20 pytañ do doktora Brocka Rondeau

Transkrypt

1 Michael DiTolla

2 OKO W OKO doktor Michael DiTolla 20 pytañ do doktora Brocka Rondeau Wywiad z Brockiem Rondeau, DDS, IBO, DABCP (Kanada) AUTOR: Michael DiTolla, DDS, FAGD (USA) dyrektor ds. edukacji klinicznej i badañ w oœrodku protetyczno-ortodontycznym Glidewell Laboratories; red. naczelny i kliniczny kwartalnika Chairside wydawanego przez Glidewell Laboratories Wywiad w wersji oryginalnej ukaza³ siê w wydaniu jesieñ 2008 czasopisma Chairside. A Publication of Glidewell Laboratories, Fall 2008, Volume 3, Issue 3, pp Wersja polska dziêki uprzejmoœci redakcji Chairside (przek³ad: Ewa Rybicka, sk³ad: Andrzej Wójkowski). ZDJÊCIA: Sharon Dowd ZDJÊCIA KLINICZNE: Brock Rondeau, DDS, IBO, DABCP W bran y stomatologicznej spotka³em kilku wa nych ludzi, którym zawdziêczam wiêcej ani eli zmianê sposobu pracy - mianowicie zmianê spojrzenia na pacjenta i jego rozliczne problemy natury stomatologicznej o potencjalnie wspólnym Ÿródle. Uczestnicz¹c po raz pierwszy w kursie doktora Rondeau trudno by³o mi przekonaæ siê do tego, o czym by³a mowa - tak dalece to wszystko odbiega³o od wiedzy wyniesionej z uczelni. Do kursu podszed³em jeszcze raz w momencie, kiedy by³em ju gotowy podj¹æ siê niektórych przypadków ortodontycznych; od tego czasu nie wracam do przesz³oœci. Po blisko 20 latach widzê, e wszystko, czego uczy³ mnie doktor Rondeau jest s³uszne, skuteczne i e matki faktycznie uwielbiaj¹ leczenie dwufazowe, tak jak twierdzi³. Zapraszam do zapoznania siê z poni szym wywiadem i mam nadziejê, e rozwa ycie wziêcie udzia³u w kursie doktora Rondeau. Nawet jeœli nie zamierzacie podj¹æ siê leczenia ortodontycznego, powinniœcie nauczyæ siê chocia diagnozowania - - jesteœcie to winni swoim pacjentom.

3 Pytanie nr 1: Chcia³bym rozpocz¹æ od przybli enia pokrótce twojej historii. 15 lat temu poszed³em na twój kurs ortodontyczny od podstaw i zabra³em siê za ortodoncjê w gabinecie, a ty nadal jesteœ jedynym znanym mi dentyst¹ ogólnym, zajmuj¹cym siê wy³¹cznie ortodoncj¹ i leczeniem zaburzeñ stawów skroniowo- uchwowych, plus obecnie tak e chrapaniem i periodycznym bezdechem sennym. To naprawdê interesuj¹ce rozmawiaæ z kimœ, kto jest dentyst¹ ogólnym, a zdecydowa³ siê wykonywaæ tylko ortodoncjê. Mo e opowiesz nam nieco o sobie i jak dosz³o do tego, e zainteresowa³eœ siê w³aœnie t¹ dziedzin¹ i skoncentrowa³eœ na samej ortodoncji? Brock Rondeau: Dawno temu przeczyta³em ksi¹ kê Napoleona Hilla miliardera zatytu³owan¹ Think and Grow Rich wyd. Highroads Media (Myœl!... i bogaæ siê, 1997, Studio Emka oraz Myœl i bogaæ siê, 2006, Onepress). Pamiêtam, co tam napisa³, a mianowicie: Odkryj, czego ludzie pragn¹ i daj im to. Jeœli chcesz byæ bogaty i odnieœæ sukces, odkryj, czego ludzie pragn¹ i daj im to. Wydaje mi siê, e wtedy przyjrza³em siê naszej profesji i spostrzeg³em, e wiele matek przyprowadzaj¹cych na wizyty swoje dzieci pyta³o mnie, co mo na zrobiæ z pokrzywionymi zêbami i szczêkami stanowi¹cymi problem tych dzieciaków. Ja w takiej sytuacji odsy³a³em je wówczas do pobliskiego ortodonty. Có, 30 lat temu nie praktykowano leczenia na wczesnym etapie, tote ortodonta mówi³ takiej matce Zaczekajmy, a wyrosn¹ zêby sta³e na co matka by odpar³a To nie brzmi logicznie. Dopiero co us³ysza³am, e dziury trzeba plombowaæ wtedy, gdy s¹ ma³e, a kieszonkami dzi¹s³owymi zaj¹æ siê, kiedy s¹ p³ytkie. Teraz s³yszê, e z rozpoczêciem leczenia poczekamy do 13. roku ycia? Dzieciak ma krzywe zêby i problemy z samoocen¹, bo nie znosi swojego uœmiechu. Najpowszechniejszy problem ortodontyczny, z jakim spotykaj¹ siê dentyœci, stanowi kostna wada klasy II. W przesz³oœci ten typ wady leczony by³ metod¹ ekstrakcji pierwszych przedtrzonowców i wyci¹giem nag³ownym/ /proc¹ bródkow¹ w celu retrakcji zêbów przednich. Podejœcie retrakcyjne nie uwzglêdnia³o wp³ywu leczenia na twarz pacjenta i ostateczny profil. Obecnie dziêki ortodoncji dwufazowej i aparatom czynnoœciowym celem jest uzyskanie zadowalaj¹cych rysów twarzy, jak te estetycznego uœmiechu. Wtedy poszed³em na kurs ortodontyczny. Wydawa³o siê, e to swego rodzaju nisza, w któr¹ móg³bym siê wpasowaæ i jednoczenie coœ, co by mnie interesowa³o. Na dodatek, co mnie naprawdê wówczas zaintrygowa³o, dochodzi³ fakt, e to personel wykonywa³ ca³¹ robotê! To mnie faktycznie zachêci³o. Tak wiêc pomyœla³em sobie, e w jednym gabinecie mogê prowadziæ leczenie ogólne, w innym zlecaæ higienistce perio, a w jeszcze innym drugiej higienistce ortodoncjê, natomiast moim jedynym zadaniem by³oby tam tylko wejœæ i powiedzieæ, co konkretnie robiæ. W taki oto sposób sprzedano mi ten kurs e to personel wykonuje du ¹ czêœæ pracy, a lekarz jest tylko kimœ w rodzaju nadzoruj¹cego opiekuna. Do ortodonty czy dentysty ogólnego nale y wiêc analiza i diagnozowanie, a wiêkszoœæ zabiegów wykonuje ju personel. To do mnie przemówi³o i zaj¹³em siê ortodoncj¹, i naprawdê j¹ polubi³em. Szczerze polubi³em pomagaæ dzieciom, szczególnie z problemami natury czynnoœciowej. Te dzieciaki przychodz¹ z zawê onymi szczêkami i wiedzia³em, e jeœli nie dokonam ekstrakcji albo poszerzenia ³uków, to k³y bêd¹ im wyrastaæ jak u drapie ników. Gdybym taki przypadek odes³a³ do jakiegoœ ortodonty, to zalecono by ekstrakcje przedtrzonowców. Sk¹din¹d po kursach doktora [Jamesa A.] McNamary i doktora [Donalda] Woodside'a mia³em œwiadomoœæ, e dokonuj¹c ekspansji czy rozbudowy ³uków, takich ekstrakcji mo na unik¹æ. Matki by³y wiêc bardzo podatne na moj¹ argumentacjê. Dawno temu uczestniczy³em równie w kursach doktora Johna Witziga, który pokaza³ mi aparaty czynnoœciowe do wysuwania uchwy. Uzna³em to za wspania³e rozwi¹zanie, poniewa profil by³ fantastyczny pacjenci wygl¹dali œwietnie. O ile dziecko

4 trafia³o do gabinetu z nosem pojawiaj¹cym siê w drzwiach piêæ minut przed bródk¹, tak po za³o eniu aparatu czynnoœciowego uchwa od razu ulega³a wysuniêciu i dzieciak prezentowa³ siê znakomicie. W tamtych czasach nie zdawa³em sobie sprawy, e aparaty czynnoœciowe bêd¹ mia³y taki znacz¹cy wp³yw na stawy skroniowo- uchwowe. W³aœciwie wówczas nawet nie mówi³o siê za du o o ss. By³ jednak taki przypadek: pamiêtam, jak jedna z mam kiedyœ mi powiedzia³a Wie pan, córeczka przed za³o eniem aparatu mia³a bóle g³owy, a aparat je zatrzyma³. Czy mo e mi pan te taki za³o yæ? a ja odpar³em Te aparaty w³aœciwie nie s¹ dla doros³ych, tylko dla dzieci, rosn¹cych dzieci. W ca³ej literaturze twierdzono, e aparaty czynnoœciowe s¹ dla dzieci w fazie wzrostu. I znowu, poszed³em kiedyœ na kurs, tym razem do doktora Brendana Stacka, prawdopodobnie jednego z najlepiej obeznanych na œwiecie z ss, i on pokaza³ nam kilka przypadków u doros³ych. Powiedzia³em Có, skoro doktor Stack tego próbowa³, to mo e i ja bym siê podj¹³. Jak sobie przypominam, powiedzia³em tej kobiecie, e nawet jej nie policzê za leczenie (czego nigdy nie nale y robiæ) i e za³o ê aparat, eby siê przekonaæ, co siê stanie. I, o dziwo, zadzia³a³o! Aparat wysun¹³ uchwê, k³ykcie zesz³y w dó³ i do przodu, co odci¹ y³o stawy i ból ust¹pi³. Wtedy powiedzia³em To dopiero! bo na stomatologii uczono mnie, e uchwê nale a³oby podnieœæ i cofn¹æ, co nie pomaga³o. Na uczelni dowiedzia³em siê równie, eby stosowaæ szyny o p³askiej powierzchni. Có, szyny o p³askiej powierzchni sprawiaj¹, e uchwa wêdruje dystalnie, co nie jest dobre w momencie, kiedy sama w sobie jest ju zbyt daleko przesuniêta dotylnio. Tak wiêc aparaty czynnoœciowe wydawa³y siê stanowiæ odpowiedÿ. Sam zacz¹³em leczenie nimi najpierw u dzieci, po czym stopniowo pokierowa³em praktyk¹ tak, e teraz zajmujê siê ortodontycznymi przypadkami zaburzeñ ss u doros³ych. To nie lada ewolucja. Ka demu zainteresowanemu podobn¹ drog¹ zaleca³bym stopniowe dodawanie tego typu przypadków do praktyki ogólnej. Nie próbujcie natychmiast przerzuciæ siê na nowy zakres us³ug. Opanujcie nowe umiejêtnoœci. Przekonajcie siê, czy wam to odpowiada. Wiêkszoœæ potencjalnych pacjentów z tej nowej dziedziny ju jest w waszej praktyce; wiêkszoœæ dzieci potrzebuj¹cych pomocy ju i tak do was przychodzi, bo 70 proc. wszystkich ma jak¹œ formê wady zgryzu. Mówiliœmy ju o tym kiedyœ wczeœniej: matki naprawdê chc¹, eby ich dzieci leczyæ i s¹ gotowe zap³aciæ za to leczenie. Pytanie nr 2: Tak wiêc mama zabiera dziecko do ortodonty, który mówi Có, nie róbmy nic do 13. czy 14. roku ycia. I jak powiedzia³eœ, mama bêdzie zmartwiona. Wydaje mi siê, e wiêkszoœæ dentystów stwierdzi³aby, e nie rozumie dlaczego. A powód zmartwienia jest taki, e w wiêkszoœci przypadków mamy nie chc¹, eby ich dzieci by³y brzydkie. Dzieci niestety jednak maj¹ wady zgryzu i pokrzywione zêby, a musz¹ chodziæ do szko³y, gdzie staj¹ siê obiektem kpin. Mamê martwi tu nie tyle sam aspekt ortodontyczny, ale to, jak dziecko wygl¹da, prawda? BR: Oczywiœcie. Samoocena to powa na sprawa. Sam jestem szczêœciarzem, bo nigdy nie mia³em krzywych czy piej¹cych zêbów. Widujê natomiast takie dzieciaki przychodz¹ce do gabinetu, naprawdê bardzo nieœmia³e; s¹ wycofane, z zaburzon¹ osobowoœci¹ nie przypominaj¹ typowych dzieci. Kiedy tylko skoryguje siê wadê zak³adaj¹c aparat, uchwa wysuwa siê i pacjenci zaczynaj¹ wygl¹daæ jak inni; zmienia siê te ich osobowoœæ. To jest po prostu niesamowite. Na dodatek jeœli dzieci te cierpia³y na bóle g³owy, uszu czy mia³y inne dysfunkcje stawowe, aparat wysuwaj¹c uchwê ³agodzi wszystkie tego typu stany, plus otwiera drogi oddechowe, tak wiêc dziecko lepiej oddycha i œpi.

5 Ciekawa rzecz wiele dzieci ma obturacyjny bezdech senny ze wzglêdu na du e migda³ki boczne i œrodkowy. Rozmawialiœmy o tym 15 lat temu, kiedy by³eœ u mnie na kursie. Wyciêcie tych migda³ków powoduje znaczne podniesienie siê mo liwoœci edukacyjnych dziecka, poniewa przysadka zaczyna normalnie wydzielaæ hormon wzrostu. Jeœli dzieci nie osi¹gaj¹ g³êbokiej fazy snu, a tak siê dzieje w przypadku bezdechu sennego czy chrapania, nie rosn¹ prawid³owo. Tak wiêc wzrost tych dzieci ulega zahamowaniu, dochodzi do nocnego moczenia siê, a czêsto do wyst¹pienia ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder zespó³ nadpobudliwoœci psychoruchowej i zaburzeñ koncentracji uwagi). W takich przypadkach lekarze przepisuj¹ specyfik o nazwie Ritalin maj¹cy wyciszyæ organizm, tylko e jest to leczenie objawów, podczas gdy problem stanowi blokada dróg oddechowych ze strony migda³ków. Wystarczy jednak migda³ki usun¹æ, a dzieci maj¹ siê œwietnie. Pytanie nr 3: Przypominam sobie, e 15 lat temu, kiedy by³em na kursie, wdawa³eœ siê w spory z medykami nie mog¹c znaleÿæ laryngologa sk³onnego usuwaæ migda³ki ze wspomnianych przyczyn. Myœleli, e postrada³eœ rozum. Woleli czekaæ na piêæ do szeœciu rzutów zapalenia migda³ków zanim uciekli siê do takiego rozwi¹zania. Czy w ci¹gu tych 15 lat zasz³y spore zmiany i czy laryngolodzy obecnie s¹ bardziej sk³onni wys³uchaæ racji dentysty? BR: Có, obecnie to trzy trzy infekcje w ci¹gu roku wymagaj¹ce antybiotyków, zanim zazwyczaj usun¹ migda³ki. Obchodzê to na swój sposób, a mianowicie prowadzê ca³onocne badanie przebiegu snu. Jeœli jestem w stanie wykazaæ, e dziecko ma bezdech senny, wówczas laryngolog musi mu migda³ki usun¹æ. I faktycznie nie mam problemu, kiedy dziecko cierpi na bezdech. Pewien laryngolog napisa³ kiedyœ do mnie list twierdz¹c, e migda³ki pacjenta nie s¹ takie znowu du e. Wtedy zrobi³em zdjêcie w sporym powiêkszeniu i wys³a³em do kolegi migda³ek wygl¹da³ niczym jab³ko, tak by³ du y. OdpowiedŸ brzmia³a Uuu, zdaje siê, e s¹ jednak ca³kiem spore. Tak wiêc wysy³am kopiê zdjêcia cefalometrycznego pokazuj¹ce zawê enie dróg oddechowych, z tym e wiêkszoœæ laryngologów nie uczy siê, jak takie zdjêcie czytaæ. Dentyœci ogólni patrz¹ na cefalogram, ortodonci patrz¹ na cefalogram, ale laryngolodzy nie. Wydaje mi siê jednak, e sytuacja ulega poprawie. Mam laryngologów, którzy na moj¹ proœbê oczywiœcie migda³ki usun¹. Mam te artyku³y, które mogê udostêpniæ moim kursantom w celach edukowania laryngologów. Przekonujê siê coraz bardziej, e wszystko zasadza siê na edukacji jako dentyœci mamy braki w komunikacji ze œrodowiskiem lekarzy innych specjalnoœci. Pytanie nr 4: W takim razie jeœli laryngolog uzna³, e migda³ki nie by³y na tyle du e, a eby je usuwaæ, a na podstawie przes³anego przez ciebie zdjêcia stwierdzi³, e jednak s¹ du e, to na czym opar³ swoje pierwsze szacunki co do rozmiaru, skoro migda³ków w ogóle nie obejrza³? BR: Trzeba pamiêtaæ, e migda³ki obni aj¹ siê i podnosz¹. Powiedzmy, e dziecko jest uczulone na produkty mleczne; po spo yciu du ej ich iloœci migda³ki staj¹ siê naprawdê spore, natomiast po odstawieniu nabia³u na trzy czy cztery dni mog¹ siê obkurczyæ. Migda³ki powiêkszaj¹ siê równie w okresie przeziêbienia, ale nie bêdziemy ich tylko z tego wzglêdu wycinaæ, bo stanowi¹ czêœæ uk³adu odpornoœciowego. Jeœli jednak ci¹gle blokuj¹ drogi oddechowe i powoduj¹ chrapanie czy bezdech senny i wszystkie inne problemy zdrowotne, wówczas definitywnie pozbywamy siê ich. Powiêkszone migda³ki sk³aniaj¹ te do oddychania przez usta. Pytanie nr 5: W zasadzie pacjent mo e mieæ powiêkszone migda³ki i umówiæ siê do laryngologa, a pierwsza wizyta wypadnie po 10 dniach. Wtedy podczas badania migda³ki s¹ ju w normalnym rozmiarze i laryngolog nie ma pojêcia, o co nam chodzi.

