD. Dane kliniczne sugerują, iż profil sensoryczny ASD dziewcząt jest bardziej zaburzony niż ASD chłopców. Częściej występują u nich stany lękowe, depresja, myśli samobójcze, oraz hospitalizacje psychiatryczne zaś u ASD chłopców ADHD, OCD i tiki. Abstract Objectives: The study aims to define the differences in clinical manifestation among adolescent girls and boys with ASD. Methods: The study group consisted of 15 adolescent girls and 16 adolescent boys with diagnosis of autism or Asperger syndrome and their parents. Adolescents were assessed with ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule, polish adaptation of the assessment), algorithms of ADOS and ADOS-2 (revised version) were compared. Structured interview was conducted with parents, provided information on AQ (Autism Quotient), ASAS (Australian Scale for Asperger Syndrome), GQ-ASC (Girls Questionnaire for Autism Spectrum Conditions). Medical records were analyzed. Results were analyzed using statistical methods. Results: Patients were assessed with ADOS Module 4. Results indicated statistically significant differences between ASD girls and ASD boys in communication section, both verbal and gestures. The mean score of AQ for ASD girls and ASD boys (M = 33.0; M = 30.9), ASAS (M = 57%; M = 61%). ASD girls had more psychiatric hospitalisations than ASD boys (60% vs. 31%), more antidepressants (67% vs. 31%), anxiolytics (20% vs. 6%), mood stabilizers (40% vs. 19%). ASD boys had more psychotropic medications (50% vs. 47%) and stimulants (44% vs. 20%). Conclusions: ASD girls are at risk of receiving non-spectrum classification in ADOS or ADOS-2 while their developmental history and clinical manifestation confirm ASD. Clinical data suggests ASD girls present more abnormalities in sensory profile. ASD girls are at greater risk for developing anxiety, depression, suicidal ideation, psychiatric hospitalization. ASD boys appear to be at greater risk for co-occurring ADHD, OCD and tics. 23

24 Agnieszka Rynkiewicz 3. Agnieszka Rynkiewicz, Marta Kulik. Wystandaryzowane, interaktywne narzędzia do diagnozy zaburzeń ze spektrum autyzmu a nowe kryteria diagnostyczne DSM-5. Psychiatria 2013, 10, (2), Abstrakt Opublikowana w maju 2013 roku nowa klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5 wprowadziła duże zmiany w kryteriach diagnostycznych dotyczących zaburzeń ze spektrum autyzmu. Zmianom uległy także wystandaryzowane, interaktywne narzędzia diagnostyczne z tzw. złotego standardu do diagnozy szeroko pojętego autyzmu. W klasyfikacji DSM-5 scalono wszystkie jednostki diagnostyczne w jedną wspólną jednostkę o nazwie zaburzenie ze spektrum autyzmu, ang. Autism Spectrum Disorder, ASD. Słowo spektrum odnosi się do różnic w prezentacji i nasileniu symptomów wewnątrz grupy pacjentów z ASD, oraz wskazuje na kontinuum pomiędzy populacją ogólną, a osobami z tą diagnozą. Wyniki badań porównujące rozpoznania stawiane na podstawie klasyfikacji DSM-IV i DSM-5 pokazują, że wprowadzenie nowej klasyfikacji spowodowało zwiększenie swoistości diagnozy, co redukuje ilość fałszywie dodatnich diagnoz, lecz jednocześnie spowodowało zmniejszenie czułości. Tym samym część pacjentów ze zdiagnozowanymi, na podstawie kryteriów klasyfikacji DSM-IV zaburzeniami ze spektrum autyzmu nie spełnia kryteriów w klasyfikacji DSM-5 do postawienia takiej diagnozy. W krajach, w których wystandaryzowane, interaktywne narzędzia diagnostyczne do diagnozy ASD są obecnie na etapie wprowadzania, m.in. w Polsce oraz w czasie, gdy następują bardzo duże zmiany w ramach samych narzędzi oraz kryteriów diagnostycznych ASD, zasadne jest przekazywanie i publikowanie rzetelnej wiedzy na temat tych zmian. Abstract In May 2013, the American Psychiatric Association, APA released the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the fifth edition, DSM-5. The big changes to the new criteria of ASD in DSM-5 have been implemented. Also the standardized, interactive tests from the diagnostic gold standard have been revised. In DSM-5 all previously existing diagnosis of DSM-IV under Pervasive Development Disorders were merged into one diagnosis called Autism Spectrum Disorder, ASD. The term spectrum reflects both the 24

