CZ^SCA. _r* \ (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 C3MINY rdw' OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE M wojta, zast^pcy wojta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarz^dzaj^cej i czlonka organu zarz^dzaj^cego gminn^ osobq prawn^ oraz osoby wydaj^cej decyzje administracyjne w imieniu wojta [1] (miejscowos~c) (dnia) 0WAGA: 1. Osoba sldadajajsa oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdaj starannego i zupefoego wypetaienia kazdej z rubryk. ' 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduj^. w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac,,hie dotyczy" 3. Osoba skiadaja^ca oswiadczenie ot>owi%zana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skhdnikow rnajatkowych, dockodow i zobowiazan do maj^tka odr?bnego i maj^tku obj?tego malzenskq. wspolnoscia. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy maj^tku w kraju i za granica_. 5. Oswiadczenie majajkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni?zne. 6. W cz?^ci A oswiadczenia zawarte sa. informacje jawne, w czesci B za^ informacje niejawne dotycza^ce adresu zamieszkania skladaja^cego oswiadczenie oraz miejsca pobzenia nieruchomosci. Ja,nizejPodpisany(a), _r* \ CZ^SCA (imiona i nazv/isko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si$ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziaialnosci gospodarczej przez osoby pehiacefunlccjepubliczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r.nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26,.poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorza_dzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113,poz. 984, Nr 153, poz inr 214, poz. 1206), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad mateenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace moj majq-tekodr^bny: I, Zasoby plem^zne: - srodki pieni^zne zgromadzone w walu.cie polskiej: t(2a^. srodki pieni^zne zgromadzone w walucie obcej: & &.? /. I. /

2 - papiery wartosciowe: nakwot?: n.. ' 1. Dom o powierzchni:. <d?.l5>*$.... m2, o wartosci:. /?. & /&«,. tytul prawny: 2. Mieszkanie o powierzchni:...:"... m2, o wartosci:x^.tf/v/*r... tytul prawny: <& 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:^/l/^^^a/...-,powierzchnia: o wartosci:... rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tego tytuhi osia nalem($lam)w r<>ku ubieglym przychod i'dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: xw. $&.<?&....TT. jgrfa.4td$tf&. o wartosci: ---^ :Z/?... A $ ^f.. tytul prawny:... f $M st&f./&j(&ia $s.. f....fa/ct.. ffi&t&kcc&cm&d. m. 7 J Posiadam udzialy w spolkach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta udzialow: udzialytestanowia^akietwiejcszyniz 10%udzialowwspolce:...<^<^t... Z tego tytulu osia^gnaj:em(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:. */$./j~.. l/lsf^. & IV. Posiadam akcje w spolkach handlowych - nalezy podac liczbq i emitenta akcji: akcje te stanowiq. pakiet wi^kszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytuhi osi^gnajem($lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: Nabylem(am) (nabyl moj malzonek, z wylaczeniem mieniaprzynaleznego do jego majajku odr^bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzajlu terytorialnego, ich zwia^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujape mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:..

3 - jestem czfonkiem zarzadu (od kiedy):... /^.. &w -fa '2? jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... /<?.l.^,... sj. C?r?... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. Z tego tytulu osi4gnajem(^iam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: foo, j,... $s. L."?^... VIII. Inne dochody osi^gane z tytulu zatrudnienia lub innej d^iatalnosci zarobkowej lub zaj?63 z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytuhl:... ^^^.<^^M^, &{^.<&>.. - 3"sZ-.tLff.$,/3 * IX. Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powyzej ziotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkeji): X. Zobowiazania pieni^zae o wartosci powyzej zfotych, w tym zaciqgniqte kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwi^zku z jakim zdarzeniem, w r jakiej wysokosci):

4 VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarcza_[2] (nalezypodac form prawna^i przedmiot dzialalnosci): ' / - osobiscie,...,.... ^z /*, wspolnie z innymi osobami... s^&t-.t. :.... (? &. ^n. &&.... Z tego tytuhl osia^ajem(eiam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzain dziatalnoscia_ gospodarcz% lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme, prawna_ i przedmiot dzialalnosci): - osobiscie wspolnie z innymi osobami... -((^l^i... ffte$/,,h, "3&. Z tego tytuhl osiaignaj:em(?l:am) w roku ubiegiyrn dochod w wysokosci: iy - 1. W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spolki):... x^c^^.... &ttt ^.C.'&^3. - jestem czlonkiem zarza_du (od kiedy):... ^rt^-.'c... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... /tf.&t ^m/^^'2^ ( - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (odkiedy) xbi.,..& '""''* /' / Z tego tytuhl osiajmajem(ejam) w roku ubiegi^ dochod w wysokosci:..,//^....i 2. W spoldzielniach:... f?ju... 0faGfa ~ jestem czlonkiem zai"za_du (od kiedy) : jestem czlonkiem rady nadzorczej' ] (od kiedy): jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....sns Z tego tytulu osi^gnaj:em(?tam) w roku ubieglym dochod w wysokosci:... ^>.^ W fundacjach prowadzaj:ych dziajalnosc gospodarcza^:... &u^i>.. &$. / 4 :'?W....

5 CZffSC Powyzsze oswiadczenie skiadam swiadomy(a), iz napodstawie art KodeJcsu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi karapozbawienia wolnosci. (miejscowo^c, data) [1] NiewlaSciwe [2] NIe dotyczy dzialalno^ci wytworczej w rolnictwie w zakiesie produkcji rosliiinej i zwierz^cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodztnnego. [3] NIe dotyczy rad nadzorczych. spoldzielni rnieszkaniowych.

6