6 BR: Mo e siê tak staæ, jak najbardziej czasami mo e siê tak zdarzyæ. Dlatego te pacjent powinien wówczas pojawiæ siê kilka razy mo e z raz na dwa tygodnie w ramach obserwacji. Przekonamy siê wówczas równie, czy pacjent oddycha przez usta. Je eli tak i powodem s¹ du e migda³ki blokuj¹ce drogi oddechowe, to mamy problem, bo wady zgryzu s¹ tu powi¹zane z oddychaniem przez usta. Kiedy jêzyk spoczywa nisko w jamie ustnej, podczas po³ykania nie podchodzi do sklepienia. Przy ka dym odruchu po³ykania brak wtedy ciœnienia ze strony jêzyka poszerzaj¹cego szczêkê, st¹d te koœæ ta ulega zawê eniu. Przy zawê onej szczêce dochodzi do zgryzów krzy owych, a tak e do dystalizacji uchwy. Przyczyny wad klasy II s¹ od dawna badane pod ka dym k¹tem. W pierwszej dekadzie XX wieku ustalono, i powodem wad klasy II jest oddychanie przez usta wywo³uj¹ce zawê enie górnego ³uku i zmuszaj¹ce uchwê do ustawienia dotylnego, tak aby pacjent mia³ pe³niejsze zwarcie. Naprawdê musimy dotrzeæ do przyczyn problemów i jak najwczeœniej rozprawiæ siê z k³opotami oddechowymi. Pytanie nr 6: Jedn¹ z rzeczy otwieraj¹cych oczy, jakich siê nauczy³em 15 lat temu na twoim kursie by³a informacja, e kiedy dziecko prze³yka dwa tys. razy na dobê, jêzyk dociskaj¹c przedni¹ czêœæ podniebienia pomaga w³aœnie w rozszerzaniu koœci szczêki. Zanim siê tego od ciebie dowiedzia³em i zanim zacz¹³em czytaæ opracowania doktora Brendana Stacka na temat nieustannych ruchów czaszki ulegaj¹cej rozszerzaniu i kurczeniu, zawsze myœla³em, e jama ustna i czaszka tkwi¹ w ustalonym, konkretnym uk³adzie. To niesamowite, jak przez sam odruch po³ykania i docisk jêzyka w przedniej czêœci podniebienia faktycznie dochodzi do modelowania szczêki w kierunku idealnego kszta³tu i rozmiaru, prawda? BR: Jak najbardziej, to podstawa. Prawid³owa wielkoœæ ³uku górnego jest kluczowa dla zdolnoœci oddychania przez nos. Ekspansja koœci szczêki powoduje poprzeczne powiêkszenie jamy nosowej. Ekspansja koœci szczêki powoduje te obni enie siê podniebienia, co z kolei przyczynia siê do powiêkszenia wymiaru pionowego jamy nosowej. Sama wiêc ekspansja koœci szczêki to najlepsze, co mo na zaoferowaæ ka demu pacjentowi. Gdybym dla ka dego móg³ zrobiæ tylko jedn¹ rzecz, to by³aby to w³aœnie ekspansja. U mnie to zazwyczaj pierwszy etap. Poszerzenie koœci szczêki stwarza wystarczaj¹co du o przestrzeni, a eby pomieœciæ wszystkie zêby sta³e; daje te wiêcej miejsca na jêzyk, tote pacjent jest w stanie prawid³owo mówiæ. Odpowiedni rozmiar szczêki pozwala uchwie, niekiedy samoistnie, wyjœæ do przodu i pomóc skorygowaæ wadê klasy II. Z pewnoœci¹ mo liwa jest taka korekta klasy II podzia³ 2: kiedy dokona siê ekspansji szczêki i wytorkuje na zewn¹trz zêby przednie, czêsto uchwa sama ulega wysuniêciu. Takie wady u wielu dzieci nierzadko daje siê skorygowaæ na d³ugo przed wyr niêciem siê zêbów sta³ych. Dziêki czynnoœciowym aparatom sta³ym i ruchomym niezwykle ³atwo pracuje siê z dzieæmi w fazie aktywnego wzrostu. Matki chêtnie przyprowadz¹ swoje pociechy, zap³ac¹ za leczenie i jeszcze wszyscy doceni¹ pracê dentysty. Widaæ, jak stan tych dzieci siê poprawia, jak zdrowiej¹ i o ile lepiej wygl¹daj¹ to bardzo wynagradza ca³y trud zarówno lekarza, jak i personelu. Muszê ci powiedzieæ, e adnej z moich higienistek nie sk³oni siê do powrotu do zabiegów periodontologicznych; wyspecjalizowa³y siê w ortodoncji pod moim okiem i nigdy by nie wróci³y do perio po prostu kochaj¹ swoje zajêcie. Faza I metody dwufazowej to ortopedia, natomiast faza II to ortodoncja. Wiêkszoœæ z nas uczona by³a na stomatologii samej ortodoncji, i to w stopniu niewystarczaj¹cym, podczas gdy prostowanie zêbów za pomoc¹ zamków, drutów i wyci¹gów to obecnie raczej technika zakañczania przypadku ani eli jedyny cel leczenia. Zêby mo na wyprostowaæ prawie zawsze, natomiast leczenie ortopedyczne nale y rozpoczynaæ na etapie uzêbienia mieszanego. Nawet nie widz¹c wyprostowanych zêbów wystarczy spojrzeæ na ogromn¹ poprawê profilu tego pacjenta i wygl¹d ca³ej jego twarzy.

7 Pytanie nr 7: Kiedy sam by³em na twoim kursie, pochopnie uwa a³em, e leczenie doros³ych bêdzie ³atwiejsze od leczenia dzieci. Jak e siê myli³em! Dopiero kiedy zaj¹³em siê konkretnymi przypadkami zda³em sobie sprawê, e stomatologiê w tym wymiarze o wiele proœciej zacz¹æ praktykowaæ u dzieci. Przyjmowa³em dziœ doros³¹ pacjentkê z usuniêtymi czterema [pierwszymi] przedtrzonowcami i pomyœla³em o tobie. Kiedy spojrza³em z boku, jej twarz wygl¹da³a p³asko, jakby j¹ ktoœ uderzy³ kijem baseballowym bardzo p³aska twarz, od nasady nosa do podbródka. Podczas badania wewn¹trzustnego zauwa y³em przerwê miêdzy k³ami a drugimi przedtrzonowcami. Czy spotykasz siê z tym na co dzieñ, tj. z takim rodzajem nawrotu po ekstrakcjach wszystkich pierwszych przedtrzonowców? BR: W tym przypadku pacjentka prawdopodobnie ma dysfunkcjê ss i mo liwe, e k³ykcie s¹ ustawione zbyt dotylnio. Co siê w takiej sytuacji dzieje? Otó przez ca³¹ noc uchwa wysuwa siê, a dolne zêby przednie wypychaj¹ wszystkie inne, co powoduje otwieranie siê tych przestrzeni. Proces trwa latami, efekty widaæ po piêciu czy 10, ale tak w³aœnie siê dzieje. Sporo jest takich przypadków. Nie twierdzê, e nie mo na usuwaæ przedtrzonowców, bo s¹ pewne sytuacje, gdzie to akurat dobry pomys³. Jestem jednak zdania, e kiedyœ usuwano ich zbyt wiele; ponad 30 lat temu sam usun¹³em stanowczo za du o przedtrzonowców. Pacjentom mówiê, e teraz, z czasem, radzê sobie trochê lepiej, bo ju 25 lat temu nie podoba³y mi siê rezultaty moich ekstrakcji ze wzglêdów ortodontycznych w efekcie twarze pacjentów wygl¹da³y na bardzo sp³aszczone. Kiedy zacz¹³em pracowaæ aparatami czynnoœciowymi, twarze pacjentów piêknia³y. Uwa am, e ka dy dentysta zajmuj¹cy siê stomatologi¹ kosmetyczn¹ musi myœleæ o stworzeniu dobrej podbudowy zanim przejdzie do zabiegów estetycznych. Stomatologia kosmetyczna jest niczym dach domu, a w ca³ej tej budowli o fundamenty dobrze zadbaæ przy pomocy ortodoncji. Przewa nie wady te warunkuje niedorozwój uchwy w odniesieniu do reszty twarzy. Czêsto zachodzi mo liwoœæ potwierdzenia istniej¹cego podejrzenia prosz¹c pacjenta o wysuwanie dolnej szczêki i obserwuj¹c zachowanie siê profilu twarzy, który nierzadko zyskuje na takim wysuniêciu. Wizualizacja czêsto wystarczy mamie do wyra enia zgody na leczenie. Pytanie nr 8: Celna uwaga. Stomatologia kosmetyczna oparta na rozwi¹zaniach protetycznych jest mocno inwazyjna i uzupe³nienia standardowo wymagaj¹ wymiany co siedem do 10 lat. Czêsto usuwamy tu nieco szkliwa, jeœli nie ca³e, a eby osi¹gn¹æ zaplanowane rezultaty. Jeœli naprawdê chce siê odnieœæ sukces estetyczny w sposób najbardziej zachowawczy, nale y swobodnie poruszaæ siê w diagnostyce i/lub leczeniu ortodontycznym. Szczerze mówi¹c, jedynym powodem za wyj¹tkiem tetracykliny dla którego w ogóle istniej¹ licówki porcelanowe, jest fakt pora ki stomatologii na polu wystarczaj¹co wczesnej diagnozy ortodontycznej u dzieci. BR: Zgadzam siê, ale uwa am, e czêœæ tej winy powinno wzi¹æ na siebie œrodowisko ortodontyczne. Patrz¹c z perspektywy historycznej, lekarze tej specjalnoœci d³ugo czekali z podejmowaniem leczenia. Jeœli jednak spojrzeæ dziœ na strony internetowe stowarzyszeñ ortodontycznych to widaæ, e zalecaj¹ badania przesiewowe dzieci do wieku lat siedmiu. Tak wiêc wielu ortodontów przestawia obecnie swoje praktyki na leczenie wczesne. Zapad³o mi w pamiêæ coœ, co powiedzia³eœ kiedyœ pod koniec jednego z moich kursów: e pacjenci powinni wytoczyæ uczelniom stomatologicznym proces zbiorowy za niedope³nienie obowi¹zku wyszkolenia dentystów pod k¹tem diagnozowania i leczenia przypadków

8 ortodontycznych. Powiedzia³eœ te, e uczymy siê protezowania uzupe³nieniami sta³ymi i ruchomymi; uczymy siê periodontologii; uczymy siê endodoncji na stomatologii mamy zajêcia ze wszystkich specjalnoœci, za wyj¹tkiem ortodoncji. Ortodonci zasadniczo nauczyli nas, eby pacjentów odsy³aæ do specjalisty i zniechêcali do podejmowania leczenia. Przy okazji, Mike, sytuacja ta ma miejsce nie tylko w Ameryce P³n. Wyk³ada³em w wielu miejscach na œwiecie w Hong Kongu, Polsce, Australii, Anglii, Szkocji i wszêdzie, gdzie nie pojecha³em, historia siê powtarza. Po prostu uwa am, e na uczelniach musi dojœæ do zmian. Ciekawa rzecz: niedawno rozmawia³em z dentyst¹ z Ameryki P³d., który wiele lat temu uczestniczy³ w moim kursie w Atlancie. Powiedzia³ mi, e na jego kontynencie dentyœci ogólni zak³adaj¹ aparaty czynnoœciowe; sta³ych nie, ale czynnoœciowe owszem. Rozbudowuj¹ ³uki, koryguj¹ problemy z oddychaniem i wysuwaj¹ uchwy, jeœli jest potrzeba. Lecz¹ wiêc dzieci ortopedycznie, bo przypominam, e ortopedia to korygowanie problemów kostnych, a ortodoncja to korygowanie problemów zêbowych. Tak wiêc jestem zdania, e nale a³oby siê doskonaliæ w ortopedii. Pytanie nr 9: Czyli kiedy po³udniowoamerykañski dentysta ogólny koñczy ortopedyczn¹ czêœæ leczenia, wysy³a pacjentów do ortodonty na za³o enie zamków i aparatu sta³ego? BR: Tak jest. Pytanie nr 10: W³aœciwie to ma sens, nie s¹dzisz? BR: Tak, to znaczy ortodonci z pewnoœci¹ mogliby tak pracowaæ i tak uczyæ, z tym, e w szko³ach powinni wobec tego wyk³adaæ jedynie ludzie praktykuj¹cy w ten sposób. Ja natomiast odnoszê wra enie, e ka dy ortodonta zaczynaj¹cy na powa nie uczyæ dentystów ogólnych odczuwa powa ny dyskomfort ze wzglêdu na siln¹ presjê ze strony kolegów-specjalistów. Akurat mam to szczêœcie, e co roku do Las Vegas na swoje du e spotkanie mam mo liwoœæ zapraszaæ po kilku ortodontów œwiatowej klasy naprawdê sk³onnych dzieliæ siê swoj¹ wiedz¹ i pomagaæ ca³emu œrodowisku. Pewnego razu zaprosi³em specjalistê ortodontê i co us³ysza³em Nara ê siê, jeœli pojawiê siê na twoim spotkaniu. A tak siê sk³ada, e zaprojektowa³ pewien fantastyczny aparat, cudowny, który sam stosujê w swojej praktyce. Zapyta³em wiêc Czy ten aparat wymyœli³eœ tylko dla ortodontów i ich pacjentów, czy mo e po to, eby pomóc wszystkim? Wszystkim pacjentom na ca³ym œwiecie? i doda³em Zastanów siê. Za trzy dni przedzwoniê i spytam, czy jednak wyst¹pisz na mojej konwencji. Za trzy dni zatelefonowa³em, a on mi powiedzia³ Wiesz co? Dotar³o do mnie. Masz racjê, zaprojektowa³em ten aparat dla ka dego, nie tylko dla ortodontów. I ka dy kompetentny dentysta powinien móc go stosowaæ dla dobra pacjentów. Serdecznie mu podziêkowa³em. Na spotkanie przyjecha³ i jego wyk³ad cieszy³ siê du ym powodzeniem. Pytanie nr 11: Mam poczucie, e na swojej uczelni, University of Pennsylvania, odebra³em ca³kiem dobre wykszta³cenie. Na ostatnim roku chocia by, w 1988, musia³em zrobiæ szeœæ licówek. Niemniej, mam spory dylemat, bo kiedy cofnê siê pamiêci¹ do mojej edukacji ortodontycznej, to odnoszê wra enie, e trwa³a ona kilkanaœcie minut. Przypominam sobie, jak na jednych zajêciach mieliœmy do zrobienia jakieœ niedorzecznie trudne wygiêcia drutów. Zasadniczo mieliœmy wynieœæ z tego tyle: Ortodoncja jest trudna. Nawet nie myœlcie o zabraniu siê za leczenie. Odsy³ajcie do specjalisty. Zawsze by³em zdania, e skoro dostaliœmy tu tak skromn¹ dawkê wiedzy a nie mieliœmy wystarczaj¹co pojêcia nawet o diagnozowaniu, nie mówi¹c o leczeniu to gdybyœmy równie marnie zostali przeszkoleni w temacie endo, perio, czy