25 Agnieszka Rynkiewicz differences within the ASD group itself in regards to the symptoms but also reflects continuum between general population and ASD group. DSM-IV and DSM-5 criteria were compared in research according to their sensitivity and specificity. The results of the study showed higher specificity of DSM-5 criteria which means less false positive diagnoses. However some of the patients who received ASD diagnosis based on DSM-IV criteria do not meet the current criteria of DSM-5. Due to the recent big changes to ASD criteria and also within the standardized, interactive diagnostic tests for ASD it seems important to provide and publish reliable facts and knowledge on it to the professionals, especially in the countries, Poland included, where these tests are being currently introduced. 4. Agnieszka Rynkiewicz, Izabela Łucka, Monika Fryze. Wysokofunkcjonujące dziewczęta z autyzmem i zespołem Aspergera - przyczyny rzadkiego diagnozowania, opis przypadków. Psychiatria 2012, 9, (2), Abstrakt Zaburzenia ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorders, ASD), zwłaszcza wysokofunkcjonujący autyzm oraz zespół Aspergera, są rzadko rozpoznawane wśród dziewcząt. Niepowodzenia w diagnozowaniu wynikają prawdopodobnie z niedoceniania częstości występowania tych zaburzeń wśród płci żeńskiej oraz niedoskonałości kryteriów klasyfikujących. Autorzy prac naukowych dotyczących tej problematyki, podkreślają zasadność dalszych badań, w celu udoskonalenia procesu diagnostycznego, zwiększenia wykrywalności ASD u dziewcząt oraz zapewnienia tej grupie pacjentów odpowiedniej terapii i wsparcia. Artykuł przedstawia dylematy klasyfikacyjne oraz odmienności obrazu klinicznego obserwowanego u chłopców i dziewcząt ze spektrum. Praca dodatkowo wzbogacona została w test przesiewowy oraz opisy przypadków pacjentek z rozpoznaniem zespołu Aspergera i wysokofunkcjonującego autyzmu, w celu ilustracji omawianego zagadnienia. Abstract Autism spectrum disorders (ASD), especially high functioning autism and Asperger syndrome are rarely diagnosed among girls. ASD females fail to be diagnosed because this population is underestimated within the spectrum and also the current diagnostic criteria are still imperfect and being improved. Researchers emphasize the need for more scientific 25

26 Agnieszka Rynkiewicz investigation in this field. It will improve the diagnostic process and detection of the autism spectrum disorders among females. As a result this population will not be left without appropriate therapy and support. The article presents some dilemmas in current diagnostic criteria and differences in clinical presentation of ASD girls and boys. Additionally the paper includes a screening test for girls with Asperger syndrome and also two cases of female patients with autism spectrum disorders. 26

27 Agnieszka Rynkiewicz PODZIĘKOWANIA Pragnę podziękować: Prof. dr. hab. Jerzemu Landowskiemu, dr. hab. Wiesławowi Cubale i dr. n. med. Karolowi Grabowskiemu z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego za wsparcie i opiekę merytoryczną przy powstawaniu pierwszej polskiej publikacji naukowej w 2013 roku dotyczącej wystandaryzowanych, interaktywnych narzędzi diagnostycznych stosowanych w diagnozie zaburzeń ze spektrum autyzmu. Prof. dr. hab. Leszkowi Bidzanowi oraz Pracownikom Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego za współpracę i okazaną życzliwość podczas przygotowania polskich wersji narzędzi wykorzystywanych w badaniach do niniejszej pracy oraz podczas walidacji tych narzędzi na populacji polskiej. Kolegom i Koleżankom z Kliniki Psychiatrii Dorosłych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego za stworzenie przyjaznej atmosfery i za wszechstronną pomoc z Ich strony, zwłaszcza w okresie, gdy doskonaliłam umiejętności diagnostyczne w ramach ASD w szpitalu klinicznym Uniwersytetu w Newcastle, UK pod superwizją prof. Ann Le Couteur, uzyskując stopień międzynarodowego certyfikowanego szkoleniowca ADOS-2. Wsparcie Promotora, Kolegów i Koleżanek z Kliniki oraz mojej Rodziny umożliwiły mi przygotowanie niniejszej pracy, za co serdecznie wszystkim dziękuję. 27

28 PUBLIKACJE WCHODZĄCE W SKŁAD ROZPRAWY

29 Rynkiewicz et al. Molecular Autism (2016) 7:10 DOI /s RESEARCH Open Access An investigation of the female camouflage effect in autism using a computerized ADOS-2 and a test of sex/gender differences Agnieszka Rynkiewicz 1,2*, Björn Schuller 3,4,5, Erik Marchi 3, Stefano Piana 6, Antonio Camurri 6, Amandine Lassalle 7 and Simon Baron-Cohen 7 Abstract Background: Autism spectrum conditions (autism) are diagnosed more frequently in boys than in girls. Females with autism may have been under-identified due to not only a male-biased understanding of autism but also females camouflaging. The study describes a new technique that allows automated coding of non-verbal mode of communication (gestures) and offers the possibility of objective, evaluation of gestures, independent of human judgment. The EyesWeb software platform and the Kinect sensor during two demonstration activities of ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition) were used. Methods: The study group consisted of 33 high-functioning Polish girls and boys with formal diagnosis of autism or Asperger syndrome aged 5 10, with fluent speech, IQ average and above and their parents (girls with autism, n = 16; boys with autism, n = 17). All children were assessed during two demonstration activities of Module 3 of ADOS-2, administered in Polish, and coded using Polish codes. Children were also assessed with Polish versions of the Eyes and Faces Tests. Parents provided information on the author-reviewed Polish research translation of SCQ (Social Communication Questionnaire, Current and Lifetime) and Polish version of AQ Child (Autism Spectrum Quotient, Child). Results: Girls with autism tended to use gestures more vividly as compared to boys with autism during two demonstration activities of ADOS-2. Girls with autism made significantly more mistakes than boys with autism on the Faces Test. All children with autism had high scores in AQ Child, which confirmed the presence of autistic traits in this group. The current communication skills of boys with autism reported by parents in SCQ were significantly better than those of girls with autism. However, both girls with autism and boys with autism improved in the social and communication abilities over the lifetime. The number of stereotypic behaviours in boys significantly decreased over life whereas it remained at a comparable level in girls with autism. Conclusions: High-functioning females with autism might present better on non-verbal (gestures) mode of communication than boys with autism. It may camouflage other diagnostic features. It poses risk of under-diagnosis or not receiving the appropriate diagnosis for this population. Further research is required to examine this phenomenon so appropriate gender revisions to the diagnostic assessments might be implemented. Keywords: Females with autism, ADOS-2, Diagnosis, Computer application * Correspondence: rynkia@gumed.edu.pl 1 Department of Psychiatry, Medical University of Gdansk, Gdańsk, Poland 2 Centrum Diagnozy, Terapii i Edukacji SPECTRUM ASC-MED, Gdańsk, Poland Full list of author information is available at the end of the article 2016 Rynkiewicz et al. Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License ( which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver ( applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.

