FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa

Transkrypt

1 FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 UWAGA! 1. Niniejszy formularz wypełnia Oferent we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2. Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: w rubryce nr 6 wartość netto należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 4 x rubryka 5); od wartości netto (rubryka 6) należy obliczyć podatek VAT i wpisać w rubryce 8; wartość brutto (rubryka 9) jest to suma wartości netto i wartości podatku VAT (rubryka 6 + rubryka 8); w komórce Razem brutto należy wpisać wynik sumowania wartości brutto z poszczególnych wierszy kolumny Podane ceny jedn., wartości netto, wartość podatku VAT, wartości brutto należy zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Pieczątka firmowa Formularz cenowy oferty Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa artykułu j.m. Ilość Roczna... Cena jedn. netto Wartość netto VAT Wartość brutto Producent/ Nazwa/Typ/ Nr katalogowy % wartość Razem netto: Razem brutto:... Pieczątka i podpis Wykonawcy

2 PAKIET 3 Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. netto Wartość netto VAT % Wartość Wartość brutto Producent/Nazwa/Typ/ Nr katalogowy Układ oddechowy do respiratora: dwie rury 180cm, szt. 50 dwie pułapki wodne uszczelnione, łącznik Y z dwoma portami, dodatkowa rura do nawilżacza dł. 80cm, biologicznie czysty, pakowany folia-papier 2. Rurka dwuświatłowa CH 28 z zakończeniem szt. 5 jednoświatłowym 5,5 z dwoma mankietami bezlateksowymi oraz dwoma strzykawkami pierwotnie napełnionymi i łącznikiem 3. Rurka dwuświatłowa CH 41 z zakończeniem jednoświatłowym 7,5 z dwoma mankietami bezlateksowymi oraz dwoma strzykawkami pierwotnie napełnionymi i łącznikiem szt Układ oddechowy jednorurowy, dwuświatłowy z funkcją wymiennika ciepła (6,2C na 180cm przy przepływie 2l/min.) do aparatu do znieczuleń dł. 180cm, z dodatkową rurą dł. 100 cm i workiem oddechowym 2 l, jednorazowy 5. Układ oddechowy jednorurowy, dwuświatłowy z funkcją wymiennika ciepła (6,2C na 180cm przy przepływie 2l/min.) do aparatu do znieczuleń dł. 180cm 6. Łącznik przestrzeń martwa o ścianie wewnętrznej gładkiej dł. 15cm z podwójnie obrotowym łącznikiem kątowym z dwoma uszczelkami, sterylny, pakowany papier -folia 22F-15F 7 Rurki dooskrzelowe z haczykiem jednorazowe dwuświatłowe prawe w rozmiarze CH35,37,39,41 z łącznikiem Y, prowadnicą aluminiową powlekaną, dwoma łącznikami podwójnie obrotowymi z podwójnym uszczelnieniem, dwoma cewnikami do odsysania 8. Rurki dooskrzelowe z haczykiem jednorazowe dwuświatłowe lewe w rozmiarze CH35,37,39,41 z szt. 300 szt. 300 szt. 50 szt. 5 szt. 5

3 łącznikiem Y, prowadnicą aluminiową powlekaną, dwoma łącznikami podwójnie obrotowymi z podwójnym uszczelnieniem, dwoma cewnikami do odsysania 9 Rurka intubacyjna 7 mm szt. 60 z mankietem niskociśnieniowym, z odłączanym konektorem z oznaczeniem logo producenta na 10 Rurka intubacyjna 7,5 mm szt. 120 z mankietem niskociśnieniowym z odłączanym konektorem z oznaczeniem logo producenta na 11 Rurka intubacyjna 8 mm szt. 960 z mankietem niskociśnieniowym z odłączanym konektorem z oznaczeniem logo producenta na 12 Rurka intubacyjna 8,5 mm szt. 240 z mankietem niskociśnieniowym z odłączanym konektorem z oznaczeniem logo producenta na 13 Rurka intubacyjna 9 mm szt. 720 z mankietem niskociśnieniowym z odłączanym konektorem z oznaczeniem logo producenta na 14 Prowadnica do trudnej intubacji zbrojona z możliwością wentylacji dla dorosłych do rurek w zakresie 6,5-10,0 15 Rurka intubacyjna dla dzieci 2 mm bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 16 Rurka intubacyjna dla dzieci 2,5 mm szt. 20 bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 17 Rurka intubacyjna dla dzieci 3 mm szt. 20 bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 18 Rurka intubacyjna dla dzieci 3,5 mm szt. 20 bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 19 Rurka intubacyjna dla dzieci 4 mm

4 bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 20 Rurka intubacyjna dla dzieci 4,5 mm bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 21 Rurka intubacyjna dla dzieci 5 mm bez mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 22 Rurka intubacyjna dla dzieci 6 mm z mankietu, niesylikonowana z oznaczeniem logo 23 Rurka intubacyjna zbrojona nr 7 z mankietem z oznaczeniem logo producenta na 24 Rurka intubacyjna zbrojona nr 8 z mankietem z oznaczeniem logo producenta na 25 Rurka intubacyjna zbrojona nr 9 z mankietem z oznaczeniem logo producenta na 26 Rurka tracheostomijna z tworzywa z mankietem niskociśnieniowym nr 7 bez okienka z oznaczeniem logo 27 Rurka tracheostomijna z tworzywa z mankietem niskociśnieniowym nr 7,5 bez okienka z oznaczeniem logo 28 Rurka tracheostomijna z tworzywa z mankietem niskociśnieniowym nr 8 bez okienka z oznaczeniem logo 29 Rurka tracheostomijna z tworzywa z mankietem niskociśnieniowym nr 8,5 bez okienka z oznaczeniem logo 30 Rurka tracheostomijna z tworzywa z mankietem niskociśnieniowym nr 9 bez okienka z oznaczeniem logo 31 Rurka tracheostomijna z tworzywa z dodatkowym wkładem nr 7 bez mankietu, bez okienka z oznaczeniem logo 32 Rurka tracheostomijna z tworzywa z dodatkowym wkładem nr 8 bez mankietu, bez okienka z szt. 20 szt. 20 szt. 20

5 oznaczeniem logo 33 Rurka tracheostomijna z tworzywa z dodatkowym wkładem nr 9 bez mankietu, bez okienka z oznaczeniem logo 34 Maski z nebulizatorem dla dorosłych z możliwością ustawienia do pozycji 90 stopni, z taką samą wydajnością w każdej pozycji, o antyprzelewowej konstrukcji, o pojemności min 6 mm, ze stabilną podstawką dyfuzora w zakresie stopni ( elementy niewypadające w trakcie napełniania leku), skalowany co 1 ml 35 Maska z nebulizatorem dla dzieci z możliwością ustawienia do pozycji 90 stopni, z taką samą wydajnością w każdej pozycji, o antyprzelewowej konstrukcji, o pojemności min 6 mm, ze stabilną podstawką dyfuzora w zakresie stopni ( elementy niewypadające w trakcie napełniania leku), skalowany co 1 ml 36 Maska krtaniowa jednorazowa z PVC przeźroczysta z pompowanym mankietem posiadająca zabezpieczenie przed możliwością wklinowania nagłośni w postaci użebrowania. W zestawie z żelem 5 g na bazie wodnej i strzykawką. Rozmiary Maska krtaniowa jednorazowa z pompowanym mankietem z dodatkowym kanałem umożliwiającym wprowadzenie zgłębnika żołądkowego, luźnym niewbudowanym drenem do napełnienia balonu zabezpieczającym przed możliwością przypadkowego uszkodzenia (przegryzienia), wyprofilowania w kształcie anatomicznym. Roz Rurki ustno-gardłowe jednorazowe różne rozmiary GUEDELA nr 2 39 Rurki ustno-gardłowe jednorazowe różne rozmiary GUEDELA nr 3 40 Rurki ustno-gardłowe jednorazowe różne rozmiary GUEDELA nr 4 41 Łyżki laryngoskopowe jednorazowe, światłowodowe nr 3 szt. 500 szt szt. 60 szt. 180 szt. 180 szt. 60 0

6 42 Łyżki laryngoskopowe jednorazowe, 0 światłowodowe nr 4 43 Łyżki laryngoskopowe jednorazowe na żarówki nr Łyżki laryngoskopowe jednorazowe na żarówki nr Maski anestezjologiczne jednorazowe, różne szt. 600 rozmiary 46 Wapno sodowane zmieniające kolor op. 4,5kg op Rury karbowane aerozolowe w zwojach po 30 m op. 5 Razem netto Razem brutto

7 PAKIET 3a Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. netto Wartość netto VAT % Wartość Wartość brutto Producent/Nazwa/Typ/ Nr katalogowy Filtry oddechowe elektrostatyczne z wymiennikiem szt ciepła i wilgoci z portem kapno, sterylne, o oprze przepływu po 24 godzinach przy 30l/min poniżej 1,1cm H20 2. Filtry oddechowe elektrostatyczne bez wymiennika szt. 600 ciepła i wilgoci z portem kapno, sterylne, o oprze przepływu po 24 godzinach przy 30l/min poniżej 0,45cm H20 3. Wymiennik ciepła i wilgoci sztuczny nos dla 0 pacjentów na własnym oddechu, z portem do odsysania i łącznikiem do podawania tlenu, sterylny Razem netto Razem brutto

