WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU DLA II ROKU. Rok studiów II.

Transkrypt

1 Do Doktoranckiej Komisji Stypendialnej AWF we Wrocławiu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DOKTORANCKIEGO AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU DLA II ROKU Nr albumu Rok studiów II Rok akademicki NR PESEL Wydział: Wychowania Fizycznego Fizjoterapii Nazwisko i imię Adres do korespondencji: Telefon do kontaktu: Adres Nr konta bankowego: Nazwa oddziału Banku: Wnoszę o przyznanie stypendium doktoranckiego w roku akademickim 2018/2019 Oświadczam, że: - zapoznałem(am) się z Regulaminem przyznawania stypendium doktoranckiego oraz Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla doktorantów Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu na rok akademicki 2018/2019; - świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym; przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) potwierdzają informacje zawarte we wniosku, załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami; - wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.). - zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej RODO zawartej w regulaminie przyznawania stypendium doktoranckiego dla doktorantów AWF Wrocław, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania Czytelny podpis doktoranta 1/6

2 Niniejszym oświadczam, iż: Średnia ocen objętych programem studiów doktoranckich za poprzedni rok akademicki. Liczba pkt. za średnią ocen:.. (np. 4,70 x 1 = 4,70 pkt) (wypełnia doktorant) Potwierdzenie zgodności danych dotyczących przebiegu studiów doktoranckich przez osobę uprawnioną 2/6

3 I. Udział w stażach naukowych: Rodzaj osiągnięcia TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ ów Udział w zagranicznym stażu realizowanym w ramach programu Erasmus (potwierdzony punktacją ECTS) 30 Udział w zagranicznym stażu naukowym na uczelni lub w instytucji naukowej (min. 5 dni), potwierdzony odpowiednią dokumentacją Liczba staży x5 pkt. (max. pkt.) Udział w krajowym stażu naukowym na uczelni lub w instytucji naukowej (min. 5 dni), potwierdzony odpowiednią dokumentacją (poza AWF Wrocław) Liczba staży x2 pkt. (max. pkt.) II. Publikacje naukowe: Lp. Rodzaj publikacji Liczba pkt. Nr załącznika/ów /6

4 III. Konferencje naukowe: Lp. Rodzaj konferencji Liczba pkt. Nr załącznika/ów: IV. Projekty badawcze: KRAJOWE (NCN, NCBiR, MNiSW) Rodzaj wniesionego wkładu TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ów złożenie projektu 5 uzyskanie finansowania grantu wykonawca* 50 MIĘDZYNARODOWE Rodzaj wniesionego wkładu TAK/NIE Liczba pkt Nr załącznika/ów złożenie projektu uzyskanie finansowania grantu wykonawca* 0 20 *Osoba realizująca grant na podstawie umowy cywilno-prawnej 4/6

5 TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ów Uzyskanie finansowania badań dla młodych naukowców i uczestników studiów doktoranckich (wydziałowe) Uzyskanie finansowania z innych źródeł nauki w postępowaniu konkursowym V. Postęp w przygotowaniu rozprawy doktorskiej (wpisać liczbę pkt tylko w jednej wybranej opcji) Postęp w przygotowywaniu rozprawy doktorskiej Liczba pkt Liczba pkt. przyznana przez Podpis i pieczątka Brak postępu 0 Sformułowanie problemu badawczego/ analiza literatury przedmiotu Realizacja badań pilotażowych/ właściwych Otwarcie przewodu/ zakończone badania Przygotowanie rozprawy doktorskiej/ złożenie pracy do recenzji 6 - LICZBA PUNKTÓW 5/6

6 VI. Szczególne zaangażowanie w pracę dydaktyczną Doktorant może otrzymać od 0-3pkt (decyzja w gestii opiekuna lub promotora doktoranta) Liczba pkt przyznana przez Podpis i pieczątka LICZBA PUNKTÓW VII. Szczególne zaangażowanie w realizacje badań naukowych prowadzonych przez jednostkę organizacyjną uczelni lub jednostkę naukową Doktorant może otrzymać od 0-3pkt (decyzja w gestii opiekuna lub promotora doktoranta) Liczba pkt przyznana przez Podpis i pieczątka LICZBA PUNKTÓW ŁĄCZNA LICZBA PUNKTÓW (I+II+III+IV+V+VI+VII). 6/6

7 Wrocław, dn...r.... Czytelny odpis doktoranta 7/6