30 Rynkiewicz et al. Molecular Autism (2016) 7:10 Page 2 of 8 Background Autism spectrum condition (autism) affects 1 % of the population [1 3]. It is diagnosed more frequently in boys than in girls, with the 4:1 ratio widely cited [4 7]. However, the studies of the last two decades show a trend of decreasing male predominance. The recent studies show that this proportion may be lower: :1 [8 10] which can be attributed to better knowledge and improved diagnostic skills of mental health professionals as well as revised diagnostic tools and criteria. Girls are diagnosed with autism less frequently than their male counterparts, which also results in less research conducted in this patient group to address the issue of sex/ gender-related differences in functioning or clinical manifestation [10 13]. Autism is a complex neurobiological condition, the aetiology of which has not been fully determined. The research so far has pointed out to the numerous genetic, neuroanatomical and immune abnormalities as well as neurotransmitter dysfunction [14 17]. One current, interesting theory assumes that the level of oxytocin, being a neuromodulator involved in social bonding, exerts a protective effect on manifestation of autistic traits in girls [18]. A second related possibility concerns the hormone fetal testosterone (FT), which is produced in higher quantities in typical males than typical females, and is elevated in children with autism [19]. Lower FT may thus also exert a protective effect on the manifestation of autistic traits in girls. To a certain degree, these theories can explain why autistic traits are fewer in many high-functioning girls with autism as compared to boys with autism [20, 21]. As a result, girls may not be appropriately diagnosed or be diagnosed with autism at a later age, which has been also reported recently in the research on Polish high-functioning population of autism adolescents [22]. The deficits typical of autism are manifested in the following areas: communication, social competence and rigid, stereotypic behaviours [23]. The symptoms may be noticed and diagnosed even in early childhood [24]. However, they may also become manifested in later age, when the social demand and requirements exceed the limited functional capabilities of an autism individual. A recent study of high-functioning Polish females with autism in adolescence (the term high functioning refers to an individual with autism who is verbally fluent, with average or above average intelligence) shows that they present a more atypical sensory profile than males with autism [22]. Thus, including sensory profile in the new Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) diagnostic criteria [25] can have positive implications on autism diagnosis in females. Females with autism have greater self-awareness and make greater effort to camouflage their deficits [22, 26, 27]. Diagnostic and screening tests in autism such as ADOS- 2 (Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition [28] which has been referred to as the gold standard observational assessment for diagnosing autism), AQ (Autism Spectrum Quotient) [29] and SCQ (Social Communication Questionnaire) [30] are developed based on the phenotype typical of boys with autism, which does not include many characteristics of girls with autism [20, 22]. Despite the SCQ specifically targeting the social and communication domains, it has not yet been assessed for possible gender differences in its scores. The tests in autism may be biased toward identifying autism predominantly in males [31]. For instance, males with autism exhibit more repetitive behaviours than females with autism [32]. Thus, if repetitive behaviour is used as critical diagnostic criteria, females with autism might be missed. Although Van Wijngaarden- Cremers et al. [32] did not observe differences between boys and girls with autism in the social and communicative domains, Rynkiewicz and Łucka [22] recently found gender differences on the ADOS-2 scores related to those domains in a Polish sample. Thus, it remains unclear whether males and females with autism differ only in the repetitive domain or also on the social behaviour and communication dimension. The exploration of the non-verbal communication (gestures) in autism and comparison between sex/gender is important for two reasons. First, children with autism show deficits in the development of gestural communication [33]; they gesture less and at lower rates compared to both typically developing children and also other children who are developmentally delayed [34]. Second, gestures are coded under the communication section of ADOS-2 algorithm. The better an individual performs on gesturing, the lower the autism score he or she receives under this item on the algorithm. The recent gender differences on the scores in ADOS-2 under this non-verbal communication domain in a Polish sample of high functioning adolescents with autism [22] require further investigation of this dimension. Since Polish diagnostic and screening measures tap the symptomatology associated with autism, and since the intensity of autistic traits and the emotional competence of Polish children with autism are not widely described in the international literature, we also present the results obtained on these measures with particular focus on parent-report screening measurements as they include the questions on the communication of a child, both verbal and non-verbal (gestures) as well. The primary aim of this study is to present an innovative computerized technique to objectively evaluate the non-verbal modality of communication (gestures) during two demonstration tasks of ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition). The authors

