LECZENIE CHIRURGICZNE. Otyłość na świecie. Zestawienie częstości występowania otyłości w wybranych krajach wg WHO w 2002 roku

Transkrypt

1 CHIRURGICZNE LECZENIE OTYŁOŚCI PAT TOLOGICZNEJ Otyłość na świecie 1/85/169 2 Zestawienie częstości występowania otyłości w wybranych krajach wg WHO w 2002 roku Kobiety Mężczyźni Brazylia 15 6,9 Kanada 22,2 23,1 Chiny 1,5 1 Indie 1,1 0,9 Nigeria 4,9 1,6 Polska 18 12,9 Federacja Rosyjska 23,6 9,6 Wielka Brytania 21,3 18,7 Zjadnoczona Republika Tanazanii 2,8 0,6 USA 37,

2 ZAGROŻENIA MEDYCZNE cukrzyca nadciśnienie tętnicze choroba wieńcowa dyslipidemia zaburzenia oddychania nowotwory choroby dróg żółciowych zaburzenia snu INNE trudności poruszania się, dyskryminacja, niemożność znalezienia pracy, trudności w nawiązaniu relacji interpersonalnych, 5 6 BMI (Body Mass Index) = waga (w kg) wzrost 2 (w m) EBWL (Excess Body Weight Loss) Czas przewidywanego przeżycie jest o 20 lat krótszy! Fontaine KR et al. (2003): Years of life lost due to obesity. JAMA 289: Niedowaga <18.50 Nadwaga Skrajna niedowaga <16.00 Przedotyłość Umiarkowana Wartości Otyłość niedowaga normalne Łagodna Otyłość klasy I niedowaga Otyłość klasy II Otyłość klasy III

3 SPOSOBY LECZENIA: * zachowawcze * instrumentalne * chirurgiczne Za skuteczne leczenie uważa się utratę co najmniej 50 % nadwagi Leczenie dietetyczne Zmniejszenie kaloryczności posiłków Zmiana składu posiłków Regularność Unikanie przekąsek Kontrola i znajomość tego co jemy Leki zwalczające otyłość Pochodne amfetaminy I kannabinoidów Insuliny Leki ziołowe Chrom

4 Rehabilitacja ruchowa Skuteczność leczenia zachowawczego Wysiłek o umiarkowanej intensywności Regularność Dyskrecja CHIRURGIA - najgorszy, lecz jedyny y skuteczny sposób Indication for surgical treatment (National Institute of Health Consensus 1991, USA) BMI powyżej 40 BMI wyższe lub równe 35 przy istnieniu chorób wtórnych do otyłości Brak jednoznacznych wytycznych odnośnie leczenia operacyjnego młodzieży oraz dorosłych o BMI w przedziale

5 LICZBA OPERACJI BARIATRYCZNYCH W 2003 METODY LECZENIA OPERACYJNEGO Australia (Nowa Zelandia) 2750 Austria 1396 Belgia 6000 Brazylia 4000 Czechy 400 Egipt 2750 Francja Niemcy 1100 Izrael 1000 Włochy 3000 Meksyk 2500 Polska 145 Szwecja 600 Wielka Brytania 600 USA/Kanada USA % RYGBP 16 % VBG i gastric banding, jeśli nieskuteczne to RYGBP 12% BPD 3% inne W Europie dominuje gastric banding METODY CHIRURGICZNE METODY CHIRURGICZNE BPD-DS Ingerencja anatomiczna OGRANICZAJĄCE PRZYJMOWANIE POKARMÓW MIESZANE OGRANICZAJĄCE WCHŁANIANIE POKARMÓW EIGB LRYGB LAGB LSG LRYGB BPD-DS 19 Ingerencja psychologiczna LAGB EIGB 20 5

6 UTRATA NADWAGI wynik 105 kg ( 170 cm ) PRZYKŁAD BMI - 37 pacjent KG, 170 CM BMI 50 prawidłowa waga 70 KG aby BMI 25, zatem nadwaga - 70 kg opaska śr 50%nadwagi, zatem utrata - 35 kg METODY LECZENIA OPERACYJNEGO (i) Zmniejszenie żołądka laparoscopic vertical banded gastroplasty (VBG) adjustable gastric banding (AGB) BMI ADJUSTABLE GASTRIC BANDING Zalety: łatwość wykonania, nie używa się staplerów, brak zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego Wady: operacje te wymagają niskokalorycznej diety płynnej, samodyscypliny chorego, Problemy: zarzucanie żołądkowo-przełykowe, band erosion, wymioty pooperacyjne, chorzy wymagają częstych badań kontrolnych, wysoki koszt opaski (7000 PLN) procedura wyceniona w prywatnych ośrodkach na PLN

7 ZMIANY OBJĘTOŚCI OPASKI w zależności od dynamiki objawów Zwiększenie objętości Utrzymanie objętności Zmniejszenie objętości Zbyt mała utrata wagi Prawidłowa utrata wagi Wymioty, zgaga etc Szybka utrata poczucia sytości po posiłkach Przyjmowanie prawidłowych porcji posiłków Kaszel, dławienie się etc szczególnie w nocy Większe objętości posiłków Bez niekorzystnych objawów Kłopoty z przyjmowaniem stałych posiłków Odczuwanie głodu między posiłkami Nabycie nieprawidłowych nawyków żywieniowych METODY LECZENIA OPERACYJNEGO (ii) Skrócenie pasażu przez przewód pokarmowy i zmniejszenie żołądka biliopancreatic diversion (BPD) w zależności od obrazu radiologicznego Zmniejszenie objętości Zwiększenie objętości Zwężenie Szerokie przejście ( > 8 mm ) Poszerzenie przełyku ( x 2 ) Natychmiastowy pasaż przełyku ( 1 fala perystaltyczna ) Atonia przełyku Opóźnione opróżnianie przełyku ( > 4 fala perystaltyczna ) Refluks Niepełne opróżnianie się części proksymalnej żołądka z jej rozdęciem 25 Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) 26 TECHNIKA OPERACYJNA ROZMIESZCZENIE TROAKARÓW Rozmieszczenie troakarów 6 troakarów 3 x 12 mm 2 x 10 mm 1 x 5 mm Wprowadzenie pierwszego troakaru za pomocą Visiportu Insuflacja CO 2 18 mmhg Dobre zwiotczenie wlew ciągły

8 TUNELIZACJA TECHNIKA OPERACYJNA Wytworzenie zbiornika żołądkowego i przecięcie sieci większej LIGASURE TECHNIKA OPERACYJNA TECHNIKA OPERACYJNA Przeprowadzenie sondy przez zespolenie pod kontrolą wzroku

9 TECHNIKA OPERACYJNA TECHNIKA OPERACYJNA Zeszycie otworu po staplerze szwem ciągłym Próba szczelności roztworem błękitu metylenowego TECHNIKA OPERACYJNA TECHNIKA OPERACYJNA Odmierzenie pętli żywieniowej 100 cm Zespolenie pętli jelitowej żywieniowej z żółciową antyperystaltycznie bok do boku staplerem liniowym Endo GIA 45 mm (biały) Zeszycie otworu po staplerze dwuwarstwowo szwem ciągłym i szwami pojedynczymi

10 TECHNIKA OPERACYJNA SKALA TRUDNOŚCI PROCEDUR LAPAROSKOPOWYCH (10 NAJTRUDNIEJSZE) Zeszycie pojedynczymi szwami przestrzeni Petersena Lap. Cholecystektomia 3.0 Lap. Appendektomia 3.0 Lap. Hernia 4.0 Lap. Nissen 6.0 Lap. Splenektomia 7.0 Lap. Adrenalektomia 7.0 Lap. Kolektomia 8.0 Lap. Esofagektomia 9.5 Lap. Gastric bypass GASTRIC BY PASS (RYGB) EFEKTY NIEPOŻĄDANE Wczesne -zakażenie ran operacyjnych - do 2 miesięcy po operacji - wymioty i odwodnienie - niewłaściwe żucie i połykanie, zwężenie zespoleń, rozdęcie - dalszego żołądka wsteczną perystaltyką, ketoza, owrzodzenie zespolenia, czynniki - psychiczne, stłuszczenie wątroby -osłabienie i męczliwość - ćwiczenia!, niedokrwistość, hipoalbuminemia - zbyt wolna utrata masy - dojadanie!, obniżenie aktywności tarczycy, stan hipometaboliczny Efekty uboczne - dumping syndrome - redukcja cukrów w diecie! ( p. wskazana próba tolerancji glukozy ) - niedobór żelaza - dobrze tolerowane vit C + Fe fumarate - niedobór B12 METODY CHIRURGICZNE EFEKTY NIEPOŻĄ ŻĄDANE CD. - Biegunka - nie jest efektem ubocznym - wynika z infekcji lub zapalenia jelit objawy drażliwego jelita ustępują często po RYGB -Zaparcia - niska zawartość błonnika w diecie -Ciąża - poprawa płodności, uwaga na zajście w ciążę < 18 miesięcy po RYGB - niska rezerwa metaboliczna Późne: -zwężenie zespoleń - owrzodzenie żołądka - w zespoleniu 1% - hiperuricemia - przy nagłej utracie masy - kamica pęcherzyka żółciowego > 20 %

11 LAGB CZY METODA CHIRURGICZNA JEST SKUTECZNA? ok. 50 % EBWL LRYGB LRYGB > BMI 70 CZY METODA CHIRURGICZNA JEST SKUTECZNA? Leczenie zachowawcze vs chirurgiczne średnia utrata/ 1-2 lat. 2-5 kg vs kg Swedish Obese Subjects - EBWL 21.4 % vs % ok. 70 % EBWL BPD-DS. Ok. 85 % EBWL ok. 50 % EBWL choroby współistniejące ( iloraz szans) 0.38 vs śmiertelność 6.17 % vs 0.68 % (okołoop. 0.4 % ) ustąpienie DM II, AH, DSLP %, 89 %, 88 % 41 Meta -Analysis: Surgical Treatment of Obesity Melinda A. Ann Intern Med. 2005; 142: METODY CHIRURGICZNE WYNIKI BMI = 51 BMI = 25 GASTRIC BYPASS EBWL - po 6 miesiącach % - po 12 miesiącach % - po 48 miesiącach - 85 % Ustąpienie towarzyszących otyłości schorzeń - 96 % po 1 roku 90 % normoglicemia DM II - w krótkim okresie po zabiegu, przed utratą masy śmiertelność związana z DM II - spadek o 75 % powrót do referencyjnych wartości RR - 90 % ustąpienie objawów GERD, bardziej efektywne niż po operacji Nissena Sleep Apnea Syndrome - ustępuje > 90 % opóźnienie operacji ortopedycznych Alvarado Medical Group, San Diego, California US

12 CZY METODA CHIRURGICZNA JEST BEZPIECZNA? ENDOSCOPIC INTRA GASTRIC BALOON 1- etapowe LRYGB i BPD-DS. > 60 BMI lub comorb. 38 % powikłań 6,25 % śmiertelność Metoda restrykcyjna Czas pozostawania w żołądku 3-6 m-cy Stanowi dobre przygotowanie do dalszego leczenia Trudny do tolerowania częste objawy wymiotów 2 - etapowe LSG + LRYGB, BPD-DS. 8 % powikłań 1% śmiertelność ( J.P. Regan, W.B. Inabnet, M. Gagner Obesity Surgery 2003, 13, ) GASTRIC PACEMAKER 1995 Cigaina opisał, że stymulacja elektryczna żołądka u świń powoduje spadek spożycia pokarmów GASTRIC PACEMAKER Obecnie w Europie wszczepiono taki system IGS u 206 chorych. Utrata nadmiaru wagi ciała 32% po 15 miesiącach. Bardzo wysoki koszt PLN Implantable gastric stimulation (IGS) system składa się z dwóch elektrod, które wszczepia się do ściany żołądka w okolicy przełykowo-żołądkowej za pomocą igieł i umocowuje się za pomocą szwów i klipsów. Elektrody połączone są ze stymulatorem o wymiarach 60x40x10 mm, który wszczepia się podskórnie pod lewy łuk żebrowy, a programowany jest przezskórnie. Śródoperacyjna endoskopia zapobiega perforacji ściany żołądka

13 PODSUMOWANIE PODSUMOWANIE 1. Metody laparoskopowe jako leczenie z wyboru u chorych cierpiących na otyłość patologiczną. 2. Adjustable gastric banding jest metodą pozwalającą na utratę 55 70% wagi ciała. Jest to metoda łatwa, dobra, ale droga w naszym systemie opieki zdrowotnej (konieczność finansowania opaski przez chorego brak regulacji prawnych). 3. Vertical banded gastroplasty wstępne wyniki obiecujące, ale wyniki odległe niezadowalające. 4. Gastric bypass metoda pozwalająca na 60-70% utratę wagi ciała. Standard w USA, zdobywa popularność p w Europie. 5. Biliopancreatic diversion metoda dająca najlepsze wyniki u chorych z BMI> Intra-gastric stimulation najmniej inwazyjna metoda, ale stosunkowo mało efektywna i bardzo droga EBWL METODY CHIRURGICZNE BPD-DS Ingerencja anatomiczna LRYGB Czas 51 Ingerencja psychologiczna LAGB EIGB 52 13

14 Zaburzenia zachowania patologiczne jedzenie Otyłość patologiczna w kontekście biopsychospołecznym Binge eating jedzenie kompulsywne Sweet eating słodyczomania Night eating jedzenie nocne Stress eating jedzenie stresowe Zaburzenia zachowania - automatyzmy Zaburzenia zachowania oś podwzgórze przysadka nadnercza (HPA) Ilość zjedzonego pokarmu jest stymulowana przez: - wielkość porcji - atrakcyjność porcji - łatwość zdobycia pożywienia Jedzenie stresowe oparte na nagrodzie (Reward Based Stress Eating) Indukowana przewlekłym stresem nadprodukcja kortyzolu stymuluje oś HPA zapotrzebowanie na pokarm tłuszczowokaloryczny. Rola opioidów endogennych Wpływ leptyny, insuliny i neuropeptydu Y jako mediatorów

15 Otyłość jako zaburzenie adaptacyjne Otyłość jako zaburzenie adaptacyjne Otyłość jako wyraz problemu psychicznego: -umożliwia redukcję napięcia emocjonalnego, - poczucia winy, - stanowi kompensację doświadczanych przykrości, braków i porażek Schorzenie staje się wygodnym usprawiedliwieniem wszelkich niepowodzeń i kryzysów, ochroną przed kontaktami z ludźmi, przed zmianami w życiu i trudnymi sytuacjami. Otyłość, jest więc objawem somatycznym trudności emocjonalnych Otyłość jako zaburzenie adaptacyjne Wpływ wydarzeń z dzieciństwa Wtórnie przyczynia się do powstawania zmian psychicznych wywołanych np. awersją otoczenia do osoby otyłej. Długotrwałe unikanie relacji międzyludzkich prowadzi: - do obniżenia samooceny osoby otyłej - do wycofania, które ma znaczący wpływ na funkcjonowanie psychospołeczne. W ciągu ostatnich lat w społeczeństwie nastąpiła zmiana obrazu ze szczęśliwych otyłych na postrzeganie tych osób jako zaniedbanych o słabym charakterze. Taki społeczny obraz otyłego utrwalać może własne, negatywne przekonania osoby otyłej na swój temat. Otyłość jest efektem nieadekwatnego interpretowania przez rodziców płaczu dziecka. Rodzice uznają płacz będący rezultatem przeżywanych ż emocji za płacz ł z głodu. ł W konsekwencji k dziecko, a później dorosły, znajdujące się w sytuacji dyskomfortu emocjonalnego poszukuje jedzenia jako formy gratyfikacji swoich potrzeb. Nie uczy się nadawania adekwatnego znaczenia swoim potrzebom i nie jest w stanie różnicować doznań emocjonalnych od stanu łaknienia

16 Wpływ wydarzeń z dzieciństwa Wpływ wydarzeń z dzieciństwa na występowanie otyłości patologicznej Wpływ traumatycznych przeżyć zdzieciństwa, czego skutkiem jest nadmierne jedzenie i w konsekwencji otyłość (tutaj również nadmierne jedzenie jest strategią radzenia sobie ze stresem). Wśród tych istotnych zdarzeń z przeszłości wymienia się naruszenia fizyczne oraz psychiczne (przemoc fizyczna, bądź emocjonalna) oraz alkoholizm rodziców Standardowa ocena zaburzeń zachowania oraz naruszenia w przeszłości Childhood Trauma Questionnaire Emotional abuse nadużycia emocjonalne Emotional neglect odrzucenie emocjonalne Physical abuse nadużycia fizyczne Physical neglect odrzucenie fizyczne Sexual abuse nadużycia seksualne 63 Carlos Grilo, Yale University, Obes Surg,

17 Childhood Trauma Questionnaire 340 kandydatów do RYGB Childhood maltreatment 69% Emotional abuse 46% Emotional neglect 32% Physical abuse 29% Physical neglect 32% Sexual abuse 32% 65 Grilo et al. Childhood maltreatment in extremely obese male and female bariatric surgery candidates. Obes Res Jan;13(1): OTYŁOŚĆ JAKO ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI Tożsamość Proces rozwoju człowieka, jego poczucia tożsamości to jednoczesne integrowanie doświadczeń o charakterze cielesnym i psychicznym oraz przetwarzanie tych doświadczeń na poziomie psychicznym, na przykład przetwarzanie doświadczeń somatycznych na doświadczenia emocjonalne Osoby otyłe: - niska samoocena -częsta depresja - w sytuacjach społecznych negatywne emocje (smutek, żal, osamotnienie) W wyniku tych zjawisk: - brak wiary we własne siły, pasywność, - ogólna dewaluacja własnej osoby, - negatywne nastawienie do własnego wyglądu, możliwości i działań

18 Tożsamość Tożsamość Obraz ciała definiowany jest najczęściej jako wyobrażenie własnej fizycznej powierzchowności i/lub postawa, jaką w stosunku do niej przedstawia jednostka. Percepcja ciała Pojęcie ciała ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ 1.KOORDYNATOR 2.DIETETYK 3.PSYCHOLOG 4.CHIRURG 5.REHABILITANT 6.ENDOKRYNOLOG 7.PSYCHIATRA

19 ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ Czas trwania Terapii Przygotowawczej Spotkania Informacyjne dla Chorych i Ich Rodzin Spotkania Informacyjne odbywają się 1 lub 2 razy w miesiącu. Na Spotkanie zaproszeni są chorzy wraz z rodzinami lub partnerami (osobami wspólnie zamieszkującymi). Terapia Przygotowawcze trwa 3 miesiące, w którym to czasie odbywają się: 3 spotkania z Koordynatorem, 3 spotkania z Dietetykiem, 6 spotkań z Psychologiem, 24 spotkania z Rehabilitantem 12 spotkań z terapeutą manualnym (masażystą), wedle załączonego schematu: PASZPORTPACJENTA ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ Konsultacja psychologiczna Wywiad z pacjentem dotyczący m.in.: relacji w rodzinie, atmosfery w domu rodzinnym (np. alkoholizm rodzica), stylu życia pacjenta i dotychczas podejmowanych działań dotyczących ą y redukcji masy ciała, sposobów spędzania wolnego czasu i radzenia sobie ze stresem, oczekiwanych zmian życiowych po operacji

20 Wielodyscyplinarny Zespół Leczenia Otyłości Patologicznej Akademii Medycznej w Gdańsku Imię i nazwisko pacjenta:... Wersja 1.1 Data wydania: ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ Konsultacja psychologiczna Zapoznanie pacjenta z możliwymi psychologicznymi konsekwencjami w wypadku niewystarczającego przygotowania się przed operacją: - Wzrost frustracji i rozdrażnienia (m.in. z powodu niemożności korzystania z jedzenia jako ze sposobu radzenia sobie ze stresem ) - Napięcie w relacjach z bliskimi osobami - Brak efektywnych sposobów radzenia sobie z napięciem - Zmienny nastrój (od euforii do apatii) - Napady głodu, obsesyjne myślenie o jedzeniu - Niezadowolenie z efektów operacji - Niskie poczucie wartości i brak akceptacji własnego ciała pomimo spadku wagi - Powrót problemów sprzed operacji (np. trudności w relacjach z bliskimi, czy brak wiary w możliwość znalezienia pracy) Okres Obserwacji (Follow-up) Follow-up trwa przez cały okres dostępności chorego (pobyt w kraju, czas przeżycia): Koordynator 1, 3, 6, 9, 12 miesięcy i dalej co 6 miesięcy, Dietetyk 0.5, 1, 2, 3, 6, 9, 12 miesięcy i dalej co 6 miesięcy, Psycholog 1, 3, 6, 9, 12 miesięcy i dalej co 12 miesięcy, Rehabilitant intensywnie w ciągu pierwszych 6 miesięcy, dalej samodzielnie Kontrola Endokrynologiczna wedle zaleceń Koordynatora ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ PASZPORT OKRESU OBSERWACJI Interwencja psychologiczna - Pooperacyjna -wzmocnienie samooceny pacjenta (jako czynnika motywującego osobę otyłą do utrzymywania korzystnych zmian) -rozwijaniu umiejętności budowania małych celów i czerpania siły z ich realizacji -budowaniu świadomości samego siebie oraz swoich potrzeb i mechanizmów obronnych - rozwijaniu zachowań asertywnych w relacjach rodzinnych, towarzyskich i zawodowych (uczenie się dbania o siebie) PASZPORTPACJENTA Chirurgiczne Leczenie Otyłości Patologicznej OKRESPOOPERACYJNY Broszura Informacyjna i Paszport Pacjent a

21 ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ ORGANIZACJA PRACY WIELODYSCYPLINARNEGO ZESPOŁU LECZENIA OTYŁOŚCI PATOLOGICZNEJ Spotkania Ewaluacyjne Wielodyscyplinarnego Zespołu Leczenia Otyłości Spotkania Ewaluacyjne odbywają się 1 raz w miesiącu z udziałem wszystkich członków Zespołu. Na Spotkaniach omawiani są chorzy w trakcie Terapii Przygotowawczej oraz chorzy w Okresie Pooperacyjnym. Internetowa baza danych Pectoralis/Otyłość 1. Rejestrowanie danych dotyczących pacjentów 2. Komunikacja wewnętrzna w Zespole. 3. Terminarz Follow-up 4. Łatwość podsumowywania i statystyki 5. Kontrola występowania powikłań W trakcie Spotkań omawiane są postępy Terapii Przygotowawczej i w razie wystąpienia zgodności Zespołu wyznaczane są terminy hospitalizacji i zabiegów chirurgicznych dla poszczególnych chorych. W trakcie Spotkań omawiane są obserwacje w Okresie Pooperacyjnym u wszystkich chorych po operacji bariatrycznej Otyłość patologiczna w ujęciu biopsychospołecznym leczenie: dieta, leki, rehabilitacja chirurgia choroby wtórne do otyłości genetyka BIO Otyłość PSYCHO zachowania prootyłościowe radzenie sobie ze stresem depresja reaktywna wsparcie stygmatyzacja SOCIAL poczucie własnej wartości trauma z dzieicnstwa dostępność pokarmu