Etiopatogeneza, diagnostyka i leczenie choroby Méniére a
|
|
- Patryk Sobolewski
- 9 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Waldemar Narożny 1, Walenty Michał Nyka 2, Janusz Siebert 3 1 Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani, Akademia Medyczna w Gdańsku 2 Katedra Neurologii, Klinika Neurologii Dorosłych, Akademia Medyczna w Gdańsku 3 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Akademia Medyczna w Gdańsku STRESZCZENIE Autorzy przedstawili podstawowe teorie dotyczące etiopatogenezy choroby Méniére a oraz współczesne sposoby jej diagnostyki, różnicowania i leczenia. Podkreślili trudności stojące przed klinicystami zajmującymi się tą chorobą, wynikające z nieznajomości jej etiopatogenezy. słowa kluczowe: choroba Méniére a, etiologia, rozpoznanie, leczenie Średni wiek chorych to lat Rodzinne występowanie schorzenia spotyka się w 10 20% przypadków Adres do korespondencji: dr hab. med. Waldemar Narożny Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani, Akademia Medyczna ul. Dębinki 7, bud. 16, Gdańsk-Wrzeszcz tel.: (058) , faks: (058) naroznyw@wp.pl Copyright 2007 Via Medica ISSN WSTĘP W 1861 roku Prosper Méniére na łamach Gazette Médicale de Paris opisał triadę objawów występujących w sposób napadowy, składającą się ze stałych lub przerywanych szumów usznych, którym towarzyszą pogorszenie słuchu oraz zawroty głowy, a także zaburzenia równowagi z nudnościami i wymiotami. Jako miejsce lokalizacji zmian chorobowych, w odróżnieniu od innych współczesnych mu autorów, wskazujących na centralny układ nerwowy, podał on kanały półkoliste ucha wewnętrznego [1]. Już w 1867 roku Politzer wprowadził pojęcie triady Méniére owskiej i nazwę choroba Méniére a (MD, Méniére disease) [2]. W 1871 roku Knapp jako pierwszy podał wzrost ciśnienia wewnątrz błędnika jako źródło objawów, a w 1880 roku Hensen zauważył podobieństwo ataku choroby Méniére a z napadem jaskry [3]. Przed ponad 70 laty za przyczynę MD uważano krwawienie w uchu wewnętrznym. Dopiero niezależne badania Hallpike a i Cairnsa oraz Yamakawy z 1938 roku wykazały, że wystąpienie objawów MD należy wiązać z rozdęciem przestrzeni endolimfatycznych wodniakiem błędnika [4]. W 1965 roku Kimura i Schuknecht doświadczalnie, poprzez zniszczenie przewodu i woreczka endolimfatycznego, wywołali wodniak błędnika u świnki morskiej [5]. EPIDEMIOLOGIA Zapadalność na MD waha się w zakresie 7,5 157 przypadków na 100 tys. osób [6]. Wśród chorych z zawrotami głowy chorzy ci stanowią 2,9% 23% badanych [6]. Średni wiek chorych to lat. Choroba występuje często zarówno u kobiet, jak i mężczyzn. Odsetek chorych z obustronnymi zmianami chorobowymi wzrasta wraz z czasem trwania choroby i może sięgać nawet 78 (średnio 47). Rodzinne występowanie schorzenia spotyka się w 10 20% przypadków
2 Waldemar Narożny i wsp. PATOGENEZA Zakłada się, że MD jest związana z rozszerzeniem przestrzeni endolimfatycznych wodniakiem błędnika. Opinię tę ukształtowano na podstawie obrazów pośmiertnych kości skroniowych osób, u których za życia rozpoznano MD. Brak jest przyżyciowych metod obrazowania struktur błoniastych ucha wewnętrznego. Przyczyny powstawania wodniaka śródchłonki są przedmiotem licznych teorii, które Lawrence [7] podzielił na dwie grupy: 1) zaburzenia o charakterze mechanicznym; 2) zaburzenia o charakterze czynnościowym. Według teorii zaburzeń mechanicznych utrudnienia w przepływie endolimfy od miejsca jej tworzenia, czyli prążka naczyniowego, do miejsca wchłaniania, czyli woreczka endolimfatycznego (doświadczenie Kimury i Schuknechta [5]), może doprowadzić do powstania wodniaka błędnika. Pęknięcie jednej z błon oddzielających przestrzeń endolimfatyczną od perilimfatycznej powoduje wymieszanie różniących się jonowo, wypełniających je płynów. Doprowadza to do nagłego napadu zawrotów głowy spowodowanego przejściowym porażeniem neuronów doprowadzających nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Czynnościowa teoria powstawania wodniaka błędnika opiera się na założeniu, że w prążku naczyniowym, w wyniku skurczu naczyń, dochodzi do niedotlenienia, a w endolimfie do wzrostu stężenia toksycznych produktów przemiany materii i wtórnego wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych, prowadzącego do rozwoju wodniaka. Uaktywnienie tych zaburzeń naczynioruchowych może nastąpić między innymi w wyniku działania bodźców fizycznych (światło, zimno, ciepło, przemęczenie), zaburzeń układu autonomicznego (stres) bądź zaburzeń hormonalnych (ADH) (antidiuretic hormone, hormon antydiuretyczny). U 6 30% chorych z MD jako przyczynę powstania tego schorzenia uwzględnia się zaburzenia immunologiczne. Za takim podłożem MD może przemawiać obecność takich zmian, jak: hipergammaglobulinemia (1,5 g/dl) i obecność autoprzeciwciał w surowicy krwi; zwiększona liczba makrofagów, limfocytów i komórek plazmatycznych wokół woreczka endolimfatycznego; podwyższone stężenie immunoglobulin G, E i A w tkankach otaczających woreczek endolimfatyczny; obustronność choroby; dobra reakcja na kortykosteroidy; współistnienie innych chorób autoimmunologicznych [8]. ROZPOZNANIE Chorobę Méniére a można rozpoznać, opierając się na wywiadzie oraz ukierunkowanych badaniach audiologicznych i przedsionkowych. Na podstawie wywiadu otrzymuje się informacje o nagłych, powtarzających się atakach zawrotów głowy, najczęściej o charakterze wirowania otoczenia, połączonych z szumem usznym i jednostronnym, postępującym upośledzeniem słuchu. Objawy te mogą, ale nie muszą, być poprzedzone objawami prodromalnymi, polegającymi na uczuciu pełności w uchu, z narastającym szumem i upośledzeniem słuchu. Napady trwają od kilku minut do kilku godzin, nigdy dłużej niż dobę. W trakcie napadu chory nie traci przytomności, wyjątkowo rzadko upada. Chory po napadzie jest bardzo zmęczony, skarży się na bóle głowy. Przez okres kilku dni po napadzie może się utrzymywać uczucie niepewności przy chodzeniu. Objawy MD mogą się pojawiać z przewagą elementów ślimakowych (postać ślimakowa 80%) lub przedsionkowych (postać przedsionkowa 20%). Przebieg kliniczny choroby Méniére a jest trudny do przewidzenia, różnorodny, a czas trwania remisji różny [3, 4, 9 12]. Badania audiologicznie wykazują obecność zaburzeń słuchu typu odbiorczego, o lokalizacji ślimakowej i charakterze fluktuacyjnym, a w końcowym etapie postępującym. Po każdym kolejnym napadzie słuch się pogarsza, co prowadzi do głuchoty. Cha- Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2,
3 Po każdym kolejnym napadzie słuch się pogarsza, co prowadzi do głuchoty Ważnym elementem diagnostyki choroby Méniére a są próby z preparatami odwadniającymi, na przykład mocznikiem, furosemidem i glicerolem rakterystyczne dla tej choroby są obecność objawu wyrównania głośności (u 2/3 chorych), obniżenie progu różnicowania natężeń i głębokości dźwięku oraz u 1/3 chorych zjawisko podwójnego słyszenia (diplacusis). W audiometrii Bekesy ego występuje II typ krzywej. W audiometrii mowy krzywa nie osiąga 100% zrozumiałości słów (kształt dzwonu). W badaniu potencjałów wywołanych z pnia mózgu (BERA, brainstem evoked response audiometry) obserwuje się wydłużenie czasu utajenia fali V i zmniejszenie amplitudy. Badanie otoemisji akustycznej wywołanej wykazuje niższą amplitudę odpowiedzi (dla ubytku słuchu do 40 db). Elektrokochleografia (ECoG, electrocochleography) wykazuje wzrost stosunku potencjału sumacyjnego (SP, summating potential) do potencjału nerwu słuchowego (AP, action potential) [4, 9, 10, 12]. Badania przedsionkowe wskazują na obecność zaburzeń przedsionkowo-ocznych (oczopląsu), przedsionkowo-rdzeniowych i przedsionkowo-wegetatywnych (zaburzenia naczyniowo-ruchowe, zaburzenia rytmu serca, ciśnienia tętniczego, oddechu itp.). Oczopląs jest niezbędnym elementem napadu w chorobie Méniére a. Ma on charakter samoistny lub położeniowy. Najczęściej jest on skierowany fazą szybką w stronę ucha chorego lub słabszego, chociaż badanie elektronystamografii [ENG], wykonane podczas napadu, może wykazywać jego zmienność co do typu i kierunku. Oczopląs wygasa kilka godzin lub dni po napadzie. W okresie remisji jest niestały i ma różny charakter, może być silniejszy w stronę ucha zdrowego. Czasami obserwuje się przewagę kierunkową oczopląsu, przy czym silniejszy oczopląs może występować zarówno w stronę zdrową, jak i chorą. Próby kaloryczne we wczesnym okresie MD mogą wskazywać na nadmierną pobudliwość przedsionka po stronie chorej. W miarę rozwoju schorzenia u 3/4 chorych dochodzi do obniżenia pobudliwości chorego przedsionka, tak więc prawidłowy wynik prób kalorycznych nie wyklucza MD. We wczesnym okresie choroby, w okresach między napadami, stan przedsionka wraca do normy. W próbie Romberga chory pada w kierunku zgodnym z wolną fazą oczopląsu, zależnie od ustawienia głowy. W próbie Unterbergera występuje zjawisko obrotu dookoła własnej osi, w kierunku wolnej fazy oczopląsu. Objawy wegetatywne mogą występować równocześnie z napadem MD, ale nasilają się po jego zakończeniu. Nasilenie to jest bardzo zróżnicowane, niezależne od innych objawów przedsionkowych [4, 9, 10, 12, 13]. Ważnym elementem diagnostyki choroby Méniére a są próby z preparatami odwadniającymi, na przykład mocznikiem, furosemidem i glicerolem. Próba glicerolowa polega na podaniu choremu glicerolu w dawce 1,5 g/kg mc., a następnie, po 3 godzinach, wykonaniu badań audiometrycznych. Próba potwierdza obecność wodniaka błędnika, jeżeli w audiometrii tonalnej w 3 częstotliwościach uzyskujemy poprawę słuchu o 25 db, w audiometrii mowy co najmniej 16-procentową poprawę dyskryminacji mowy, a przy ubytkach słuchu mniejszych niż 40 db poprawę w emisji akustycznej wywołanej [4, 9, 10, 13]. Nietypowy przebieg MD może dotyczyć występowania objawów głównie ze strony słuchu bądź narządu przedsionkowego, odwrócenia kolejności objawów występujących podczas napadu (zespół Lermoyez), obuusznej postaci choroby bądź wystąpienia podczas napadu czasami już w trakcie pierwszego nagłej głuchoty. W rozpoznaniu różnicowym największe trudności diagnostyczne sprawiają pacjenci, u których dominującym objawem są zawroty głowy. Różnicowanie najczęstszych przyczyn zawrotów głowy [14]: 1. Choroby błędnika: choroba Méniére a (2 5%), zapalenie błędnika (5 12%), urazy błędnika (ok. 10%), 154
4 Waldemar Narożny i wsp. tak zwane łagodne położeniowe zawroty głowy (ok %). 2. Choroby układu nerwowego: guz, padaczka, stwardnienie rozsiane (ok. 1,5%), niedokrwienie pnia mózgu i/lub móżdżku (ok. 15%), urazy mózgu (ok. 10%), migrena, nerwice (15 20%). 3. Choroby układu krążenia: miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, podciśnienie ortostatyczne, zaburzenia rytmu pracy serca. 4. Choroby ogólnoustrojowe: niedokrwistość, hipoglikemia, czerwienica, zaburzenia elektrolitowe, działania niepożądane leków. 5. Choroby psychiczne: depresja. 6. Inwolucyjne zmiany zwyrodnieniowe: prezbiastazja (ok. 10%). NAJCZĘSTSZE POSTACIE ZAWROTÓW GŁOWY, WYMAGAJĄCE RÓŻNICOWANIA Z CHOROBĄ MÉNIÉRE A Łagodne położeniowe zawroty głowy Schorzenie to jest zaliczane do najczęstszych przyczyn zawrotów głowy (ok %). Zawroty te są prowokowane określonymi pozycjami głowy, na przykład szybkim uniesieniem głowy lub zwrotem głowy. Przyjmuje się, że są wywoływane przez konkrementy (kamicę) kanałów półkolistych. Migrena Zawroty głowy mogą towarzyszyć napadom migreny lub występować w okresach międzynapadowych (ok. 20%). Zawroty głowy pochodzenia naczyniowego Zawroty naczyniopochodne (10%) zwykle występują u osób starszych, obarczonych czynnikami ryzyka udaru mózgu (nadciśnienie tętnicze, choroby serca, otyłość, nikotynizm, dyslipidemia, cukrzyca). Najczęściej zawroty głowy należą do objawów niedokrwienia w obszarze tętnic kręgowo-podstawnych (bóle głowy, nudności, wymioty, ataksja, niedowład). Zazwyczaj towarzyszą im bóle karku i potylicy. U pacjentów tych często stwierdza się objawy nerwicy lub depresji. Prezbiastazja Zawroty głowy i zaburzenia równowagi są częstą dolegliwością wieku podeszłego (ok. 10%). Ten typ zawrotów głowy jest następstwem inwolucyjnych zmian układów zabezpieczających orientację przestrzenną i równowagę (układ wzrokowy, przedsionkowy i czucie głębokie). Nerwice Nieukładowe zawroty głowy występują często u pacjentów z nerwicą (15 20%). Rozpoznanie nerwicy jako podłoża zawrotów głowy może być uwzględnione po wykluczeniu innych (organicznych) przyczyn i stwierdzeniu objawów nerwicy. Leczenie Nieznajomość etiologii MD utrudnia jej leczenie. Wykładnikiem skuteczności leczenia jest zmniejszenie nasilenia najbardziej dotkliwego objawu, jakim są zawroty głowy, a przypuszczalnym sposobem do osiągnięcia sukcesu zmniejszenie wodniaka błędnika lub usunięcie go. Znaczącą remisję napadów zawrotów, niezależnie od sposobu leczenia, uzyskuje się w 60 80% przypadków, co może wskazywać na efekt placebo [15]. Leczenie Wykładnikiem skuteczności leczenia jest zmniejszenie nasilenia najbardziej dotkliwego objawu, jakim są zawroty głowy Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2,
5 MD można prowadzić metodami zachowawczymi bądź operacyjnymi. Leczenie zachowawcze można podzielić na postępowanie w okresie ostrym i w okresie międzynapadowym. W okresie ostrym dążymy do złagodzenia objawów napadu. Choremu zapewniamy spokój, kładziemy na boku, z uchem chorym skierowanym ku dołowi i podajemy: neuroleptyki, anksjolityki, cholinolityki, leki przeciwhistaminowe. W okresie międzynapadowym, zgodnie z zaleceniami Arenberga [16] z 1993 roku, początkowo stosujemy dietę niskosodową (do 1 g soli/d.) oraz leczenie farmakologiczne (leki rozszerzające naczynia centralnego układu nerwowego oraz neuroleptyki lub anksjolityki). W wypadku niezadowalających wyników leczenia włączamy leki moczopędne (hydrochlorotiazyd mg/d. lub acetozolamid 500 mg/d. lub kombinację hydrochlorotiazydu 25 mg i triameterenu 50 mg), betahistynę 8 16 mg/dobę, rozpoczynamy ćwiczenia habituacyjne układu przedsionkowego bądź rozpoczynamy transtympanalne podawanie leków ototoksycznych lub steroidów. Przy podejrzeniu tła immunologicznego podajemy steroidy doustnie lub dożylnie. Zaleceniem stałym jest unikanie: kawy, alkoholu, papierosów i stresu. Przy braku poprawy po leczeniu farmakologicznym, postępującym odbiorczym upośledzeniu słuchu i zawrotach głowy utrudniających bądź uniemożliwiających podstawowe czynności życiowe kwalifikujemy chorego do leczenia operacyjnego [13]. Leczenie chirurgiczne można podzielić na: 1) zabiegi na worku śródchłonki (nacięcie, dekompresja), wykonanie przetoki do przestrzeni podpajęczynówkowej lub wyrostka sutkowatego; 2) wytworzenie przetoki endolimfatyczno-perilimfatycznej; 3) zabiegi uszkadzające narząd przedsionkowy na drodze chirurgicznej (labyrintektomia, elektrokoagulacja, krioterapia, ultradźwięki) lub chemicznej (aminoglikozydy, NaCl); 4) przecięcie nerwu VIII; 5) drenaż zbiornika mostowo-móżdżkowego lub zabiegi na układzie współczulnym. Zabiegiem przynoszącym ustąpienie zawrotów głowy u 82% chorych jest drenaż jamy bębenkowej poprzez założenie do błony bębenkowej drenika wentylacyjnego [17]. Podjęto próby leczenia choroby Méniére a za pomocą drenażu jamy bębenkowej, uzupełnionego pulsami ciśnienia podawanymi 3 razy dziennie przez 4 6 tygodni do ucha środkowego, a uwalnianymi ze specjalnie skonstruowanych generatorów. Uzyskiwana tą metodą poprawa jest tłumaczona przez stosujących ją autorów wielorako. Jedni uważają, że wzrost ciśnienia w uchu środkowym, powodując zmniejszenie przekrwienia w łożysku naczyń błędnika, prowadzi do biernego odblokowania przewodu śródchłonki i poprawy drenażu endolimfatycznego. Inni twierdzą, że wzrost ciśnienia w uchu środkowym, prowadząc do lepszego dotlenienia ucha wewnętrznego, poprawia aktywność prążka naczyniowego zależną od Na + K + - -ATP-azy, a to powoduje spadek stężenia Ca + i obniżenie ciśnienia osmotycznego w śródchłonce. Część autorów uważa z kolei, że wzrost ciśnienia w uchu środkowym, poprzez napięcie błony okienka okrągłego i więzadła spiralnego, doprowadza do wzrostu wydzielania przedsionkowego czynnika natriuretycznego (ANP, atrial natriuretic peptide), którego zadaniem w uchu wewnętrznym jest regulacja objętości śródchłonki poprzez wpływ na transport elektrolitów oraz wzrost natriurezy [18]. Dane z wywiadu, które wskazują na związek zawrotów głowy z przebytym urazem głowy (mechanicznym, ciśnieniowym), są wskazaniem do wykonania tympanotomii zwiadowczej w celu wykluczenia obecności przetoki perilimfatycznej. Wybór sposobu postępowania chirurgicznego jest każdorazowo uzależniony od stanu narządu słuchu i równowagi. U chorych z zawrotami głowy i fluktuacją słuchu wykonuje się drenaż jamy bębenkowej lub tympanotomię zwiadowczą
6 Waldemar Narożny i wsp. Obecność zawrotów głowy z upośledzeniem słuchu średniego stopnia to wskazanie do drenażu woreczka endolimfatycznego lub pozabłędnikowego przecięcia nerwu przedsionkowego. W przypadku zawrotów głowy z jednostronną głuchotą dokonuje się zniszczenia błędnika błoniastego [13]. Zmienna natura schorzenia, częsta spontaniczna remisja i subiektywny charakter głównych dolegliwości są poważnym utrudnieniem dla prób opracowania kryteriów umożliwiających porównywanie wyników zarówno obserwacji klinicznych, jak i uzyskiwanych wyników leczenia pomiędzy ośrodkami klinicznymi. Najbardziej znane propozycje takich uregulowań przedstawili Komitet ds. Słuchu i Równowagi Amerykańskiej Akademii Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi (AAO-HNS, Committee on Hearing and Equilibrium American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery) w latach 1972, 1985, a ostatnio w 1995 roku [19] oraz Arenberg i wsp. w 1980 roku [20]. Zasady przedstawione przez AAO-HNS pozwalają między innymi na wstępne zaszeregowanie każdego chorego do 1 z 4 grup: z przypuszczalną, prawdopodobną, zdefiniowaną bądź pewną MD. Dokładniejszego zdiagnozowania choroby, według AAO- -HNS, dokonuje się, określając przed leczeniem oraz 2 i 4 lata po leczeniu audiometryczny okres choroby (średnia utrata słuchu dla 0.5, 1, 2 i 3 khz), rodzaj leczenia, wiek, płeć, częstość zawrotów głowy (liczba napadów w miesiącu w ostatnim półroczu), średnią wielkość ubytku słuchu, zmiany w audiometrii mowy oraz poziom czynnościowy (wpływ choroby na jakość życia). Arenberg i wsp. przedstawili, na podstawie oceny audiometrycznej słuchu (0.25, 0.5, 1 khz), częstości i intensywności szumów, dolegliwości związanych z uczuciem pełności w uchu, częstości i okoliczności zaburzeń równowagi oraz stopnia wydolności społecznej, 7-stopniową skalę (0 VI) stanu zaburzeń ucha wewnętrznego [20]. Uzupełnieniem tej skali jest opracowany przez tych samych autorów vertigogram obrazujący stopniowanie natężenia zawrotów głowy jako funkcji ich częstotliwości i czasu trwania [16]. PODSUMOWANIE Po ponad 140 latach badań nad MD nasza wiedza na temat jej patogenezy, sposobów skutecznego rozpoznawania i leczenia jest wysoce niezadowalająca. Słowa Georgesa Portmanna z 1927 roku, który stwierdził [...] choroba Méniére a jest jednym z najmniej zrozumiałych zespołów zaburzeń zarówno dla lekarzy ogólnych, jak i dla specjalistów. Jest zróżnicowana w obrazie klinicznym, nieprecyzyjnie rozpoznawana, a ponieważ efektywność jej leczenia jest wątpliwa, pozostaje rozczarowaniem klinicystów, pozbawiając pacjenta potencjalnej opieki, wydają się niestety nadal aktualne. P I Ś M I E N N I C T W O 1. Méniére P. Sur une forme de surdité grave dépendant d une lésion de l oreille interne. Gaz. Med. Paris 1861; 16: Bochenek Z., Mitkiewicz W. Prosper Méniére w 100-lecie historycznej publikacji. Otolaryngol. Pol. 1962; 16: Bochenek Z. Choroba Méniére a. W: Janczewski G. (red.). Otolaryngologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1986; Pruszewicz A. Choroba Méniére a. W: Janczewski G., Latkowski B. (red.). Otoneurologia. Bel Corp, Warszawa 1998; Kimura R.S., Schuknecht H.F. Membranous hydrops in the inner ear of the guinea pig after obliteration of endolymphatic sac. Pract. Otorhinolaryngol. 1965; 27: Morawiec-Bajda A., Jóźwiak J., Pajor A. W sprawie częstości występowania choroby Méniére a. Otolaryngol. Pol. 1998; 52: Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 2,
7 7. Lawrence M. Theories of the cause of hydrops. Otolaryngol. Clin. North Am. 1968; 1: Śliwińska-Kowalska M., Rządzińska A. Choroby ucha wewnętrznego o podłożu immunologicznym. W: Kowalski M.L. (red.). Immunologia kliniczna. Mediton, Łódź 2000; Rogowski M. Współczesne spojrzenie na chorobę Méniére a. W: Rogowski M. (red.). Biblioteczka Prospera Ménière a 1998; 2, 4: Durko T. Choroba Ménière a. W: Prusiński A. (red.). Vertigo. Serwis dla lekarzy neurologów. Solvay, Warszawa 2001; 2: Janczewski G., Goździk-Żołnierkiewicz T. Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL, Warszawa Szmeja Z., Pruszewicz A. Choroba Méniére a. W: Pruszewicz A. (red.). Zarys audiologii klinicznej. Wydawnictwo Akademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznań 2000; Bieszczanin R., Mueller-Malesińska M. Współczesne metody diagnozowania i leczenia choroby Méniére a. Audiofonologia 1997; 11: Prusiński A. Zawroty głowy jako problem praktyczny w podstawowej opiece medycznej aspekty neurologiczne. Przewodnik Lekarza 2001; 11(35): Merchant S.N., Rauch S.D., Nadol J.B. Méniére s disease. Eur. Arch. Ortorhinolaryng. 1995; 252: Arenberg I.K. Méniére s disease: diagnosis and management of vertigo and endolymphatic hydrops. W: Arenberg I.K. (red.). Dizziness and balance disorders. Kugler. Amsterdam 1993; Montadon P., Guillemin P., Hausler R. Prevention of vertigo in Méniére s disease. A syndrome by means of transtympanic ventilation tubes. ORL 1988; 50: Tacikowska G., Pasternak P., Densert B., Skarżyński H. Odległe efekty terapii choroby Méniére a metodą zmian ciśnienia indukowanych w uchu środkowym. Słyszę 2002; 4 (54): Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Méniére s disease. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 113: Arenberg I.K., Stakle J. Staging Méniére s disease or any inner ear dysfunction and the use of the vertigogram. Otolaryngol. Clin. N. Am. 1980; 13:
TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności
TRENING ZDROWOTNY jest to rodzaj aktywności fizycznej podjętej z motywów zdrowotnych, mającej na celu podniesienie poziomu wydolności i sprawności psychofizycznej oraz usprawnienie procesów życiowych własnego
Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012
Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem
Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania
KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE
Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów
PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów
I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie
Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha
Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.
LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI
Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność
Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.
VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus
Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
2.Prawo zachowania masy
2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!
8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących
Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy.
Oddział Neurologii oraz Oddział Udarowy Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym mieści się na II piętrze Szpitala. Dysponuje 32 łóżkami, a w tym 16 tworzącymi Pododdział Udarowy. W skład Oddziału Udarowego
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).
Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki
Opracował : Robert Pietryszyn Norbert Kaczmarek 2010
NZK w praktyce ZRM typu podstawowego. Doświadczenia własne - Pogotowie Ratunkowe w Jeleniej Górze. Opracował : Robert Pietryszyn Norbert Kaczmarek 2010 NZK Definicja....... Nagłe zatrzymanie krążenia (
LEKCJA 3 STRES POURAZOWY
LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?
SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów
KLAUZULE ARBITRAŻOWE
KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa
Spis treści. 1. Czym jest głos? 11. 2. Jak powstaje głos? 29. 3. W jaki sposób przygotować się do pracy nad głosem? 77
Spis treści Dla kogo przeznaczona jest ta książka? 5 Wstęp jak korzystać z poradnika? 7 1. Czym jest głos? 11 Głos jako mieszanka tonów i szumów 12 Głos jako fala 15 Głos jako jedna z funkcji krtani 17
Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema
IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem
Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3
Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony
FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH
L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.
UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale"
Ćwiczenie: "Ruch harmoniczny i fale" Opracowane w ramach projektu: "Wirtualne Laboratoria Fizyczne nowoczesną metodą nauczania realizowanego przez Warszawską Wyższą Szkołę Informatyki. Zakres ćwiczenia:
Opis projektów planowanych do realizacji w ramach PO WER w 2016 r.
Opis projektów planowanych do realizacji w ramach PO WER w 2016 r. Zgodnie z uchwałą nr 31 Komitetu Monitorującego Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój z dnia 24 listopada 2015 r. w sprawie zatwierdzenia
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ
WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy
REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE. 1 Postanowienia ogólne
Załącznik do Uchwały Nr 42/VI/2011 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia 31 marca 2011r. REGULAMIN GMINNEGO ZESPOŁU INTERDYSCYPLINARNEGO d.s. PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1 Postanowienia ogólne 1.
Miasto Żagań. Lokalny program wsparcia środowiskowego osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Żagań 2013 rok
Załącznik do Uchwały Nr XXXVI/23/2013 z dnia 12 marca 2013 r. Miasto Żagań Lokalny program wsparcia środowiskowego osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych Żagań 2013 rok I. CZĘŚĆ OGÓLNA Opis problemu
DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych
DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY
KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu
Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.
OKRĘGOWI RZECZNICY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ I NACZELNY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ
OKRĘGOWI RZECZNICY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ I NACZELNY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ OIL Pozostało z r.2010 RUCH SPRAW 2011r. Wpływ Prowadzono Zakończono Pozostało ogółem odmowa umorz. wnioski
PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych
REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO
Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię
40. Międzynarodowa Olimpiada Fizyczna Meksyk, 12-19 lipca 2009 r. ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA
ZADANIE TEORETYCZNE 2 CHŁODZENIE LASEROWE I MELASA OPTYCZNA Celem tego zadania jest podanie prostej teorii, która tłumaczy tak zwane chłodzenie laserowe i zjawisko melasy optycznej. Chodzi tu o chłodzenia
ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.
Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną. Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak
Sytuacja zdrowotna osób z niepełnosprawnością intelektualną Monika Karwacka Stowarzyszenie Na Tak Stan zdrowia jest jednym z ważniejszych czynników determinujących jakość życia Brak zdrowia stanowi znaczne
SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko
INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii
VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych
Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno
Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:
Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach
Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa
Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości
VI.2 Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego Pragiola przeznaczone do publicznej wiadomości Ze względu na zachowanie pełnej informacji, w nawiązaniu do art. 11 Dyrektywy
Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?
1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia
(13) B1 PL 161821 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 161821
RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 161821 (13) B1 Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (21) Numer zgłoszenia: 283615 (22) Data zgłoszenia: 02.02.1990 (51) IntCl5: G05D 7/00 (54)Regulator
SZKOLENIE PRACOWNIKÓW NARAśONYCH NA SZKODLIWE CZYNNIKI CHEMICZNE. Szkolenia bhp w firmie szkolenie pracowników naraŝonych na czynniki szkodliwe 27
SZKOLENIE PRACOWNIKÓW NARAśONYCH NA SZKODLIWE CZYNNIKI CHEMICZNE Szkolenia bhp w firmie szkolenie pracowników naraŝonych na czynniki szkodliwe 27 Informowanie pracowników Pracodawca ma obowiązek poinformowania
Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu. Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: 7881916753 REGON: 631258862
1 Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: 7881916753 REGON: 631258862 Strona internetowa: www.nowytomysl.pl I. OGŁOSZENIE
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY
ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje
ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU
ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU I. INFORMACJE OGÓLNE 1. Na podstawie art. 69 a i 69 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego
Przedmiot: KLINICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII
Przedmiot: KLINICZNE PODSTAWY FIZJOTERAPII I. Informacje ogólne Jednostka organizacyjna Nazwa przedmiotu Kod przedmiotu Język wykładowy Rodzaj przedmiotu kształcenia (obowiązkowy/fakultatywny) Poziom (np.
oraz nowego średniego samochodu ratowniczo-gaśniczego ze sprzętem ratowniczogaśniczym
Samorządowy Program dotyczący pomocy finansowej dla gmin/miast na zakup nowych samochodów ratowniczo - gaśniczych ze sprzętem ratowniczogaśniczym zamontowanym na stałe oraz zakup sprzętu ratowniczo-gaśniczego
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gddkia.gov.pl
1 z 6 2012-03-08 14:33 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gddkia.gov.pl Rzeszów: Wynajem i obsługa przenośnych toalet przy drogach
ZAMAWIAJĄCY. Regionalna Organizacja Turystyczna Województwa Świętokrzyskiego SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (DALEJ SIWZ )
ZAMAWIAJĄCY Regionalna Organizacja Turystyczna Województwa Świętokrzyskiego SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (DALEJ SIWZ ) Świadczenie kompleksowych usług konferencyjnych i towarzyszących na
Dz.U. 2015 poz. 1302
Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2015 poz. 1302 USTAWA z dnia 24 lipca 2015 r. o zmianie ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów, ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT
Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej
UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)
UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS) zawarta w dniu. r. pomiędzy : Powiatowym Urzędem Pracy w Gdyni reprezentowanym przez.., działającą na podstawie upoważnienia
- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które
Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór
Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać
Co do zasady, obliczenie wykazywanej
Korekta deklaracji podatkowej: można uniknąć sankcji i odzyskać ulgi Piotr Podolski Do 30 kwietnia podatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych byli zobowiązani złożyć zeznanie określające wysokość
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: zrd.poznan.pl; bip.poznan.
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: zrd.poznan.pl; bip.poznan.pl Poznań: Dostawa w formie leasingu operacyjnego fabrycznie nowej frezarki
Ustawa o obywatelstwie polskim z dnia 15 lutego 1962 r. (Dz.U. Nr 10, poz. 49) tekst jednolity z dnia 3 kwietnia 2000 r. (Dz.U. Nr 28, poz.
Data generacji: 2009-5-11 20:13 ID aktu: 25900 brzmienie od 2007-07-20 Ustawa o obywatelstwie polskim z dnia 15 lutego 1962 r. (Dz.U. Nr 10, poz. 49) tekst jednolity z dnia 3 kwietnia 2000 r. (Dz.U. Nr
jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych.
Praktyczny poradnik Celem świadczenia wychowawczego jest częściowe pokrycie wydatków związanych z wychowaniem dziecka, w tym z opieką nad nim i zaspokojeniem jego potrzeb życiowych. W zakładce "wnioski
USTAWA z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim. Rozdział 1 Obywatele polscy
Kancelaria Sejmu s. 1/1 Dz.U. 1962 Nr 10 poz. 49 USTAWA z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim Rozdział 1 Obywatele polscy Opracowano na podstawie: tj. Dz.U. z 2000 r. Nr 28, poz. 353, z 2001
APAp dla dzieci w zawiesinie
APAp dla dzieci w zawiesinie Paracetamol usp to skuteczny, wysokiej jakości lek o działaniu: II II przeciwgorączkowym przeciwbólowym Walory smakowe w przypadku leku dla dzieci są równie ważne jak skuteczność
WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA
Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15
DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania
Opracowanie: mgr Krystyna Golba mgr Justyna Budak
1 Wyniki badań ankietowych nt.,,bezpieczeństwa uczniów w szkole przeprowadzone wśród pierwszoklasistów Zespołu Szkól Technicznych w Mielcu w roku szkolnym 2007/2008 Celem ankiety było zdiagnozowanie stanu
Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska
Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu
Karta charakterystyki Zgodnie z 1907/2006/WE, Artykuł 31 Data druku: 29.08.2008 Data aktualizacji: 29.08.2008. Smarowanie. jak wyżej.
1. Identyfikacja preparatu i nazwa firmy Informacje o produkcie: Nazwa handlowa: Zastosowanie preparatu: Dostawca: Infolinia: Informacja o nagłych przypadkach: Smar litowy uniwersalny 7022 Smarowanie Siebert
SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. http://bzp0.portal.uzp.gov.pl/index.php?ogloszenie=show&pozycja=70594&rok=2015-03-30
1 z 6 2015-03-30 14:03 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.oss.wroc.pl Wrocław: Druk karty pracy dotyczącej barkowych malowideł w
Regulamin programu "Kredyt Hipoteczny Banku BPH. Obowiązuje od dnia: 26.11.2014 r.
Regulamin programu "Kredyt Hipoteczny Banku BPH Obowiązuje od dnia: 26.11.2014 r. 1 Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Zakres Przedmiotowy Niniejszy Regulamin określa zasady ustalania warunków cenowych
7. REZONANS W OBWODACH ELEKTRYCZNYCH
OBWODY SYGNAŁY 7. EZONANS W OBWODAH EEKTYZNYH 7.. ZJAWSKO EZONANS Obwody elektryczne, w których występuje zjawisko rezonansu nazywane są obwodami rezonansowymi lub drgającymi. ozpatrując bezźródłowy obwód
UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku
UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r
ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 03.12.2015r 1. ZAMAWIAJĄCY HYDROPRESS Wojciech Górzny ul. Rawska 19B, 82-300 Elbląg 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie usługi indywidualnego audytu
WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL
RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356
OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:
Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia
Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, wywołaną przez RNA wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodzajowo odmienny. Grypa występuje
Załącznik nr 8. Warunki i obsługa gwarancyjna
Załącznik nr 8 Warunki i obsługa gwarancyjna 1. Definicje. Dla potrzeb określenia zakresów Usług gwarancyjnych, przyjmuje się że określenia podane poniżej, będą miały następujące znaczenie: Usterka Zdarzenie,
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.
INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających
REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE
Załącznik do zarządzenia Rektora nr 36 z dnia 28 czerwca 2013 r. REGULAMIN PRZEPROWADZANIA OCEN OKRESOWYCH PRACOWNIKÓW NIEBĘDĄCYCH NAUCZYCIELAMI AKADEMICKIMI SZKOŁY GŁÓWNEJ HANDLOWEJ W WARSZAWIE 1 Zasady
probiotyk o unikalnym składzie
~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju
Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza
POWIATOWY URZĄD PRACY W LIDZBARKU WARMIŃSKIM
I. Informacja o naborze wniosków INFROMACJA DLA PRACODAWCÓW!!! W związku z realizacją projektu systemowego Aktywność drogą do sukcesu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 6.1.3 współfinansowanego
ZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE
ZAPYTANIE OFERTOWE Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej Biofarm sp. z o.o. ul. Wałbrzyska 13 60-198 Poznań Poznań, 09 grudnia 2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE I. Nazwa i adres Zamawiającego: Biofarm
Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów
Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie
REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ
REGULAMIN KOMISJI ETYKI BANKOWEJ Warszawa kwiecień 2013 Przyjęty na XXV Walnym Zgromadzeniu ZBP w dniu 18 kwietnia 2013 r. 1. Komisja Etyki Bankowej, zwana dalej Komisją, działa przy Związku Banków Polskich
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI
OPERACYJNE USUNIĘCIE ZAĆMY POŁĄCZONE Z WSZCZEPEM SZTUCZNEJ SOCZEWKI Szanowni Państwo, Rutynowe badanie okulistyczne wykazało u Pani/Pana obecność zaćmy, która powoduje zaburzenia widzenia w jednym lub
KONKURS PRZEDMIOTOWY Z FIZYKI dla uczniów gimnazjów województwa lubuskiego 23 marca 2012 r. zawody III stopnia (finałowe)
Pieczęć KONKURS PRZEDMIOTOWY Z FIZYKI dla uczniów gimnazjów województwa lubuskiego 23 marca 2012 r. zawody III stopnia (finałowe) Witamy Cię na trzecim etapie Konkursu Przedmiotowego z Fizyki i życzymy
KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )
Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków
Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important
WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA. Rada Europy. Strasburg, Francja SKARGA. na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka
WZÓR SKARGI EUROPEJSKI TRYBUNAŁ PRAW CZŁOWIEKA Rada Europy Strasburg, Francja SKARGA na podstawie Artykułu 34 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka oraz Artykułu 45-47 Regulaminu Trybunału 1 Adres pocztowy
Województwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47
SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy
Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę
Zasady przyjęć do klas I w gimnazjach prowadzonych przez m.st. Warszawę Podstawy prawne Zasady przyjęć do gimnazjów w roku szkolnym 2016/2017 zostały przygotowane w oparciu o zapisy: ustawy z dnia 7 września
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.
Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław
Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka
Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.
Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.
Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010
I. INFORMACJA O KOMITECIE AUDYTU. Podstawa prawna dzialania Komitetu Audytu
w Przewodniczący Jan Robert Halina Podsekretarz Sprawozdanie z realizacji zadań Komitetu Audytu dla dzialów administracja publiczna, informatyzacja, łączność, wyznania religijne oraz mniejszości narodowej
Kifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Przedmiotowe zasady oceniania. zgodne z Wewnątrzszkolnymi Zasadami Oceniania. obowiązującymi w XLIV Liceum Ogólnokształcącym.
Przedmiotowe zasady oceniania zgodne z Wewnątrzszkolnymi Zasadami Oceniania obowiązującymi w XLIV Liceum Ogólnokształcącym. Przedmiot: biologia Nauczyciel przedmiotu: Anna Jasztal, Anna Woch 1. Formy sprawdzania