31 Rynkiewicz et al. Molecular Autism (2016) 7:10 Page 3 of 8 describe a new technique allowing automated coding of non-verbal mode of communication (gestures) and offering the possibility of objective, evaluation of gestures, independently of human judgment and automatically measured participants gestures, allowing computation of a Gesture Index (GI). This GI was compared between males and females with autism. The authors tested if females with autism had a higher GI compared to males with autism. To our best knowledge, no such studies have been carried out so far. This gap in the literature is filled in with the study described below. Participants The study group consisted of 33 high-functioning Polish girls and boys with formal diagnosis of autism or Asperger syndrome who were recruited into the autism spectrum conditions (ASC)-Inclusion project [23]. The project s inclusion criteria in Poland were as follows: age range of 5 10 years; intelligence quotient (IQ) average or above; verbally fluent native speakers of Polish given the study being executed in Poland; formal diagnosis of autism or Asperger s syndrome based on International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Edition (ICD-10) [35] or Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) [36], the criteria made by a psychiatrist and a clinical psychologist and children with no cooccurring serious mental, neurological or paediatric illnesses (e.g., epilepsy). For the purpose of this study and to meet the inclusion criteria, it was sufficient that the IQ of a child was previously tested; this fact was documented in the medical records and the IQ results were average or above, provided either as a numerical score or as a written form which is a standard in Polish medical records. Polish researchers had access to a child s medical records. The relevant clinical information is included in Table 1. The enrolled participants were children from Child and Adolescent Mental Health Services and Autism Clinics in Pomeranian, Mazovian and Subcarpathian voivodeships (Poland). As outlined, parents of our participants were also a part of the study. They participated in the assessments regarding their children which are referred to in the subsequent part of the paper. Table 1 Demographic table including the age, IQ scores and ADOS-2 scores Age IQ score ADOS-2 score Females Males Females Males Females Males N Mean SD N number of included participants in the sample, SD standard deviation Methods The research was approved by Independent Bioethical Committee by Medical University of Gdańsk and local Internal Review Board at the District Chamber of Physicians in Gdańsk, both in Poland (no. KB-20/13) and the European Commission Ethics Review Team (ASC-Inclusion project, grant agreement no ), under FP7-ICT for smart and personalized inclusion. The authors of all diagnostic tools used in the studies gave their permission to such use and appropriate licenses were issued to the author-reviewed Polish research translation of the ADOS-2 and SCQ tests by the publisher, WPS (Western Psychological Services, USA). Informed written consent was obtained for all participants in accordance with procedures approved by the above Research Ethics Committees. Measures In this study, we focused on two demonstration activities of ADOS-2 [28] to collect automated, computerized data on gestures, independent of human judgment. This is a semi-structured, standardized assessment of communication, social interaction, play/imaginative use of materials and restricted and repetitive behaviours. Thirtythree high-functioning children with autism were tested during two demonstration activities of Module 3 of the author-reviewed Polish research translation ADOS-2. The ADOS-2 was administered in Polish and coded using Polish codes. Automated measurement of gestures was performed during the Demonstration Task and the Cartoons Task (Fig. 1): the Demonstration Task assesses the participant s ability to communicate about a familiar series of actions using gestures or mime with accompanying language. The Cartoons Task provide an opportunity to observe the way in which a participant narrates a story, uses gestures to enact events and integrates gestures with gaze and language. The automated measurement is performed by a software application designed and build on the EyesWeb software platform ( [37], by the Casa Paganini InfoMus Research Centre of University of Genoa, partner in ASC-Inclusion [23]. EyesWeb software platform supports the design and development of real-time multimodal systems and applications, integrating a wide number of (fully synchronized) input devices including motion capture systems, various types of professional and low cost video cameras, game interfaces (e.g. Kinect, Wii), multichannel audio input (e.g. microphones), and analog inputs (e.g. for physiological signals). EyesWeb outputs include multichannel audio, video, analog devices and robotic platforms. Particularly useful features of EyesWeb include the support of realtime synchronized recordings of multimodal channels and the software libraries for non-verbal expressive gesture