Enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) nowa grupa chorobotwórczych szczepów Escherichia coli odpowiedzialnych za przewlekłe biegunki niemowląt

Transkrypt

1 PRACE POGLĄDOWE Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, ISSN X BEATA M. SOBIESZCZAŃSKA, BEATA KOWALSKA KROCHMAL Enteroagregacyjne Escherichia coli (EAEC) nowa grupa chorobotwórczych szczepów Escherichia coli odpowiedzialnych za przewlekłe biegunki niemowląt Enteroaggregative Escherichia coli (EAEC) a New Category of Pathogenic Escherichia coli Strains Responsible for Persistent Infant s Diarrhea Katedra i Zakład Mikrobiologii AM we Wrocławiu Streszczenie Enteroagregacyjne szczepy Escherichia coli (EAEC) są grupą patogenów jelitowych, która obejmuje różne sero typy i charakteryzuje się zróżnicowanym profilem syntetyzowanych czynników wirulencji. Wspólną cechą EAEC jest agregacyjny typ adhezji do komórek nabłonka, wykrywany w teście adhezji in vitro i będący podstawą rozpo znawania tej grupy drobnoustrojów. Patomechanizm zakażeń EAEC nie jest do końca poznany, ale badania epide miologiczne dowiodły związku EAEC z przewlekłymi biegunkami sekrecyjnymi niemowląt i małych dzieci, a tak że ostrymi biegunkami i epidemiami biegunek. Trudności diagnostyczne związane z rozpoznawaniem zakażeń EA EC mogą powodować pomijanie tej grupy patogenów jelitowych, dlatego w przypadkach przewlekłych biegunek o nieustalonej etiologi, należy rozważać enteroagregacyjne szczepy E. coli (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, ). Słowa kluczowe: enteroagregacyjne E. coli, przewlekłe biegunki. Abstract Enteroaggregative Escherichia coli strains (EAEC) are the new group of intestinal pathogens of different seroty pes and diverse profile virulence factors produced. Common feature of EAEC is aggregative adherence pattern to the epithelial cells observed in the adherence test in vitro. Patomechanism of EAEC infections is poorly understo od, but epidemiological data showed the relationship of EAEC with persistent secretory infant s diarrhea as well as acute diarrhea and outbreaks. Diagnostic difficulties of EAEC infections may be cause of skipping of these patho gens, so in the cases of persistent diarrhea of unestablished etiology, EAEC starins should be taken into considera tion (Adv. Clin. Exp. Med. 2003, 12, 5, ). Key words: enteroaggregative E. coli, persistent diarrhea. Enteroagregacyjne szczepy Escherichia coli (EAEC) mogą być przyczyną przewlekłych, trwa jących ponad 2 tygodnie biegunek u niemowląt i małych dzieci. Brak rutynowych metod umożli wiających diagnostykę zakażeń wywołanych przez EAEC sprawia, że ta grupa patogenów jest pomijana w rozważaniu etiologii przewlekłych biegunek. Czynniki wirulencji szczepów Escherichia coli Obok komensalnych szczepów pałeczki okrężnicy (Escherichia coli E. coli) stanowią cych florę fizjologiczną przewodu pokarmowego ludzi, występują szczepy chorobotwórcze odpo

2 648 B. M. SOBIESZCZAŃSKA, B. KOWALSKA KROCHMAL wiedzialne za biegunki, zakażenia układu moczo wego, posocznice oraz zakażenia ran [1, 2]. Wśród szczepów E. coli wywołujących biegunki wyróż niono, na podstawie charakterystycznych czynni ków wirulencji, cztery grupy: enteropatogenne E. coli (EPEC) odpowiedzialne głównie za bie gunki niemowląt, których patomechanizm wiąże się ze zdolnością do unikatowej adhezji do ko mórek nabłonka jelita i reorganizacji aktynowego cytoszkieletu enterocytów; enterotoksynogenne E. coli (ETEC) syntetyzujące enterotoksyny sekre togenne, związane z biegunkami małych dzieci i tzw. biegunkami podróżnych; enteroinwazyjne E. coli (EIEC), które