9 innym, to dosz³oby do ogólnonarodowej zbiorowej sprawy w s¹dzie, bo na leczenie kana³owe trzeba by jeÿdziæ za granicê, skoro krajowi dentyœci nie zostali nauczeni, jak poruszaæ siê w endodoncji. Wiem, e czas na studiach jest ograniczony, ale to rzeczy doœæ wa ne. Nie eby inne specjalnoœci stomatologiczne by³y mniej istotne, jednak ³atwo móg³bym wytoczyæ argumenty za tym, e opanowanie ortodoncji czynnoœciowej jest równie istotne, co opanowanie protetyki! BR: Racja. Có, mój kurs [podstawowy] to ³¹cznie osiem dni. Pod koniec tego okresu oczywiœcie szkolenie przewiduje cztery podrêczniki i trochê æwiczeñ dentyœci prowadz¹ ju proste przypadki; koñcz¹ kurs i bior¹ siê za proste wady. Tak wiêc gdyby do programu z ortodoncji [na uczelni] dodaæ osiem dni, co da³oby siê zrobiæ ca³kiem ³atwo, a nieco zredukowaæ zakres materia³u na innych przedmiotach, umo liwi³oby siê dentystom ogólnym zdobycie podstawowej œwiadomoœci, jak jeszcze mo na pomagaæ pacjentom. Wady ortodontyczne ró nego typu dotycz¹ 70 proc. dzieci dla gabinetu to masa dzieciaków, które mog³yby odnieœæ dodatkowe korzyœci w ramach opieki stomatologicznej. I nie wymaga to adnego marketingu zewnêtrznego te dzieci ju do was przychodz¹ i darz¹ was zaufaniem. Wszyscy wasi pacjenci ufaj¹ wam, lubi¹ was i bêd¹ siê s³uchaæ. Pytanie nr 12: Wiêkszoœæ dentystów, zdaje siê, nie lubi pracowaæ z dzieæmi. Wiêkszoœæ dentystów ogólnych chce przyjmowaæ w gabinecie tylko doros³ych, którym mo na zaproponowaæ korony i mosty. Nie lubi¹ robiæ wype³nieñ u dzieci, bo to niewielkie pieni¹dze. Sk¹din¹d to naprawdê mi³e móc pracowaæ z dzieæmi bez ig³y, bez wiert³a, gdzie rodziców niemog¹cych pozwoliæ sobie na korony nagle staæ na leczenie dziecka za dwa tys. dolarów. Zauwa y³eœ, e rodzice s¹ bardziej sk³onni wydawaæ pieni¹dze na dzieci ni na siebie? BR: Tak, punkt widzenia zale y od gabinetu, w którym siê siedzi. Pamiêtam, jak kiedyœ zaproponowa³em wykonanie korony w cenie tys. dolarów, a pacjentka-mama powiedzia³a Nie staæ mnie. W tym samym czasie w drugim gabinecie jej córeczka mia³a robione zabiegi profilaktyczne z czyszczeniem i fluoryzacj¹. Wszed³em i powiedzia³em Uuu, w¹ziutka ta szczêka, a z ty³u zgryz krzy owy. Wie pani, to bêdzie jakieœ 1500 dol. plus dokumentacja ortodontyczna, czyli razem oko³o dwóch tys. a mama odpar³a W takim razie kiedy zaczynamy dokumentacjê? Oczywiœcie spyta³em Proszê mi powiedzieæ: jak to jest, e nie mog³a sobie pani pozwoliæ na tê koronê za tys. dol.? na co odpar³a Dzieci to co innego. Moje dziecko dostaje wszystko, czego potrzebuje. Znajdziemy pieni¹dze i zap³acimy w terminie. ja na to Oczywiœcie. Ustalimy plan sp³aty. Miesiêcznie to bêdzie tyle i tyle na co pacjentka Trzeba to zrobiæ. Nie ma w ogóle dyskusji. Obecnie mamy w USA recesjê. Parê dni temu rozmawialiœmy na ten temat i stwierdzi³eœ, e stomatologia powi¹zana z pracowniami protetycznymi jest w nieco gorszej kondycji. Powiem ci jednak, e moja praktyka wcale nie ma siê gorzej. Dziennie przyjmujemy œrednio szeœciu nowych pacjentów ortodontycznych, stawowych i z bezdechem sennym. Naprawdê mamy co robiæ. Ka dy z tych pacjentów to potencjalnie znacz¹ca kwota. Z samych aparatów czynnoœciowych to po oko³o dwa tys. dolarów od osoby, a z pe³nego przypadku ortodontycznego po szeœæ tys. dol. Na zdrowie jest spory popyt. Szczególnie na us³ugi kogoœ, kto potrafi poprowadziæ przypadek bez ekstrakcji zêbów sta³ych. Obserwujemy ogromne zainteresowanie ze strony pacjentów chc¹cych dziêki aparatom czynnoœciowym unikn¹æ zabiegu chirurgicznego (ortognatycznego) tam, gdzie to mo liwe. Pytanie nr 13: Czy to nie œmieszne, e kiedy przychodzi nam zaproponowaæ doros³ym plan leczenia, prezentujemy przypadek

10 maj¹c na uwadze ró ne teorie docierania do pacjenta i przystawania na leczenie? Przy koronach i mostach za szeœæ tys. dol. trzeba siê przeistoczyæ w wytrawnego handlowca przekonuj¹c pacjenta, e to dla niego naprawdê dobre rozwi¹zanie. A, jak mówisz, ten sam pacjent w sytuacji potrzeby leczenia ortodontycznego za te same szeœæ tys., ale u swojego dziecka, ju wyci¹ga z kieszeni ksi¹ eczkê czekow¹! BR: To wspania³e. Nie mam nic przeciwko technikom sprzeda y, ale chêtniej po prostu prezentujê przypadek i czekam na akceptacjê. To o wiele bardziej profesjonalne. Do tego ortodoncji nie muszê sprzedawaæ sama siê sprzedaje. Po prostu wszystkie matki chc¹, eby ich dzieci mia³y proste zêby i by³y zdrowe. Dlatego kiedy mówi siê o drogach oddechowych, oddychaniu, bezdechu sennym i zdrowych stawach skroniowo- uchwowych, czyli wszystkich aspektach zwi¹zanych z aparatami czynnoœciowymi, o wiêkszej przestrzeni na jêzyk i wszystkim, co mo na zrobiæ dla dzieci, matki po prostu bêd¹ chcia³y chodziæ do naszego gabinetu. To rozbudowuje moj¹ praktykê ogóln¹, bo matki same chc¹ przepisaæ siê do mnie od swojego dotychczasowego dentysty, który, podobnie jak ortodonta, radzi³ czekaæ z leczeniem wady u dziecka do 13. roku ycia, co wed³ug matki nie mia³o sensu. Dziœ matki s¹ bardziej inteligentne. Rozmawiaj¹ ze sob¹, czyli chodz¹ na treningi pi³karskie, do koœcio³a, do spo ywczego s³owem wszêdzie, gdzie rozmawiaj¹ z innymi kobietami. Jeœli jedna trafi³a do mnie albo do innego gabinetu stosuj¹cego aparaty czynnoœciowe czy praktykuj¹cego leczenie wczesne, to tam skieruj¹ siê pozosta³e. MD: Z pewnoœci¹ istnieje coœ w rodzaju tajnego stowarzyszenia kobiet, o którym panowie nie maj¹ pojêcia, bo sami s¹ zazwyczaj w pracy. To prawda: wystarczy wzi¹æ dzieñ wolny i wybraæ siê z dzieckiem na trening, eby siê o tym przekonaæ. yciowy priorytet, numer jeden dla tych matek to zadbaæ o zdrowie i dobry wygl¹d dzieci. BR: A propos, mia³em dziœ pacjenta z polecenia. Cz³owiek wszed³, a ja spyta³em Jak pan nas znalaz³? na co on odpar³ Moja s¹siadka leczy siê u pana i naprawdê pana lubi. Potem na konsultacjê przyszed³ inny pacjent, którego spyta³em Czy przychodzi pan tu dlatego, e nie spodoba³o siê panu to, co powiedzia³am pierwszy lekarz? na co odpowiedzia³ Nie, nie, po prostu tak pana mocno polecano, e musieliœmy pana poznaæ. I tak to opinia siê roznosi. Jeœli pacjent jest zadowolony z leczenia jak to w ka dej innej dzia³alnoœci bêdzie poleca³ nas innym i do nas trafiaj¹ ludzie w³aœnie z polecenia. Bardzo mnie to cieszy, bo œwiadczy o tym, e naprawdê dobrze leczymy naszych pacjentów. Pytanie nr 14: Przyznam siê, e zaraz po twoim kursie, tym 8- dniowym, wróci³em do gabinetu i jak wiêkszoœæ dentystów ba³em siê zabraæ za pierwszy przypadek ortodontyczny, podobnie jak wiêkszoœæ z nas jest przera ona przy zak³adaniu pierwszego implantu. Tak wiêc nie wykonywa³em ortodoncji tak od razu. Z czasem, kiedy nazbiera³o mi siê trochê pacjentów, z kursu pozapomina³em ju sporo rzeczy. Wtedy wspania³omyœlnie pozwoli³eœ mi jeszcze raz uczestniczyæ w zajêciach. Za drugim podejœciem mia³em ju przeprowadzone parê badañ przesiewowych i podszykowan¹ dokumentacjê; wiedzia³em, jakie pytania zadawaæ i by³em po prostu gotów. Po powrocie by³em w stanie leczyæ dzieci z wiêkszym przekonaniem. Czy nadal pozwalasz kursantom na takie drugie podejœcie? W ortodoncji dwufazowej faza I to leczenie ortopedyczne, podczas którego dokonuje siê rozbudowy szczêk celem skorygowania wady kostnej i stworzenia miejsca dla zêbów sta³ych. U pacjenta, który jeszcze roœnie, dziêki aparatowi czynnoœciowemu jak MARA istnieje mo liwoœæ przyspieszenia rozwoju uchwy i zrównania go z etapem rozwoju szczêki. Kiedy pacjent próbuje zagryzaæ do uk³adu klasy II, ramiona aparatu prowadz¹ uchwê dalej do przodu, do relacji klasy I. Wspó³praca ze strony pacjenta jest zapewniona dziêki zacementowaniu aparatu w odpowiednim miejscu. BR: Jak najbardziej. Jeœli chc¹ przyjœæ ponownie, mog¹ za po³owê ceny. Jeœli przyprowadz¹ na kurs kogoœ nowego, sami wchodz¹ bezp³atnie. Ale jest te nowa rzecz kurs internetowy. Kolejka liczy ju 30 osób ciekawych, jaka bêdzie op³ata, a dla pierwszych

11 50 szykuje siê naprawdê okazyjna. Dlatego dla pierwszej piêædziesi¹tki to bêdzie naprawdê gratka, a potem cenê bêdziemy stopniowo podnosiæ. To bêdzie bardzo dobry sposób nauki, bo po ka dej 20-minutowej sesji przeprowadzimy test. W ten sposób bêdzie mo na uzyskaæ te punkty edukacyjne i do tego jeszcze notatki. Wydaje mi siê, e to naprawdê dobry sposób szkolenia siê przez Internet. Byæ mo e dentyœci nie bêd¹ potrzebowali przyje d aæ na kurs ponownie to znaczy pierwszy raz przyjad¹ na zajêcia, a potem zdecyduj¹ siê na wersjê internetow¹, w domu. Nie bêd¹ musieli podró owaæ i zmagaæ siê z towarzysz¹cymi temu trudnoœciami, obecnymi cenami lotów, benzyny, hoteli itp. Pytanie nr 15: W nerwowych pocz¹tkach mojej przygody z ortodoncj¹ spor¹ rolê odegra³a firma Space Maintainers Laboratory. Nawet po drugim podejœciu do kursu obawia³em siê zabraæ za niektóre przypadki i w³aœnie wtedy Space Maintainers wyszli z inicjatyw¹ pod nazw¹ The Second Opinion (z ang. konsultacja), polegaj¹c¹ na wysy³aniu do nich dokumentacji pacjenta i otrzymaniu 120-stronicowej ksi¹ ki kucharskiej z propozycjami planu leczenia. Skorzysta³em z tego przy pierwszych 10 czy 15 pacjentach, jakich przysz³o mi prowadziæ. Kiedy ju zda³em sobie sprawê, e wszystko wygl¹da³o tak, jak mówi³eœ podczas kursu, zwolni³em The Second Opinion z ³atwiejszych przypadków. Czy uwa asz, e ten sposób prowadzenia za rêkê to dobry pomys³ dla dentysty ogólnego podejmuj¹cego siê pierwszych przypadków ortodontycznych? BR: Oczywiœcie. To œwietna firma i pracownia. Maj¹ mnóstwo dobrych materia³ów edukacyjnych i broszurek, a do tego wspania³ych ludzi pod telefonem gotowych pomóc lekarzom dzwoni¹cym z ró nymi przypadkami. No i maj¹ The Second Opinion. Jak wspomnia³eœ, na moje kursy dentyœci mog¹ przywoziæ modele i fotografie przypadków wszystko, o czym mówimy na zajêciach na temat dokumentacji. Podczas kursów mam teraz asystentów pomagaj¹cych w szkoleniu. I oni, i ja bezp³atnie analizujemy wówczas przywo one przypadki. Jesteœmy tam po to, eby wszystkiego dopilnowaæ. Czy wiesz, e nie zdarzy³o mi siê, eby ktokolwiek po moim kursie zosta³ skutecznie pozwany, a przeszkoli³em 10 tys. dentystów? Nikt, kto postêpuje zgodnie z moim systemem i nale ycie prowadzi dokumentacjê, i nie zabiera siê za okreœlone trudne przypadki, przed którymi przestrzegamy. To górna i dolna czêœæ sk³adowa standardowego aparatu Twin Block, jednego z rozwi¹zañ czynnoœciowych wspomnianych w niniejszym wywiadzie. Aparaty Twin Block s¹ idealne w leczeniu dzieci z II klas¹ kostn¹, do jednoczesnego rozbudowywania górnego ³uku zêbowego. Aparaty te mog¹ wystêpowaæ w wersji sta³ej i zdejmowanej, w zale noœci od przewidywanej wspó³pracy ze strony dziecka. Pytanie nr 16: Okreœl proszê typowe ramy czasowe dla leczenia dwufazowego. Powiedzmy, e przychodzi 8-letni pacjent z wad¹ klasy II. BR: Osobiœcie za³o y³bym aparat do poszerzenia górnego ³uku to jakieœ cztery miesi¹ce. Nastêpnie prawdopodobnie za³o y³bym Twin Block, który wysun¹³by doln¹ szczêkê, co potrwa³oby oko³o siedmiu miesiêcy. Potem zmodyfikowa³bym zapewne Twin Block do wariantu Twin Block 2 i zaczeka³, a pacjent bêdzie mia³ mo e 10 lat, czyli przez kolejne szeœæ miesiêcy. Tak wiêc do tego etapu leczenie zamknê³oby siê w okresie 17 miesiêcy. Nie musia³bym ogl¹daæ pacjenta co miesi¹c, bo ten aparat dzia³a niemal e samoczynnie; wystarczy³oby wiêc co dwa miesi¹ce. Mama dziecka p³aci³aby miesiêcznie oko³o 200 dol., a wizyty trwa³yby po jakieœ piêæ minut. Praktycznie sprz¹tanie i szykowanie gabinetu dla nastêpnego pacjenta trwa³oby d³u ej ani eli sama wizyta. Sprawdzam tylko aparat, upewniam siê, czy nie rani i nie powoduje bólu i odpowiednio dopasowujê rozkrêcaj¹c œrubê czy cokolwiek tam trzeba. Nastêpnie poczeka³bym do czasu wyr niêcia siê wszystkich pozosta³ych zêbów sta³ych. Przy takim podejœciu bardzo czêsto w tym momencie mamy opanowane 80 proc. wady. Kiedy pojawi¹ siê zêby sta³e, zamki wystarczy za³o yæ na dziewiêæ miesiêcy. Powiedzia³bym wiêc pacjentowi Zazwyczaj za takie leczenie biorê szeœæ tys. dolarów. Za pierwsz¹ fazê policzê dwa tys.

12 Jeœli bêdzie potrzebna faza druga, to w cenie najwy ej czterech tys. Jeœli pacjent wraca na dalsze leczenie, mówimy Mam sumienie. Naprawdê nie mogê wzi¹æ za to czterech tys. Policzymy tylko 3500, bo leczenie potrwa jeszcze tylko szeœæ miesiêcy. Mama pacjenta jest ca³kiem zadowolona, ale wtedy mówiê Skoro tracê na tym przypadku tyle pieniêdzy, musi mnie pani poleciæ dwóm nowym pacjentom. Uwierz lub nie, ale matki na to przystaj¹. Niebywa³e... naprawdê. Czy to nie mi³e, e wczesne leczenie jest mo liwe i e da siê za³o yæ dziecku bezproblemowe aparaty na 17 miesiêcy? Pytanie nr 17: I czy to nie zdumiewaj¹ce, jak personalizacja aparatów dzieciêcych kwiatkiem czy jakimœ logo podnosi dyscyplinê pacjentów? BR: O tak, zdecydowanie. Mówiê dzieciom Koniecznie zabierz aparat do szko³y i poka wszystkim w klasie. Przekonaj siê, czy ktoœ jeszcze te taki ma, ale zdaje mi siê, e jesteœ jedynym posiadaczem takiego aparatu na œwiecie. Wtedy dzieci zaczynaj¹ siê chwaliæ naoko³o. Masz racjê aparaty mo na personalizowaæ i Space Maintainers to robi¹ dla swoich lekarzy. Pracownia wysy³a specjaln¹ planszê, z której dzieciaki wybieraj¹ sobie kolor [i wzór], a to dla nich frajda. Mamy du o pacjentów i codziennie przeprowadzam wiele konsultacji, i ca³y dzieñ s³yszê œmiechy. S³ychaæ, jak œmiej¹ siê dzieci i ich rodzice, i wszyscy œwietnie siê bawi¹, co mocno odbiega od modelu panuj¹cego w co poniektórych gabinetach stomatologicznych. Szczerze mówi¹c, nie czujê siê wyczerpany. Dziennie przyjmujemy 60 pacjentów, ale nie jest to mêcz¹ce, bo osobiœcie zajmujê siê bezdechem sennym i zaburzeniami stawowymi. Widujê te pacjentów z trudnymi wadami skierowanych przez dentystów po moich kursach do mnie odsy³aj¹ wszystkie ciê kie przypadki, a sami bior¹ siê za ³atwe tote czasami w takich sytuacjach leczenie trwa nieco d³u ej. Tak wiêc faktycznie mo emy przyj¹æ 50 osób dziennie, ale to przyjemny sposób pracy. Tak siê cieszê, e zaj¹³em siê orto. Naprawdê mam poczucie, e pomagam wielu pacjentom i jest to ogromna nagroda. Kiedy spojrzê wstecz, to wydaje mi siê, e na uwadze mia³em pieni¹dze. Myœla³em sobie: Mogê mieæ gabinecik do ortodoncji i spêdzaæ w nim nie za du o czasu. To wygeneruje jakieœ przychody dla praktyki, co mi³e i pomocne w zachowaniu minimum ekonomicznego firmy i w wy ywieniu mojej rodziny. Ostatecznie jednak, kiedy usiad³em i zastanowi³em siê nad tym wszystkim, to w grê wchodzi tu raczej osobista satysfakcja. Po krótkim czasie ma siê doœæ pieniêdzy i zaczyna siê odczuwaæ potrzebê œwiadomoœci robienia czegoœ dobrego dla swoich pacjentów. Osobiœcie mam poczucie, e w znaczny sposób polepszam zdrowie moich pacjentów i jestem przekonany, e wielu dentystów wesz³o do zawodu, aby pomagaæ ludziom naprawdê. Nie mówiê przez to, e zak³adaj¹c 10 licówek nie poprawia siê uœmiechu i samopoczucia pacjenta, ale ja polepszam te stan zdrowia, szczególnie kiedy leczê chrapanie czy bezdech senny. Akurat dziœ nie mamy czasu na rozmowê na ten temat, ale mo e kiedyœ bêdzie okazja pomówiæ nieco o problemie chrapania i obturacyjnego periodycznego bezdechu sennego, bo to kolejny bardzo rozleg³y kierunek rozwoju ka dej praktyki. Pytanie nr 18: O ile sobie przypominam, 15 lat temu nie mówi³eœ za wiele o chrapaniu i bezdechu sennym. Jak to siê zaczê³o? BR: Zacz¹³em dostrzegaæ, e ogromna rzesza moich pacjentów z wadami klasy II i problemami stawowymi równie chrapa³a i mia³a bezdech senny. Zacz¹³em wiêc czytaæ, jak taki bezdech jest groÿny dla zdrowia. Okazuje siê, e 40 proc. zawa³owców ma bezdech senny; 40 do 60 proc. cukrzyków ma bezdech senny; ponad 50 proc. przechodz¹cych udar ma bezdech senny; równie refluks o³¹dkowo-prze³ykowy jest powi¹zany z bezdechem sennym. Tak wiêc wszystkie te problemy medyczno-zdrowotne s¹ powodowane przez bezdech senny. Pomyœla³em sobie, e jeœli siê tym nie zajmê, to jak w ogóle mogê leczyæ pacjentów? Muszê otwieraæ drogi oddechowe, bo wiele osób cierpi z tego powodu na depresjê, a niewykluczone, e to ich przygnêbienie bierze siê z niedostatku snu i nieustannego uczucia zmêczenia albo ze zmagania siê z bólem powodowanym przez zbyt cofniêt¹ uchwê. Tak wiêc ten sam pacjent, który cierpi na bezdech senny, ma te problemy z ss. Mechanizm wygl¹da tak: kiedy uchwa jest ustawiona zbyt dotylnio, k³ykcie s¹ cofniête, co powoduje

13 ucisk na nerwy i naczynia krwionoœne; kiedy uchwa jest cofniêta, cofniêty jest te jêzyk, który wówczas blokuje drogi oddechowe. Czêœciowa blokada dróg oddechowych przez jêzyk wywo³uje chrapanie, dla samego organizmu niegroÿne raczej dla relacji z otoczeniem. Prawdopodobnie 50 proc. moich pacjentów przychodzi z powodu ony, która radzi IdŸ tam. W przeciwnym razie zmieniasz pokój albo siê rozwodzimy albo jeszcze coœ innego. Drugie 50 proc. przestaje oddychaæ. Byli u lekarza, który wys³a³ ich do centrum snu na polisomnogram ca³onocne badanie przebiegu snu i stwierdzono u nich bezdech senny. Medycy lubi¹ urz¹dzenie CPAP coœ, co biegnie po nosie i w czym wygl¹da siê niczym lord Vader, i co pompuje powietrze do nosa przez ca³¹ noc. Wielu pacjentów mo e to nosiæ, ale te wielu nie, tote ci, którzy nie s¹ w stanie, przyjd¹ do mnie i powiedz¹ Wie pan, nie mogê tego nosiæ, a mam problem. Mo e mi pan jakoœ pomóc? Stosunkowo niedawno American Academy of Sleep Medicine wyda³a nastêpuj¹ce oœwiadczenie: W przypadkach obturacyjnego periodycznego bezdechu sennego w stopniu ³agodnym do umiarkowanego aparaty [ortopedyczno-ortodontyczne] noszone w jamie ustnej stanowi¹ metodê leczenia z wyboru. Kiedy to przeczyta³em w roku 2006, zda³em sobie sprawê, e oto otrzymujemy wsparcie ze strony lekarzy medycyny promuj¹ce wykonywane przez nas aparaty w ³agodnych do lekko umiarkowanych przypadkach tego schorzenia. W przypadkach ostrych odsy³amy jednak pacjentów po CPAP. Moja praktyka ogromnie na tym fakcie skorzysta³a i teraz naprawdê czujê, e leczê wszystkich pacjentów. Pozwól, e opowiem ci pewn¹ krótk¹ historiê: przysz³a dziœ pacjentka, która po raz pierwszy pojawi³a siê u mnie piêæ miesiêcy temu z powodu chrapania i bezdechu sennego. Wówczas zbada³em j¹ i okaza³o siê, e jej uchwa przesunê³a siê do ty³u, ze szpar¹ przednio-tyln¹ rzêdu siedmiu mm. Jêzyk by³ zbyt cofniêty blokuj¹c drogi oddechowe i pacjentka mia³a bezdech senny. Nastêpnie przebada³em jej ss, gdzie stwierdzi³em dysfunkcjê. Kobieta cierpia³a na codzienne bóle g³owy, bra³a na to trzy leki i by³a bardzo, bardzo chora, a przy tym nieustannie bardzo zmêczona ze wzglêdu na przyjmowane œrodki po prostu bardzo nieszczêœliwa osoba. Tak wiêc mamy pacjentkê z problemem ortodontycznym; mamy pacjentkê z dysfunkcj¹ ss i oznakami bezdechu. To dlatego zajmujê siê tymi trzema zjawiskami poniewa s¹ one ze sob¹ powi¹zane. Powiedzia³em Za³o ê pani aparat MARA. Wysunê pani uchwê i mam nadziejê, e tym sposobem rozwi¹ ê wszystkie trzy problemy. Dziœ pacjentka w obecnoœci innej osoby powiedzia³a mi, e odk¹d jest w aparacie, jej bóle g³owy minê³y. Bezdech ust¹pi³, chrapanie ust¹pi³o i to po prostu nie ta sama kobieta. Nie przyjmuje te leków. Przyzna³a, e w ci¹gu piêciu miesiêcy dwa razy odczuwa³a ból g³owy, ale na tyle niewielki, e wystarczy³ Tylenol bez recepty. Na piêæ miesiêcy tylko dwa razy niewielki ból g³owy, a mówi³a, e wczeœniej by³ permanentny migreny, po prostu wszystko, i trzy leki przeciwbólowe dzieñ w dzieñ, 24 godziny na dobê. Powiedzia³a Mam 60 lat, a czujê siê na 40. Pytanie nr 19: To niebywa³e, bo wed³ug mnie trafia w sedno tego, co robisz. Dlatego zawsze mnie ekscytowa³o twoje podejœcie. Po za³o eniu pacjentowi licówek, osobie z nadszarpniêt¹ samoocen¹ z powodu swojego uœmiechu, która pierwszy raz widzi swoje nowe zêby, w oczach mog¹ stan¹æ ³zy na widok takiej odmiany. Ot, udoskonalenie natury estetycznej i fantastycznie ale my u niektórych swoich pacjentów dokonujemy ogromnej poprawy jakoœci ycia. Zajmuj¹c siê pacjentami yj¹cymi na co dzieñ z bólem g³owy, od którego ich uwalniasz, musisz wed³ug wielu z nich uchodziæ za bohatera. BR: (œmiech) To znakomite, ale trzeba najpierw postawiæ trafn¹ diagnozê, zebraæ pe³en wywiad i porobiæ badania, a wczeœniej siê jeszcze tego nauczyæ. Kursy dla dentystów s¹ wszêdzie. Dentyœci maj¹ mo liwoœæ trafiæ na dobre szkolenia nie tylko moje, bo takich kursów jest naprawdê sporo. Zachêca³bym wiêc do poszerzania swoich horyzontów, bo w dziedzinie wczesnej diagnostyki u dzieci mamy ogromne potrzeby. Ogromne potrzeby mamy te w zakresie opanowania problematyki dysfunkcji ss, w obliczu których wiêkszoœæ dentystów zamiera z przera enia po prostu nie chc¹ siê do tego nawet zbli aæ. Natomiast ju chrapanie i bezdech senny maj¹ o wiele krótsz¹ tzw. krzyw¹ uczenia siê i te zagadnienia mo na opanowaæ o wiele szybciej. Pytanie nr 20: Tak wiêc prowadzisz kursy ortodontyczne, a teraz tak e

14 z zakresu chrapania, periodycznego bezdechu sennego oraz dysfunkcji stawowych? BR: Tak jest i frekwencja na tych ostatnich oscyluje wokó³ mo e 15 czy 20 dentystów, nie jak na orto, gdzie zazwyczaj mamy po 40 lekarzy, bo wiêcej osób jest jednak zainteresowanych ortodoncj¹ z zastosowaniem przedstawianych aparatów. I to prawdopodobnie dobry punkt wyjœcia, podstawy. Sam zachêca³bym dentystów najpierw do przejœcia programu ortodontycznego w celu zorientowania siê, czy tematyka bezdechu sennego i dysfunkcji ss w ogóle im odpowiada, chocia wiele osób po moich wczeœniejszych kursach przekona³em do zg³êbiania problematyki bezdechu i dysfunkcji stawowych. Ich praktyki œwietnie teraz prosperuj¹ to, czego uczy³em, sprawdza siê, rezultaty ciesz¹ i dziêki temu, co lekarze ci robi¹ dla swoich pacjentów, maj¹ dobre samopoczucie i po prostu chc¹ siê doskonaliæ. MD: Dla zainteresowanych: jak trafiæ na twoj¹ stronê internetow¹, gdzie mo na znaleÿæ wiêcej informacji? BR: Pod adresem MD: Chcia³bym tylko dodaæ, e odk¹d po raz pierwszy uczestniczy³em w twoim kursie, du e wra enie robi na mnie twój naprawdê otwarty umys³ jako dentysty i to, jak chêtnie g³osisz prawdê, niezale nie czy s¹ to pogl¹dy popularne, czy te nie. O ile to, co mówi³eœ 15 lat temu kaza³o mi co nieco krêciæ g³ow¹, to kiedy teraz patrzê na ciebie, powinieneœ czuæ siê niejako zweryfikowany wszystko okazuje siê prawd¹ i badania to potwierdzaj¹, a z pewnoœci¹ potwierdza to te moje w³asne doœwiadczenie kliniczne. Nauczy³eœ mnie, jak byæ lepszym dentyst¹ i jeszcze bardziej uszczêœliwiaæ pacjentów, dbaj¹c jednoczeœnie o ich zdrowie, samemu lepiej przy tym zarabiaj¹c w czym nie ma nic z³ego. Dziêkujê za poœwiêcony dziœ czas. Podzieli³eœ siê z naszymi dentystami kilkoma bardzo wa nymi uwagami i mam nadziejê na podobne wspólne rozmowy w przysz³oœci. BR: Bardzo dziêkujê, Mike. By³o mi ogromnie mi³o ponownie z tob¹ rozmawiaæ. Kontakt z doktorem Rondeau: brondeau@rondeauseminars.com lub tel.: z Polski Za aparaty czynnoœciowe zaprezentowane w niniejszym artykule redakcja dziêkuje firmie Space Maintainers Laboratory (Chatsworth, Kalifornia, USA). Glidewell Laboratories oraz UNO-DENTAL Na górnym zdjêciu widaæ aparat czynnoœciowy o nazwie Bionator. Aparat ten by³ i jest popularny w Europie od dziesiêcioleci, natomiast w USA i Kanadzie zdobywa coraz powszechniejsze uznanie jako skuteczne rozwi¹zanie zarówno przy uzêbieniu mieszanym, jak i sta³ym. Bionatory mo na stosowaæ do korekcji wad kostnych klasy II z pobudzaniem i przesuwaniem doprzednim uchwy, jak te do otwierania zgryzu czy zamykania zgryzu otwartego w odcinku przednim. Na dolnym zdjêciu widaæ sta³y aparat czynnoœciowy o nazwie Rick-A-Nator. Cementowany na pierwszych trzonowcach górnych przy pomocy pierœcieni ortodontycznych, sk³ada siê z przedniej p³yty nagryzowej ustawionej jêzykowo wzglêdem górnych zêbów przednich. Aparat ten jest idealny do pomniejszego wysuwania uchwy (cztery mm i poni ej) oraz do korekcji zachodzenia g³êbokiego (wówczas wymaga pionowych wyci¹gów elastycznych na zêbach bocznych).