DANE DZIECKA Nazwisko. Imiona. Data i miejsce urodzenia PESEL. Adres zamieszkania dziecka. Adres zameldowania dziecka. Szkoła obwodowa (podać adres)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1. WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO Szkoły Podstawowej Nr 2 wchodzącej w skład Zespołu Szkół w Mosinie w roku szkolnym 2016/2017. DANE DZIECKA Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania dziecka Adres zameldowania dziecka Szkoła obwodowa (podać adres) DANE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI Nazwisko i imię Adres zamieszkania Nr telefonu do kontaktu 1. dom 2. telefon komórkowy 3. w razie pilnego kontaktu do pracy

2 DANE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA Nazwisko i imię Adres zamieszkania Nr telefonu do kontaktu 1. dom 2. telefon komórkowy 3. w razie pilnego kontaktu do pracy Nauka religii TAK NIE Nauka etyki TAK NIE Informacje dodatkowe: Deklaruję pobyt dziecka w świetlicy Informacje o stanie zdrowia: Czy dziecko choruje na jakieś choroby przewlekłe?(jeśli tak, to jakie?) Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dziecka przez pielęgniarkę szkolną Zgoda na statutowe działanie pedagoga Czy dziecko przyjmuje jakieś leki? Czy dziecko posada opinię poradni psychologicznopedagogicznej?(dołączyć kopię ostatniej opinii) Czy dziecko stosuje jakąś dietę?

3 Dodatkowe informacje o dziecku (wpisać tak lub nie ) Oświadczam, że Oboje rodzice dziecka pracują Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny Rodzeństwo dziecka w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja do oddziału przedszkolnego, realizuje obowiązek szkolny w tej szkole Rodzice dziecka odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Mosina Kolejne preferowane oddziały przedszkolne/przedszkola Karta zgłoszenia dziecka do przedszkola składana jest tylko w jednym Przedszkolu. We wniosku tym Rodzic może wskazać dwie kolejne placówki, jako placówki drugiego wyboru (należy wpisać) Przedszkole nr.. w Mosinie Przedszkole nr.. w Szkoła Podstawowa w Zobowiązanie Rodziców/prawnych opiekunów dziecka Zobowiązujemy się do: przestrzegania postanowień statutu szkoły. podawania do wiadomości szkoły wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach. Wyrażam zgodę na: statutowe działania pedagoga. udział w zajęciach religii. statutowe działania pielęgniarki szkolnej związane z przetwarzaniem danych osobowych. umieszczanie wizerunku (zdjęć) dziecka na stronie internetowej szkoły i gazetkach w budynku szkoły. przyprowadzania i odbierania dziecka z oddziału przedszkolnego osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną.. Podpis matki/prawnej opiekunki.. Podpis ojca/prawnego opiekuna

4 INFORMACJA Na podstawie art.24 ust.1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity: Dz. U r. nr 101 poz.926) przyjmuję do wiadomości, że: administratorem danych jest Szkoła Podstawowa Nr 2 wchodząca w skład Zespołu Szkół w Mosinie z siedzibą przy ul. Sowinieckiej 75, dane kontaktowe będą przetwarzane wyłącznie w celu szybkiego kontaktu z rodzicem lub prawnym opiekunem w nagłych okolicznościach, dane dotyczące wizerunku dziecka będą wykorzystywane wyłącznie w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły, dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa, przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, dane podaję dobrowolnie jednocześnie wyrażając zgodę na ich przetwarzanie zgodnie z celem podanym powyżej. Data... ( podpis rodziców/prawnych opiekunów ) Oświadczenie Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Na prośbę dyrektora szkoły przedstawię stosowne dokumenty potwierdzające sytuację zdrowotną lub rodzinną dziecka oraz inne potwierdzające przedstawiony przeze mnie stan. O prawie wglądu do podanych danych oraz możliwości ich zmiany zostałam/em pouczona/y. Podpis matki/prawnej opiekunki.. Podpis ojca/prawnego opiekuna

5 Decyzja komisji rekrutacyjnej z dnia Oboje rodzice dziecka pracują Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny Rodzeństwo dziecka w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja do oddziału przedszkolnego, realizuje obowiązek szkolny w tej szkole Rodzice dziecka odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Mosina 6 pkt. 1 pkt. 2 pkt. 6 pkt. 1. Decyzją komisji dziecko zostało przyjęte do oddziału przedszkolnego. 2. Decyzją komisji dziecko nie zostało przyjęte do oddziału przedszkolnego. 3. Przekazano kartę zgłoszeniową do przedszkole/oddziału przedszkolnego: Podpisy członków komisji rekrutacyjnej. Data, podpis i pieczątka dyrektora.