podobnie jak pałeczki z ro dzaju Shigella spp. mają zdolność wnikania do ko mórek nabłonka jelita grubego oraz grupę entero krwotocznych E. coli (EHEC), które mogą wytwa rzać cytotoksyny, tzw. werotoksyny, odpowie dzialne, poza krwawymi biegunkami, za hemoli tyczny zespół mocznicowy oraz małopłytkową plamicę zakrzepową [1, 3]. W latach osiemdzie siątych XX w. opisano nową grupę szczepów E. coli związanych przede wszystkim z przewlekłymi biegunkami u niemowląt, którą określono mianem enteroagregacyjne E. coli (EAEC) z uwagi na cha rakterystyczny sposób, w jaki ta grupa pałeczek przylega do komórek hodowlanych w teście adhe zji in vitro [1, 3, 4]. Enteroagregacyjne E. coli przylegają do komórek nabłonka w postaci ukła dów przypominających stosy cegieł lub plastry miodu, i to jest cecha różniąca je od pozostałych szczepów E. coli związanych z biegunkami. Zakażenia wywoływane przez EAEC są zwią zane nie tylko z biegunkami przewlekłymi, ale także z ostrymi biegunkami sekrecyjnymi i epide miami biegunek [5 9]. Szczepy te należą również do jednego z częstszych czynników etiologicz nych biegunek podróżnych oraz przewlekłych bie gunek u pacjentów chorych na AIDS [4, 10, 11]. Poza zdolnością adhezji do nabłonka jelita, entero agregacyjne E. coli mogą wytwarzać wiele toksyn, których synteza wydaje się korelować z przebie giem zakażenia. Wśród toksyn przypuszczalnie odpowiedzialnych za objawy biegunki opisano se kretogenną enterotoksynę EAST1 [12], cytotoksy nę Pet [13] oraz kontaktową hemolizynę [14]. Po za tym, dzięki genom uzyskanym drogą transferu horyzontalnego od innych patogenów jelitowych, EAEC mogą wydzielać toksyny, niecharaktery styczne dla tej grupy: enterotoksyny Shigella fle xneri ShET1 i/lub ShET2 [4], werotoksynę VT2 [15] oraz cytotoksynę CDT (cytolethal distending toxin) powodującą rozciągnięcie i śmierć komórek [16]. Prawdopodobnie tylko szczepy wytwarzają ce toksyny są związane z zakażeniami objawowy mi klinicznie. Szczepy EAEC, które chociaż ce chują się zdolnością do adhezji i kolonizacji jelita, ale nie syntetyzują toksyn lub innych czynników wirulencji, wywołują zakażenia bezobjawowe i bywają izolowane od osób zdrowych [17]. We dług badań Fernandes et al. [18] oraz Steiner et al. [19] nawet bezobjawowe zakażenia EAEC u dzie ci mogą być przyczyną zaburzeń wzrostu, co prawdopodobnie wynika z pobudzania przez te szczepy komórek krypt jelitowych do wydzielania dużych ilości śluzu utrudniającego wchłanianie składników pokarmowych. Patomechanizm działania enteroagregacyjnych E. coli Badania patomechanizmu zakażeń EAEC pro wadzone na dorosłych ochotnikach, zwierzętach doświadczalnych, izolowanych wycinkach błony śluzowej jelita pobranych od dzieci oraz na liniach komórkowych nabłonka jelita hodowanych in vi tro ujawniły, że szczepy te mogą kolonizować je lito grube oraz proksymalną i dystalną część jelita cienkiego [9, 17, 20, 21]. U zakażonych doświad czalnie zwierząt, pod grubą warstwą śluzu pokry wającego nabłonek jelita i złogami przylegających bakterii, zaobserwowano złuszczone, obumarłe komórki nabłonka oraz uszkodzenie mikrokosm ków jelitowych: ich skrócenie, krwotoczną mar twicę ich szczytowych części, obrzęk i naciecze nie warstwy podśluzówkowej komórkami jednoją drzastymi [9, 13, 22, 23]. W hodowanych in vitro wycinkach jelita było ponadto widoczne powięk szenie otworów krypt i zaokrąglenie enterocytów połączone z ich złuszczaniem się [13, 20]. Podob ne zmiany wykryto w błonie śluzowej jelit dzieci z Meksyku, które zmarły z powodu przewlekłej biegunki. [24]. U osób zakażonych EAEC stwier dzono również nasiloną, miejscową syntezę cyto kin prozapalnych (IL 8, IL 1, laktoferyny), które mogą przyczyniać się do przewlekłego charakteru biegunek towarzyszących zakażeniom tymi szcze pami E. coli [19, 25]. Epidemiologia zakażeń EAEC Epidemiologia zakażeń EAEC jest słabo po znana. Niewiadome są źródła zakażenia (brak ustalonego rezerwuaru zwierzęcego) ani drogi przenoszenia. Wykryte przypadki zakażenia no worodków na oddziałach szpitalnych lub wśród dzieci przebywających w domu wskazują na zaka żenie w wyniku kontaktów pośrednich bądź bez pośrednich [6]. W większości opisanych epidemii

3 Enteroagregacyjne Escherichia coli (EAEC) nowa grupa chorobotwórczych szczepów Escherichia coli 649 o etiologii EAEC nie udało się ustalić źródeł zaka żenia. W epidemii opisanej w Japonii, w której zo stało zakażonych 2697 dzieci ze szkoły podstawo wej, prawdopodobnym źródłem infekcji była żyw ność ze stołówki, choć z pobranych próbek nie udało się wyhodować podejrzanego szczepu E. coli O?:H10 wytwarzającego enterotoksynę EAST1, a który izolowano od większości zakażonych dzie ci [8]. Zakażenia szczepami EAEC najczęściej do tyczą niemowląt i małych dzieci poniżej 3. roku życia. W Niemczech średni wiek dzieci z biegun ką, u których notuje się zakażenia szczepami EA EC, wynosi 15 miesięcy [8]. Tym niemniej w An glii zarejestrowano 3 ogniska epidemii o etiologii EAEC u osób dorosłych w wieku lat [5, 26]. W USA enteroagregacyjne szczepy E. coli pod względem częstości izolacji są drugim po ETEC patogenem związanym z biegunkami u osób podróżujących do Meksyku oraz innych krajów trzeciego świata [10, 11, 27]. Objawy kliniczne zakażenia Biegunki o etiologii EAEC mają charakter se krecyjny i z reguły charakteryzuje je długi okres trwania, od dwóch tygodni do kilku miesięcy [28]. Okres inkubacji oceniany u dorosłych ochotników, zakażanych doustnie szczepami EAEC, wynosił 7 22 godz. (średnio 14 godz.) [4, 17]. U części pa cjentów zakażeniu towarzyszą nudności i/lub wy mioty, oraz umiarkowanie podwyższona tempera tura ciała, choć często jest prawidłowa. U 2/3 cho rych występują bóle żołądka lub skurcze (kolki), które w obserwacjach klinicznych prowadzonych przez Huppertz et al. [7] utrzymywały się u zaka żonych niemowląt 2 4 tygodni. W próbkach kału osób zakażonych EAEC nie stwierdza się leukocy tów, a obecność świeżej krwi nie jest objawem sta łym [29], chociaż według Bouckenooghe et al. [25] u 1/3 pacjentów biegunki są krwawe. Czę stym objawem zakażenia enteroagregacyjnymi szczepami E. coli jest natomiast obecność śluzu w kale [30]. Metody wykrywania zakażenia Obecnie diagnostyka zakażeń EAEC opiera się na teście adhezji in vitro do komórek nabłonka linii HEp 2, który uważany jest za złoty standard oraz na wykorzystaniu sond DNA [20, 31, 32]. Baudry et al. [33], a następnie Schmidt et al. [31] opracowali sekwencyjne sondy genetyczne z frag mentu plazmidu paa (pcvd342), na którym są zlokalizowane geny odpowiedzialne za charakte rystyczną agregacyjną adhezję szczepów EAEC. Sondy te wykazują czułość 86 89% i niestety nie wykrywają wszystkich szczepów EAEC. Obie metody, test adhezji i sondy DNA, są niedostępne w większości laboratoriów diagnostycznych, co zasadniczo utrudnia rozpoznawanie zakażeń wy woływanych przez enteroagregacyjne szczepy E. coli. Pod względem cech biochemicznych szczepy EAEC nie różnią się od innych szczepów E. coli izolowanych z próbek kału oraz nie należą do żadnego konkretnego serotypu, chociaż opisy wano izolaty EAEC wśród znanych serotypów E. coli związanych z biegunkami, np.: O44, O86, O127, O111, podobnie jak i szczepy należące do serotypów niewykrywanych rutynowo w naszych laboratoriach, np.: O3, O4, O6, O78, O92, O95, a także szczepy niereagujące z żadną ze znanych surowic dla antygenów somatycznych patogen nych E. coli [4, 7]. Albert et al. [34] proponują ja ko prosty test do wykrywania EAEC badanie zdol ności do tworzenia kożucha na powierzchni bulio nowej hodowli, metoda ta nie daje jednak 100% pewności, że badany szczep należy do EAEC. W związku z powyższym przedłużająca się bie gunka, szczególnie z obecnością śluzu w próbkach kału, po wykluczeniu innych patogenów (bakterii i pasożytów) powinna skłaniać do rozważania za każenia EAEC, a w przypadkach zagrażających zdrowiu do podjęcia antybiotykoterapii na podsta wie antybiogramu wykonanego dla izolowanych z próbek kału szczepów E. coli. Leczenie zakażenia enteroagregacyjnymi E. coli Nie są znane wskazania do leczenia zakażeń enteroagregacyjnymi szczepami E. coli. Większość izolowanych szczepów EAEC jest wrażliwa na chemioterapeutyki z grupy chinolonów, spośród których dobry efekt terapeutyczny u dorosłych osób z przewlekłą biegunką oraz chorych na AIDS wykazuje ciprofloksacyna. Podobnie skuteczne in vivo wydają się amoksycylina z kwasem klawula nowym, cefuroksym i kwas nalidyksowy, ale wraż liwość EAEC na antybiotyki i chemioterapeutki w dużym stopniu zależy od geograficznego miej sca izolacji szczepu i stosowanych na tym terenie antybiotyków. Vila et al. [27] opisali szczepy EAEC oporne na kwas nalidyksowy i ciprofloksacynę. Podobnie wielooporne enteroagregacyjne szczepy E. coli izolowano w Japonii i Kenii [35, 36]. Kotri moksazol, chętnie stosowany w leczeniu biegunek, również wykazuje zróżnicowaną aktywność w sto

4 650 B. M. SOBIESZCZAŃSKA, B. KOWALSKA KROCHMAL sunku do szczepów EAEC. Badania własne wraż liwości na antybiotyki i chemioterapeutyki szcze pów EAEC, izolowanych w przypadkach przewle kłych biegunek od dzieci pochodzących z Wrocła wia i okolic, wykazały dobrą aktywność in vitro karbapenemów, fluorochinolonów, furazolidonu, chloramfenikolu, cefalosporyn III generacji, ami noglikozydów, amoksycyliny z kwasem klawula nowym, kotrimoksazolu i trymetoprymu. Opor ność testowanych szczepów w największym odset ku dotyczyła ampicyliny i piperacyliny (29 35%). Stosowanie wielu z tych antybiotyków ma jednak dużo ograniczeń; fluorochinolony nie powinny być podawane dzieciom poniżej 15. roku życia z uwa gi na wywoływanie zmian w chrząstce stawowej, karbapenemy zalecane są jedynie w leczeniu zaka żeń zagrażających życiu. Aminoglikozydy mają ograniczone zastosowanie w przypadku szczepów bakteryjnych niewrażliwych na inne leki przeciw drobnoustrojowe, a podawanie cefalosporyn po winno być bardzo uważnie rozważane ze względu na udowodnioną rolę tych leków w selekcji szcze pów wieloopornych. Piśmiennictwo [1] Levine M. M.: Escherichia coli that cause diarrhea: enterotoxigenic, enteropathogenic, enteroinvasive, enterohe morrhagic, and enteroadherent. J. Infect. Dis. 1987, 155, [2] Otto B. R., van Dooren S. J. M., Doizois C. M., Luirink J., Oudega B.: Escherichia coli hemoglobin protease autotransporter contributes to synergistic abscess formation and heme dependent growth of Bacteroides fragilis. Infect. Immun. 2002, 70, [3] Vial P. A., Robins Browne R. M., Lior H., Prado V., Kaper V., Kaper J. B., Nataro J. P., Manewal D., Elsa yed A., Levine M.M.: Characterization of enteroadherent aggregative Escherichia coli, a putative agent of diar rheal disease. J. Infect. Dis. 1988, 158, [4] Law D., Chart H.: Enteroaggregative Escherichia coli. J. Appl. Microbiol. 1998, 84, [5] Chan K. N., Phillips A. D., Knutton S., Smith H. R., Walker Smith J. A.: Enteroaggregative Escherichia co li: another cause of acute and chronic diarrhoea in England? J. Pediatr. Gastroenterol. Nut. 1994, 18, [6] Cobeljic M., Miljkovic Selimowic B., Paunovic Todosijevic D., Velickovic Z., Lepsanovic Z., Zec N., Savic D., Ilic R., Konstantinovic S., Jovanovic B., Kostic V.: Enteroaggregative Escherichia coli associated with an outbreak of diarrhoea in a neonatal nursery ward. Epidemiol. Infect. 1996, 117, [7] Huppertz H. I., Rutkowski S., Aleksic S., Karch H.: Acute and chronic diarrhoea and abdominal colic associated with enteroaggregative Escherichia coli in young children living in Western Europe. Lancet 1997, 349, [8] Itoh Y., Nagano I., Kunishima M., Ezaki T.: Laboratory investigation of enteroaggregative Escherichia coli 0 untypeable:h10 associated with a massive outbreak of gastrointestinal illness. J. Clin. Microbiol. 1997, 35, [9] Nataro J. P., Hicks S., Phillips A. D., Vial P. A., Sears C. L.: T84 cells in culture as a model for enteroaggrega tive Escherichia coli pathogenesis. Infect. Immun. 1996, 64, [10] Glandt M., Adachi J. A., Mathewson J. J., Jiang Z. D., DiCesare D., Ashley D., Ericsson C. D., DuPont H. L.: Enteroaggregative Escherichia coli as a cause of traveler s diarrhea: clinical response to ciprofloxacin. Clin. Infect. Dis. 1999, 29, [11] Mathewson J. J., Johnson P. C., Du Pont H. L., Morgan D. R., Thornton S. A., Wood L. V., Ericsson C. D.: A newly recognized cause of travelers' diarrhea: enteroadherent Escherichia coli. J. Infect. Dis. 1985, 151, [12] Navarro Garcia F., Eslava C., Villaseca J. M., Lope Revilla R., Czeczulin J. R., Srinivas S., Nataro J. P., Cravioto A.: In vitro effects of a high molecular weight heat labile enterotoxin from enteroaggregative Escheri chia coli. Infect. Immun. 1998, 66, [13] Navarro Garcia F., Sears C., Eslava C., Cravioto A., Nataro J. P.: Cytoskeletal effects induced by Pet, the se rine protease enterotoxin of enteroaggregative Escherichia coli. Infect. Immun. 1990, 67, [14] Baldwin T. J., Knutton S., Seller S. L., Hernandez H. A., Aitken A., Williams P. H.: Enteroaggregative Esche richia coli strains secrete a heat labile toxin antigenically related to E.coli hemolysin. Infect. Immun. 1992, 60, [15] Morabito S., Karch H., Mariani Kurkdjian P., Schmidt H., Minelli F., Bingen E., Caprioli A.: Enteroaggre gative, Shiga toxin producing Escherichia coli O111:H2 associated with an outbreak of hemolytic uremic syndro me. J. Clin. Microbiol. 1998, 36, [16] Albert M. J., Faruque S. M., Faruque A. S., Bettelheim K. A., Neogi P. K., Bhuiyam N. A.: Controlled study of cytolethal distending toxin producing E.coli infections in Bangladeshi children. J. Clin. Microbiol. 1996, 34, [17] Nataro J. P., Yikang D., Cookson S., Cravioto A., Savarino S. J., Guers L. D., Levine M. M., Tacket C. O.: Heterogeneity of enteroaggregative Escherichia coli virulence demonstrated in volunteers. J. Infect. Dis. 1995, 171, [18] Fernandes R. M., Carbonare S. B., Salles Carneiro Sampaio M. N., Trabulsi L. R.: Inhibition of enteroaggre gative Escherichia coli adhesion to HEp 2 cells by secretory immunoglobulin A from human colostrum. Pediatr. Infect. Dis. 2001, 20,