8 PAKIET 7 VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn Wartość netto Wartość Producent/Nazwa/Typ/Nr roczna netto % Wartość brutto katalogowy Elektrody EKG jednorazowe średnica 45mmx42mm szt pianka z żelem dla dorosłych, elastyczna wodoodporna, wodoszczelna 2 Elektrody EKG jednorazowe średnica 30mm pianka szt z żelem dla dzieci, elastyczna, wodoodporna, wodoszczelna 3 Elektrody do testów wysiłkowych rozm 42mm x szt mm, na bazie gąbki PE z języczkiem do mocowania kabla, żel stały, sensor Ag/AgCl Razem netto Razem brutto

9 PAKIET 8 L p Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. netto Wartość netto VAT Wartość brutto % Wartość Producent/Nazwa/Typ/Nr katalogowy Papier do EKG 0,1 x 40 (kratka wewnątrz rolki rol Papier do EKG Ascard 104 x 40 rol. 120 bez nadruku 3 Papier do EKG Ascard 112 x 25 rol Papier do EKG At-2 plus, szerokość 210mm Szt Opaska identyfikacyjna dla szt Noworodków, bezbarwna 6 Opaska identyfikacyjna dla dorosłych szt Zaciskacz do pępowiny szt Pojemnik urologiczny do dobowej zbiórki moczu szt ml 9 Pojemnik urologiczny SE-4 2L system zamknięty szt Pojemnik do próbek moczu mocowanie klejem (bez szt gąbki) dla dziewczynek 11 Pojemnik do próbek moczu mocowanie klejem (bez szt gąbki)dla chłopców 12 Wieszaki na pojemniki urologiczne jednoczęściowe Kieliszki j.u. do leków szt Ostrza chirurgiczne nr 10 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 11 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 12 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 15 a 100szt. op Ostrza chirurgiczne nr 20 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 21 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 22 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 23 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 24 a 100 szt. op Ostrza chirurgiczne nr 15 a 100 szt, op Zestaw do lewatywy szt Przyrząd do rozcinania zaciskaczy pępków szt Szpatułki drewniane w op. 100 szt. op. 240

10 27 Żyletki golarki jednorazowe (medyczne), wykonane Szt ze stali nierdzewnej, umożliwiają golenie znacznych powierzchni skóry na sucho, odpowiednio zaprojektowana rączka umożliwia kontrolę palców podczas golenia, 28 Przewód do elektrod trzy kolory z zatrzaskiem 3 szt. w kpl. 60 komplecie 29 Przewód do cystoskopu lub rektoskopu podwójny Szt. 600 Razem netto Razem brutto

11 PAKIET 8a L p Nazwa artykułu J.m. Ilość roczna Cena jedn. netto Wartość netto VAT Wartość brutto % Wartość Producent/Nazwa/Typ/Nr katalogowy Żel do USG 0,5l szt Żel do EKG 0,25l szt. 120 Razem netto Razem brutto

12 PAKIET 11 VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość Wartość Producent/nazwa/typ/ roczna netto netto % Wartość brutto nr katalogowy Stapler okreżny do zespoleń jelitowych rozmiar w przedziale mm szt Stapler okreżny do zespoleń jelitowych rozmiar w przedziale szt Stapler okreżny do zespoleń jelitowych rozmiar w przedziale szt Stapler liniowy prosty do zamknięcia jelita rozmiar( dł lini szwu w przedziale 60 mm ) szt Stapler liniowy prosty do zamknięcia jelita rozmiar (dł. lini szt 6 szwu w przedziale 60 mm ) 6. Magazynki do staplera liniowego: 45mm 60 mm szt Klipsy naczyniowe tytanowe do klipsownicy laparoskopowej szt firmy STORZ rozm. M/L (mag. a' 10szt.) 8. Klipsy polimerowe XL szt. 84 Razem netto Razem brutto

13 PAKIET 11a VAT Lp Nazwa artykułu J.m. Ilość Cena jedn. Wartość Wartość Producent/nazwa/typ/ roczna netto netto % Wartość brutto nr katalogowy Igła do punkcji mostka 16G Ø 1,6mm jednorazowa z możliwością regulacji ostrza wkłuwającego długość wkłucia do 3 cm. 2 Igła do punkcji mostka 15G Ø 1,8 mm szt. 40 szt. 12 jednorazowa z możliwością regulacji ostrza wkłuwającego długość wkłucia do 3 cm. 3 Igła do biopsji tkanek miękkich (pobranie wycinka tkanki) rozm 16G x 20cm 4 Igła do biopsji gruboigłowej prostaty 18G x250mm kompatybilna z pistoletem firmy PROMAG 5 Igła do biopsji cieńkoigłowa 22G dł. 200 mm ze znacznikiem widocznym w USG szt. 120 szt. 240 szt. 240 Razem netto Razem brutto