Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2

Transkrypt

1 Chirurgiczne leczenie cukrzycy typu 2 Niezadowalające efekty leczenia otyłości za pomocą tradycyjnej terapii zachowawczej oraz rozwój chirurgii bariatrycznej skłoniły do podjęcia bardziej zdeterminowanych działań i prób inwazyjnego leczenia otyłości. Wraz z rozwojem chirurgicznych metod leczenia otyłości stało się jasne, że redukcja masy ciała osiągnięta tymi sposobami przyczynia się w ogromnej mierze do leczenia T2DM. Cukrzyca jest ogromnym i wciąż rosnącym problem na całym świecie. Uważa się, że blisko 5% populacji choruje na cukrzycę, w tym aż 95% stanowi cukrzyca typu 2. [1.] W Polsce na cukrzycę typu 2 choruje 7% społeczeństwa. Jednakże aktywne wykrywanie cukrzycy na podstawie testu obciążenia 75g glukozy osób losowo wybranych z populacji wykazało, iż cukrzyca występuje faktycznie nawet u 15% osób powyżej 35 roku życia. [1.] Cukrzyca typu 2 (T2DM) jest stanem przewlekłej hiperglikemii, która powstaje na skutek zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny, [1.] rozwijających się na podłożu oporności tkanek na insulinę i dysfunkcji komórek β wysp trzustkowych Langerhansa. [1.] Cukrzyca typu 2 i otyłość: patofizjologia Istnieje silny związek pomiędzy nadwagą lub otyłością a T2DM. Nadmiar tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, dostarcza wiele czynników metabolicznych i prozapalnych, takich jak wolne kwasy tłuszczowe, TNF-α, IL-6, które poprzez szlaki wewnątrzkomórkowe powodują wzrost oporności tkanek na insulinę. Dojrzałe komórki tłuszczowe wytwarzają polipeptydowy hormon, adiponektynę, która zwiększa wrażliwość tkanek docelowych na insulinę. Niestety, stężenie adiponektyny jest niskie u pacjentów otyłych, chorujących na zespół metaboliczny i cukrzycę typu 2. Stres metaboliczny występujący w otyłości i T2DM, związany z lipotoksycznością, glukotoksycznością, cytokinami prozapalnymi, leptyną i złogami amyloidu w komórkach wyspowych trzustki, powoduje zmniejszenie ilości komórek β wysp trzustkowych Langerhansa i ich niewydolność. [1.] Warto również zauważyć, że u wszystkich otyłych osób występuje różnego stopnia insulinooporność tkanek, natomiast ryzyko rozwinięcia T2DM rośnie wraz ze wzrostem masy ciała. [1.] Leczenie cukrzycy typu 2 i otyłości Zmniejszenie masy ciała i prawidłowa jej kontrola u osób z nadwagą lub otyłością jest prawdopodobnie najważniejszym działaniem w celu prewencji, opóźnienia wystąpienia i leczenia cukrzycy typu 2. Zmiana stylu życia, dieta oraz odpowiednie leczenie farmakologiczne prowadzące do redukcji masy ciała znacząco poprawiają poziom glikemii u pacjentów chorych na T2DM. [1.] Wyniki badań pokazują, że u osób z grup ryzyka zachorowania na T2DM, nawet niewielka redukcja masy ciała związana ze zmianą stylu życia, zmniejsza szansę zachorowania nawet o 58%. [4.] Niestety, aktualnie dostępne zachowawcze metody lecznicze umożliwiają redukcję masy ciała jedynie w niewielkim stopniu [4.] (utrata 5-10 % nadmiaru masy [6.]). Otyłym diabetykom jest o wiele trudniej stracić nadmierne kilogramy niż osobom otyłym, które nie chorują na cukrzycę. [1.] Dodatkowo, rezultat jest zwykle nietrwały. [5.] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 Niezadowalające efekty leczenia otyłości za pomocą tradycyjnej terapii zachowawczej oraz rozwój chirurgii bariatrycznej skłoniły do podjęcia bardziej zdeterminowanych działań i prób inwazyjnego leczenia otyłości. Wraz z rozwojem chirurgicznych metod leczenia otyłości stało się jasne, że redukcja masy ciała osiągnięta tymi sposobami przyczynia się w ogromnej mierze do leczenia T2DM. U pacjentów poddanych procedurom bariatrycznym z nieprawidłową tolerancją glukozy zaobserwowano % ochronę przed rozwojem cukrzycy typu 2. Wśród pacjentów z już rozwiniętą cukrzycą, w 64 93% obserwowano ustąpienie choroby. [6.] Rodzaje operacji bariatrycznych Wśród chirurgicznych metod leczenia otyłości wyróżnia się trzy typy operacji: restrykcyjny, wyłączający i będący kombinacją dwóch poprzednich. [1.] 1) Operacje restrykcyjne (ograniczające przyjmowanie pokarmów): a) Przeszycie pionowe żołądka lub pionowa opaskowa plastyka żołądka (vertical banded gastroplasty VBG) b) Założenie regulowanej przewiązki na żołądek (laparoscopic adjustable gastric banding LAGB) c) Prawie całkowite wycięcie żołądka (sleeve gastrectomy SG) 2) Operacje wyłączające część układu pokarmowego z trawienia: a) Niewykonywane już zespolenie jelitowo-jelitowe (jejunoileal bypass JIB0 [5.] b) Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion BPD) c) Ominięcie dwunastnicy (duodenal switch DS) 3) Operacje restrykcyjno-wyłączające a) Ominięcie żołądkowo-jelitowe (Roux-en-Y gastric bypass RYGB) Do leczenia operacyjnego mogą zostać zakwalifikowani dorośli pacjenci z wartościami BMI powyżej 40 kg/m2 lub powyżej 35 kg/m2 i chorobami towarzyszącymi otyłości, takimi jak np. cukrzyca typu 2, obturacyjny bezdech podczas snu, choroby serca i naczyń wieńcowych postępujące zapalenie stawów [1.], nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie czy nietrzymanie moczu [6.], u których zachowawcze metody terapii otyłości okazały się nieskuteczne. [9.] Pacjenci powinni mieć odpowiednią motywację do leczenia, poznać i zrozumieć zasady postępowania chirurgicznego oraz jednocześnie być świadomi ewentualnych powikłań. [9.] Wskazania dla osób, u których BMI jest mniejsze niż 35 kg/m2 należy dobierać indywidualnie i zawsze w zależności od chorób współistniejących. [8.] Operacje bariatryczne w leczeniu cukrzycy typu 2 Metody chirurgicznego leczenia otyłości z towarzyszącymi jej powikłaniami metabolicznymi przyczyniły się do rozwoju nowej myśli w medycynie, nazwanej chirurgią metaboliczną. [1.] Redukcję masy ciała zaobserwowano praktycznie po zastosowaniu każdej z procedur bariatrycznych, większą po operacjach wyłączających i restrykcyjno-wyłączających niż po samych tylko restrykcyjnych. Wielkość utraconej masy ciała, określonej jako procent masy całkowitej wynosiła dla metody RYGB 32%, dla VBG 25%, zaś dla LAGB 20%. Warto zaznaczyć, iż redukcja nadmiernych kilogramów była trwała. [5.] Przeprowadzonych zostało ponad 100 badań klinicznych, oceniających wpływ chirurgii Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 bariatrycznej na leczenie otyłości i związanych z nią chorób towarzyszących. [7.] Wyniki tych poszukiwań jasno wskazują, że procedury bariatryczne poprawiają kontrolę glikemii i prowadzą w wielu przypadkach do uzyskania normoglikemii [5.] i remisji cukrzycy typu 2. [4.] Podobnie jak w przypadku większej utraty masy ciała po operacjach wyłączających i restrykcyjno-wyłączających, tak i częściej po tych typach operacji notuje się większą normalizację glikemii i stężenia hemoglobiny A1c. [5.] Wyniki przeprowadzonej przez Buchwald i wsp. metaanalizy, zbierającej informacje o pacjentach poddanych jakiejkolwiek operacji bariatrycznej, pokazują, iż u 76,8% pacjentów uzyskano całkowitą remisję T2DM. Najbardziej skuteczną procedurą okazało się wyłączenie żółciowo-trzustkowe, w którym wyleczenie T2DM zaobserwowano aż w 98,9% przypadków, kolejną było RYGB, gdzie remisję uzyskano w 83,7%. Nieco słabsze rezultaty otrzymano po operacjach VBG i LAGB, odpowiednio 71,6% i 47,9% wyleczeń T2DM. [1.] W jednym z badań, Pontiroli i wsp. wykazali, że u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2, którym w celu leczenia otyłości założono regulowaną przewiązkę na żołądek, znacząco zmniejszyło się stężenie we krwi hemoglobiny glikowanej A1c, z 8,2% w badaniach wyjściowych wykonanych po operacji do wartości 5,9% oznaczonych 3 lata później. [1.] Warto również zauważyć, że poprawa profilu glikemii oraz remisja nieprawidłowej tolerancji glukozy i T2DM wystąpiły dużo wcześniej niż znacząca redukcja masy ciała. [5.] Wickremesekera i wsp. w przeprowadzonym badaniu klinicznym wykazali, iż w ciągu 6 dniu po wykonanej u otyłych pacjentów operacji RYGB, nastąpiło zmniejszenie insulinooporności tkanek i normalizacja glikemii. Efekt ten utrzymał się przez cały, przewidziany 12-miesięczny okres obserwacji. [1.] Ważnym aspektem w normalizacji stężenia glukozy i wyleczeniu T2DM po operacjach bariatrycznych jest ciężkość choroby i czas jej trwania przed leczeniem chirurgicznym. W badaniu przeprowadzonym przez Schauer i wsp., pacjenci z łagodnym przebiegiem T2DM poddani procedurze RYGB, mieli dużo większe szanse osiągnięcia remisji choroby. [1.] Za ujemne czynniki prognostyczne uważa się długi czas trwania cukrzycy typu 2, podwyższone stężenie HbA1c, leczenie insuliną przed operacją [5.] oraz zaawansowany wiek w momencie operacji. [4.] Pacjenci z wymienionymi czynnikami ryzyka mieli mniejsze prawdopodobieństwo wyleczenia niż pacjenci bez wspomnianych czynników prognostycznych. I przeciwnie, za istotne elementy rokownicze choroby, które zwiększają szanse pacjenta poddanego operacji bariatrycznej na wyleczenie T2DM uważa się przedoperacyjne stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych i czas trwania T2DM krótszy niż 5 lat. [5.] Uważa się, że jeżeli zastosowanie procedury bariatrycznej nastąpi przed nieodwracalnym uszkodzeniem komórek β wysp trzustkowych, wówczas istnieje duże prawdopodobieństwo osiągnięcia długotrwałej remisji cukrzycy typu 2. [4.] Za jedną z najważniejszych przyczyn uzyskania remisji cukrzycy typu 2 lub poprawy metabolizmu glukozy po operacjach bariatrycznych uważa się redukcję masy ciała i zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej. Wraz z utratą nadmiernej tkanki tłuszczowej wzrasta stężenie krążącej adiponektyny, zwiększającej wrażliwości tkanek docelowych na insulinę. [1.] Kolejną z najpopularniejszych koncepcji, która miałyby tłumaczyć pooperacyjną remisję cukrzycy typu 2 jest teoria mówiąca o zmianie stężenia hormonów przewodu pokarmowego, zwłaszcza inkretyn, po operacjach bariatrycznych. [5.] Przedstawicielami tej grupy hormonów jelitowych są glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1) oraz glukozozależny peptyd insulinotropowy (GIP). [1.] Inkretyny odpowiadają za 50-70% poposiłkowej odpowiedzi insulinowej. [1.] GLP-1 zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, zmniejsza wątrobową glukoneogenezę, zmniejsza wydzielanie glukagonu przez komórki α trzustki [16.], oraz działa protekcyjnie na komórki β trzustki [1.]. GIP pobudza, zależne od glukozy, wydzielanie insuliny przez komórki β wysp trzustkowych. [1.] Uważa Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 się, że u podłoża patogenezy cukrzycy typu 2 leży defekt inkretynowy hormonow jelitowych, polegający na zmniejszonej sekrecji GLP-1 z jednocześnie zachowanym efektem insulinotropowym, podczas gdy wydzielanie GIP pozostaje w granicach fizjologicznych, ale jego działanie ulega znacznemu upośledzeniu [17.] ze względu na defekt receptora dla GIP na komórkach β wysp trzustkowych. [5.] W związku z powyższym, mimo że zmiany stężenia GIP po operacjach bariatrycznych nie maja znaczenia klinicznego w remisji cukrzycy typu 2, to już inaczej jest w przypadku GLP-1. Wyniki badań klinicznych pokazują, że stężenie glukagonopodobnego peptydu-1 wzrasta po procedurach bariatrycznych, zwłaszcza po operacjach ominięcia żołądkowo-jelitowego i wyłączenia żółciowo-trzustkowego. Zwiększone stężenie GLP-1 utrzymywało się przez 20 lat. [5.,1.] Kilka innych hipotez, również dotyczących zmian stężenia hormonów przewodu pokarmowego po operacjach bariatrycznych, ujrzało światło dzienne w celu wyjaśnienia mechanizmów wpływających na poprawę profilu glikemii u cukrzyków leczonych chirurgicznie z powodu otyłości. Dotyczą one dwóch hormonów, greliny i peptydu YY (PYY). [5.] Grelina, wytwarzana w żołądku, zwiększa apetyt i motorykę przewodu pokarmowego oraz hamuje wytwarzanie insuliny i zwiększa insulinowrażliwość tkanek. [1.] Peptyd YY, produkowany w dystalnej części jelita cienkiego i w jelicie grubym, osłabia funkcjonowanie wewnątrz- i zewnątrzwydzielnicze trzustki. [5.] Zaobserwowano, iż stężenie greliny po procedurach bariatrycznych, zwłaszcza po operacji RYGB było wyraźnie mniejsze niż u pacjentów, u których w leczeniu otyłości stosowano dietę. [1.] Podobne zmniejszenie stężenia tego hormonu zanotowano u pacjentów, u których zastosowano prawie całkowite wycięcie żołądka (sleeve gastrectomy). [1.] W przypadku PYY, u pacjentów, którzy zostali poddani operacji RYGB zanotowano poposiłkowy wzrost stężenia tego hormonu. [1.] Niestety, wyniki innych badań są niejednoznaczne. Mimo zadowalających wyników wielu badań dotyczących zmian stężenia greliny i PYY po operacjach bariatrycznych, wciąż rola tych dwóch hormonów w normalizacji stężenia glukozy lub w remisji T2DM pozostaje niejasna i kwestionowana. [5.] Ta zmiana stężenia hormonów jelitowych, razem ze zmniejszonym przyjmowaniem składników pokarmowych oraz zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę i poprawa funkcjonowania komórek β wysp trzustkowych związanych z redukcją masy ciała, mogą być odpowiedzialne za poprawę profilu glikemii i remisję T2DM u pacjentów poddanych zabiegom bariatrycznym. [5.] Większość dotychczasowych badań klinicznych nad skutecznością operacji bariatrycznych w leczeniu cukrzycy typu 2 dotyczyło osób otyłych. [1.] Wspomniana teoria zmiany stężenia hormonów jelitowych stała się podstawą do rozpoczęcia eksperymentalnych prób chirurgicznego leczenia cukrzycy typu 2 u osób z wartościami BMI poniżej 35 kg/m2. Celem takiego postępowania miałoby być zwiększenie sekrecji insuliny przez komórki β wysp trzustkowych bez utraty masy ciała. [1.] Wyniki badań na zwierzętach z prawidłową masą ciała, u których wykonano ominięcie żołądkowo-jelitowe pokazały, że możliwa jest normalizacja stężenia glukozy bez towarzyszącej redukcji masy ciała. [1.] Podobny efekt uzyskano po operacjach bariatrycznych (gastrektomii i wyłączeniu żółciowo-trzustkowym) również wśród pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 z prawidłową masą ciała. [25.] Jak przy każdej procedurze chirurgicznej, tak i w przypadku operacji bariatrycznych pacjenci narażeni są na wszelakiego rodzaju powikłania. Obok typowych dla chirurgicznego leczenia otyłości komplikacji, takich jak przetoki z linii szwów lub zespoleń, owrzodzeń w miejscu zespolenia, krwawień, infekcji, przemieszczenia się przewiązki, zwężenia przejścia między zbiornikami, niedobory wynikające z upośledzenia wchłaniania pokarmów czy zatorowości płucnej i Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 zakrzepicy żył głębokich [8.], pacjenci z towarzyszącą cukrzycą typu 2 narażeni są na zwiększone ryzyko wystąpienia hipoglikemii, zwłaszcza leczeni metodą RYGB. [7.] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5