Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji... Tel...;fax NIP...; Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę drobnego sprzętu medycznego dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:

2 Zadanie Mankiet - żył dla dorosłych jednorazowy, rozm. 27,5-36,5 60 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 Nebulizator do podawania leku w obwodzie oddechowym, z antyprzelewową konstrukcją pozwalającą na skuteczne działanie w zakresie 0-90 stopni, ze stabilną podstawką dyfuzora w zakresie stopni, o pojemności 6 ml, skalowany z podziałką co ml,, z łącznikiem T wyposażonym w mechanizm samodomykania podczas odłączania nebulizatora, średnia średnica nebulizowanych czastek (MMAD) 2,7 µm potwierdzona w testach, czysty biologicznie bez dodatkowej przestrzeni martwej -sterylny. 2 Woda sterylna do nawilżania tlenu w pojemnikach jednorazowych, pojemność ml 00 op 2

3 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 Elektroda neutralna jednorazowa do diatermii ERBE VIO 300D dzielona po obwodzie dla dorosłych i dzieci 000 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 4 ZESTAWY DO SEPARACJI PŁYTEK umożliwiające wyprodukowanie zagęszczonego roztworu płytek z własnej krwi obwodowej pacjenta ( z 0 ml nie mniej niż 3 ml koncentratu płytkowego) zawiesiny o bardzo wysokiej koncentracji płytek, otrzymywanej tylko w jednym etapie wirowania a następnie aplikację otrzymanego preparatu w warunkach pola operacyjnego - składające się z : pojedynczego zestawu do separacji płytek, systemu podwójnej strzykawki 0ml i ml 30 szt 3

4 roztworu przeciwzakrzepowego Uwaga: Zamawiający wymaga by wybrany Wykonawca dostarczył wirówkę i pojemniki na tuby separujące krew. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 5 Ładunek do staplera liniowego 60 mm wys.zszywki 3,8mm 00 szt 2 Stapler liniowy dł.60 mm do w/w zszywek 40 szt 3 Ładunek do staplera liniowego 60 mm wys.zszywki 2,5 mm 30 szt 4 Stapler liniowy dł.60 mm do w/w zszywek 0 szt 5 Ładunek do staplera 60 mm wys. zszywek 4,8mm 6 Stapler kątowy 60 mm do w/w zszywek 7 Stapler okrężny nr 28,nr29,nr 32 0 szt 8 Ładunek do staplera kątowego 90 mm wys. zszywki 4,8 mm 9 Stapler katowy 90mm do w/w zszywek Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... 4

5 Zadanie 6 Końcówki do Shevera ostrze jednorazowego użytku do artroskopii kompatybilne ze sprętem Str yker Rozmiar 3,5 mm 5 Rozmiar 4,0 mm 40 Rozmiar 5,0mm 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7 2 Wosk kostny niewchłanialny-mechaniczna hemostaza tkanki kostnej Filtr trójżyłowy do żywienia pozajelitowego noworodków 2 op 30 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... 5

6 Zadanie 8 Cewnik do pępowiny do zabezpieczenia dojścia centralnego pacjentom z niską masą ciała śr.3,5mm;5,0mm Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 9 Elektrody do monitorowania pacjentów w czasie transportu pasujące do monitora transportowego Massimo wbudowanego w inkubator 50 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... 6

7 Zadanie 0 Zestaw porodowy: serweta na stolik (90cmx20cm) serweta bez przylepca (90cmx20cm) podkład chłonny (60cmx90cm) serweta chłonna dla noworodka (75cmx80cm) ręcznik do rąk (30cmx30cm) 300 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 Myjki do ciała nasączone dermatologicznym środkiem myjącym ph 5,5 jednorazowego użytku w formie prostokąta Pianka w areozolu do szybkiego, łagodnego oczyszczania skóry, ph neutralne dla skóry, pojemność 400 ml typu Menalind lub równoważna 200 szt 280 szt 7

8 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 Dren z agrafką do ran chirurgicznych, jednorazowy, jałowy, dachówkowaty, falisty, 00% silikon, nitka RTG i agrafka, Rozmiar: 250mm/25mm Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 (kpl) Zestaw wstrzykiwaczy typu NEMOTO DUAL SHOT ( lub kompatybilny) /wkłady do kontrastu /dedykowane do badań metodą tomografii komputerowej/zestaw 00ml+200ml,złącza szybkiego napełniania,dwóch ostrzy typu spike oraz złacza niskiego ciśnienia z trójnikiem o dł.50 cm 800 kpl 8

9 Zamawiający do zadania 3 wymaga dostarczenia próbek w ilości - 2 kpl Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej 9