5 Enteroagregacyjne Escherichia coli (EAEC) nowa grupa chorobotwórczych szczepów Escherichia coli 651 [19] Steiner T. S., Lima A. A., Nataro J. P., Guerrant R. L.: Enteroaggregative Escherichia coli produce intestinal inflammation and growth impairment and cause interleukin 8 release from intestinal epithelial cells. J. Infect. Dis. 1998, 177, [20] Hicks S., Candy D. C., Phillips A. D.: Adhesion of enteroaggregative Escherichia coli to pediatric intestinal mu cosa in vitro. Infect. Immun. 1996, 64, [21] Tzipori S., Montanaro J., Robins Browne R. M., Vial P. A., Gibson R., Levine M. M.: Studies with enteroag gregative Escherichia coli in the gnotobiotic piglet gastroenteritis model. Infect. Immun. 1992, 60, [22] Henderson I. R., Hicks S., Navarro Garcia F., Elias W. P., Phillips A. D., Nataro J. P.: Involvement of the en teroaggregative Escherichia coli plasmid encoded toxin in causing human intestinal damage. Infect. Immun. 1999, 67, [23] Abe C. M., Knutton S., Pedroso M. C., Freymuller E., Gomes T. A.: An enteroaggregative Escherichia coli strain of serotype O111: H12 damages and invades cultured T84 cells and human colonic mucosa. FEMS Micro biol. Lett. 2001, 203, [24] Eslava C., Navarro Garcia F., Czeczulin J. R., Henderson I. R., Cravioto A., Nataro J. P.: Pet, an autotran sporter enterotoxin from enteroaggregative Escherichia coli. Infect. Immun. 1998, 66, [25] Bouckenooghe A. R., DuPont H. L., Jiang Z. D., Adachi J., Mathewson J. J., Verenkar M. P., Rodriges S., Steffen R.: Markers of enteric inflammation in enteroaggregative Escherichia coli diarrhea in travelers. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2000, 62, [26] Smith H. R., Cheasty T., Rowe B.: Enteroaggregative Escherichia coli and outbreaks of gastroenteritis in UK. Lancet 1997, 350, [27] Vila J., Vargas M., Ruiz J., Espasa M., Pujol M., Corachan M., Jimenez de Anta M. T., Gascon J.: Suscep tibility patterns of enteroaggregative Escherichia coli associated with traveler s diarrhoea: emergence of quinolo ne resistance. J. Med. Microbiol. 2001, 50, [28] Vila J., Vargas M., Henderson I. R., Gascon J., Nataro J. P.: Enteroaggregative Escherichia coli virulence fac tors in traveler's diarrhea strains. J. Infect. Dis. 2000, 182, [29] Henderson I. R., Czeczulin J., Eslava C., Noriega F., Nataro J. P.: Characterization of Pic, a secreted protease of Shigella flexneri and enteroaggregative Escherichia coli. Infect. Immun. 1999, 67, [30] Czeczulin J. R., Balepur S., Hicks S., Phillips A., Hall R., Kothary M. H., Navarro Garcia F., Nataro J. P.: Aggregative adherence fimbria II, a second fimbrial antigen mediating aggregative adherence in enteroaggregati ve Escherichia coli. Infect. Immun. 1997, 65, [31] Schmidt H., Knop C. H., Franke S., Aleksic S., Heesemann J., Karch H.: Development of PCR for screening of enteroaggregative Escherichia coli. J. Clin. Microbiol. 1995, 33, [32] Cravioto A., Tello A., Navarro A., Ruiz J., Villafan H., Uribe F., Eslava C.: Association of Escherichia coli HEp 2 adherence patterns with type and duration of diarrhoea. Lancet, 1991, 337, [33] Baudry B., Savarino S. J., Vial P., Kaper J. B., Levine M. M.: A sensitive and specific DNA probe to identify enteroaggregative Escherichia coli, a recently discovered diarrheal pathogen. J. Infect. Dis. 1990, 161, [34] Albert M. J., Quadri F., Haque A., Bhuiyan N. A.: Bacterial clump formation at site of liquid culture as a ra pid test for identification of enteroaggregative Escherichia coli. J. Clin. Microbiol. 1993, 31, [35] Yamamoto T., Echeverria P., Yokota T.: Drug resistance and adherence to human intestines of enteroaggregati ve Escherichia coli. J. Infect. Dis. 1992, 165, [36] Sang W. K., Oundo J. O., Mwituria J. K., Waiyaki P. G., Yoh M., Iida T., Honda T.: Multidrug resistant en teroaggregative Escherichia coli associated with persistent diarrhea in Kenya children. Emerg. Infect. Dis. 1997, 3, Adres do korespondencji: Beata M. Sobieszczańska Katedra i Zakład Mikrobiologii AM ul. Chałubińskiego Wrocław Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: