... Dane kontaktowe: Adres zamieszkania:.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... Dane kontaktowe: Adres zamieszkania:."

Jerzy Adam Chrzanowski
8 lat temu
Przeglądów:

Płock, dnia Instytut Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku WNIOSEK o przyznanie wsparcia, ze środków dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w

1 Płock, dnia Instytut Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku WNIOSEK o przyznanie wsparcia, ze środków dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do Nazwisko i imię studenta: PESEL Kierunek. Rok studiów./ semestr... Rok akademicki. Nr albumu Adres mail.. Numer telefonu.... Poziom kształcenia: studia licencjackie/ studia magisterskie * Forma studiów: stacjonarne/ niestacjonarne * Stopień niepełnosprawności: znaczny/ umiarkowany/lekki * Symbol/e niepełnosprawności:.. Dodatkowe informacje na temat niepełnosprawności, uzasadniające przyznanie wsparcia:... Dane kontaktowe: Adres zamieszkania:.. Adres do korespondencji **.... Do wniosku dołączam następujące załączniki *** : kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy lub o niezdolności do samodzielnej egzystencji, kserokopię aktualnej legitymacji studenckiej, inne zaświadczenia:... Strona 1 z 5

... Poziom kształcenia: studia licencjackie/ studia magisterskie * Forma studiów: stacjonarne/ niestacjonarne * Stopień niepełnosprawności: znaczny/ umiarkowany/lekki * Symbol/e niepełnosprawności:.

2 Nr albumu studenta: Wnoszę o przyznanie mi wsparcia o charakterze indywidualnym, w postaci:. UZASADNIENIE (w uzasadnieniu należy wskazać m.in., w przypadku ubiegania się o wsparcie w postaci usług asystenta, na czym miałaby polegać praca asystenta, wymiar godzinowy pracy w tygodniu, harmonogram zajęć, na których asystent miałby towarzyszyć osobie niepełnosprawnej wraz ze wskazaniem nazw tych przedmiotów itp). Strona 2 z 5

, w przypadku ubiegania się o wsparcie w postaci usług asystenta, na czym miałaby polegać praca asystenta,

3 Nr albumu studenta: Oświadczenia studenta: *Oświadczam, że spełniam kryteria do otrzymania wsparcia w ramach dotacji, zgodnie z 7 regulaminu przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do. Świadomy/a odpowiedzialności prawnej (karnej, cywilnej i dyscyplinarnej) za podanie nieprawdziwych informacji, oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami udzielania wsparcia w ramach dotacji na stwarzanie studentom niepełnosprawnym warunków do, zawarte w Regulaminie przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do i akceptuję je w całości. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych we wniosku w oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w celu przeprowadzenia należnych działań i czynności związanych z udzieleniem wsparcia. Strona 3 z 5

Świadomy/a odpowiedzialności prawnej (karnej, cywilnej i dyscyplinarnej) za podanie nieprawdziwych informacji, oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte są kompletne i

4 Wypełnia Instytut: Wnioskodawca: w semestrze.roku akademickiego.ma zgodnie z planem studiów i harmonogramem zajęcia w wymiarze:.. godzin tygodniowo.. godzin miesięcznie posiada czynny status studenta TAK/ NIE * Status... przebywa na długoterminowym urlopie od zajęć TAK/ NIE * / podpis/ Wypełnia Instytut wyłącznie, gdy student wnioskuje o *** : organizację zajęć uzupełniających z przedmiotów przewidzianych w programie studiów zapewnienie w trakcie zajęć dydaktycznych i egzaminów usług specjalistów (np. asystenta) Liczba godzin z przedmiotów, z których student niepełnosprawny wnioskuje o przyznanie wsparcia wynosi:... godzin tygodniowo...w semestrze... / roku akademickim... /podpis Dyrektora/ Strona 4 z 5

.. przebywa na długoterminowym urlopie od zajęć TAK/ NIE * / podpis/ Wypełnia Instytut wyłącznie, gdy student wnioskuje o *** : organizację zajęć uzupełniających z przedmiotów

5 Wypełnia pracownik Uczelni: Na podstawie 7 Regulaminu przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do zostało sprawdzone, że Pan/Pani. /imię i nazwisko wnioskodawcy/ legitymuje się orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności: symbol przyczyny niepełnosprawności. termin wydania orzeczenia:. Inne ważne uwagi:. przedłożył/a stosowne zaświadczenie rodzaj zaświadczenia... Opinia: Wniosek należy uznać za zasadny/niezasadny *** gdyż: Wnioskodawcy należy przyznać wsparcie w zakresie:. zgodnie z:.. Regulaminu przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do pełnego udziału w procesie kształcenia w liczbie godzin (jednorazowo/miesięcznie)... na okres /podpis opiniującego/ /podpis Kierownika DSSD/ Wypełnia Kwestor/Kanclerz Posiadane przez Uczelnię środki w ramach dotacji, o której mowa w 1 Regulaminu przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do POZWALAJĄ/ NIE POZWALAJĄ* na udzielenie wsparcia we wskazanym wyżej zakresie i terminie. /pieczęć i podpis/ Strona 5 z 5

/imię i nazwisko wnioskodawcy/ legitymuje się orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności: symbol przyczyny niepełnosprawności. termin wydania orzeczenia:. Inne ważne uwagi:.

Podobne dokumenty

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium

Załącznik nr 2 do Regulaminu świadczeń pomocy materialnej Data złożenia wniosku:. Podpis pracownika Uczelni. WARSZAWSKA SZKOŁA FILMOWA WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH