Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów medycznych dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę.

2 Zadanie System zamknięty dostępu naczyniowego, wykonany w systemie silikonowej podzielnej membrany osadzonej na przezroczystym łączniku, tworzącej jednolitą powierzchnię do dezynfekcji, bez elementów mechanicznych. Trójdzielne o prędkości przepływu 445ml/min-dren, zawór -525ml/min, do stosowania do 7 dni lub 00 System zamknięty dostępu naczyniowego, wykonany w systemie silikonowej podzielnej membrany osadzonej na przezroczystym łączniku, tworzącej jednolitą powierzchnię do dezynfekcji, bez elementów mechanicznych. 2 Dwudzielne o prędkości przepływu 445ml/min-dren, zawór do stosowania do 7 dni lub 00 użyć. 3 Jednorazowy zestaw do kontrolowanej zbiórki luźnego stolca z silikonowym rękawem odprowadzającym długości 67 cm z balkonikiem retencyjnym, z barwnie oznaczoną na niebiesko kieszonką dla umieszczenia palca wiodącego, z portem na worek kolekcyjny. Z rękawem zintegrowane wyraźnie oznaczone porty do napełniania balonika retencyjnego z systemem sygnalizacji poziomu wypełnienia balonika oraz do irygacji. W zestawie 3 worki o pojemności 000 ml do zbiórki stolca z zastawką zabezpieczającą przed wylaniem zawartości skalowane co 25 ml, oraz z filtrem węglowym. Pasek koralikowy do podwieszania kompatybilny z ramami łóżek IT i z miejscem na opis. System przebadany klinicznie, czas 300 szt 200 szt 0 szt

3 4 utrzymania do 29 dni, biologicznie czysty. Worki kompatybilne z zestawem do kontrolowanej zbiórki stolca pojemności 000 ml, skalowane co 25 ml w tym numerycznie co 00 ml, z zastawką zabezpieczającą przed wylaniem zawartości i filtrem węglowym pochłaniającym nieprzyjemne zapachy i zapobiegającym balonowaniu worka, biologicznie czyste 00 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 2 Maska krtaniowa jednorazowego użytku, z PCV, do wentylacji pacjenta z zabezpieczeniem w postaci użebrowania chroniącego przed możliwością wklinowania nagłośni oraz z luźnym niewbudowanym drenem do napełniania mankietu co chroni przed możliwością przypadkowego przegryzienia poprzez dowolne oddalenie drenu od zębów pacjenta, w rozmiarach ( 5 ) i zakresach wagowych: <5 kg ; 5-0kg ; 0-20kg; 20-30kg; 30-50kg; 50-70kg; 70-00kg. W zestawie lubrikant (żel) i strzykawka luerlock 30 ml. 20 szt

4 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 3 2 Zestaw do 24-godzinnej toalety jamy ustnej zawierający: 2 szczoteczki do zębów z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania i gąbką na górnej powierzchni pokrytą dwuwęglanem sodu, 4 gąbki pokryte dwuwęglanem sodu z odsysaniem z zastawką do regulacji siły odsysania oraz z zagiętymi końcówkami, 2 jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z 0,05% roztworem chlorku cetylopirydyny, 4 jednorazowe opakowania bezalkoholowego płynu do płukania jamy ustnej z,5% roztworem nadtlenku wodoru, 6 gąbekaplikatorów oraz 6 jednorazowych opakowań preparatu nawilżającego do ust na bazie wodnej. Zestaw jednorazowej gąbki do jamy ustnej z dwuwęglanem sodu, pakowane pojedyńczo 00 szt 000 szt

5 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 4 ZESTAWY DO SEPARACJI PŁYTEK umożliwiające wyprodukowanie zagęszczonego roztworu płytek z własnej krwi obwodowej pacjenta ( z 0 ml nie mniej niż 3 ml koncentratu płytkowego) zawiesiny o bardzo wysokiej koncentracji płytek, otrzymywanej tylko w jednym etapie wirowania a następnie aplikację otrzymanego preparatu w warunkach pola operacyjnego - składające się z : pojedynczego zestawu do separacji płytek, systemu podwójnej strzykawki 0ml i ml roztworu przeciwzakrzepowego 200 szt Uwaga: Zamawiający wymaga by wybrany Wykonawca dostarczył wirówkę i pojemniki na tuby separujące krew. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 5

6 Elektroda do ablacji i koagulacji końcówka zagięta pod kątem 90 rozm.3,2 mmx50 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 6 Końcówki do Shevera ostrze jednorazowego użytku do artroskopii kompatybilne ze sprzętem Stryker Rozmiar 3,5 mm 5 Rozmiar 4,0 mm 20 Rozmiar 5,0mm 0 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 7

7 Spongostan Anal-wchłanialna żelatynowa gąbka hemostatyczna 20 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 8 Elektrody do pomiaru impendacji kardiologicznej (ICG) 00 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 9

8 (kpl) Zestaw porodowy jałowy: -serweta na stolik (90cmx20cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Warstwa włókniny pochłania wilgoć, płyny, warstwa lamiantu zapobiega przemakaniu. Gramatura serwety min. 56g/m ². -serweta bez przylepca (90cmx20cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Gramatura serwety min. 56g/m ². -podkład chłonny (60cmx90cm) niejałowy, 5 warstwowy składających się z warstw: lamiantu, waty celulozowej, pulpy celulozowej, waty celulozowej, włókniny polipropylenowej.gramatura min.80 ±20 g/m². -serweta chłonna dla noworodka (75cmx80cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 75 g/m² ± 5 g/m² -ręcznik do rąk (30cmx30cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 45g/m². 300 Szt Zamawiający do zadania 9 wymaga dostarczenia próbek w ilości - 2 zestawy Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

9 a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załącza Data i pieczęć firmowa podpis osoby upoważnionej