Załącznik nr 1. Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów opatrunkowych w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:

2 Lp ZADANIE 1 Gaza opatrunkowa, kompresy, opaski dziane, siatka, opaski elastyczne, wata. 1 Gaza opatrunkowa 17 nitkowa* 90 m.b m.b. 1 m² Gaza opatrunkowa jałowa 13 nitkowa* 2 szt Gaza opatrunkowa jałowa 13 nitkowa* 0,5 m ² szt szt. Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 warstwowe) po 100 szt. w op. 5 x 5 op Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 7,5 x warstwowe) po 100 szt. w op. 7,5 op op. Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 10 x 10 warstwowe) po 100 szt. w op. op Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 5 szt Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 10 szt szt. Opaska dziana podtrzymująca 4m x 15 szt Opaska elastyczna tkana (z zapinką o średniej rozciągliwości) 4 m x 8 szt Opaska elastyczna tkana (z zapinką o 4 m x 12 średniej rozciągliwości) szt szt. Opaska elastyczna tkana (z zapinką o 4 m x 15 średniej rozciągliwości) szt Elastyczna siatka do podtrzymywania opatrunków. Wykonana z 70-80% przędzy poliamidowej teksturowanej oraz 20-30% poliuretanowej przędzy elastomerowej. Długość 1m. 6.1 Dłoń, stopa op Ramię op Łydka op 10 1 op 6.4 Kolano, głowa dziecka op Głowa, udo op 70

3 6.6 Brzuch, biodro op Klatka piersiowa op 40 7 Podkład podgipsowy syntetyczny 3 m x 12 szt szt. 8 Podkłady ginekologiczne niejałowe 34 x 9 +/- 1 szt szt. 9 Podkłady z włókniny foliowanej 43 g / m² /- 2 g x 90 szt Wata celulozowa higieniczna biała; zwoje 150 g szt szt. 10 Wata celulozowa higieniczna biała; 40 x 60 arkusze kg kg Wata bawełniano-wiskozowa (50 % 11 bawełny + 50 % wiskozy o jednolitej strukturze) 0,5 kg op op. *Gaza opatrunkowa wykonana w 100% z bawełny hydrofilowej, bielona metodą bezchlorową i zabezpieczona przed występowaniem na jej powierzchni luźnych włókien **Opakowania oznaczonych produktów powinny posiadać etykietę typu TAG z dwiema naklejkami z datą ważności, numerem serii, nazwą producenta i kodem produktu Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

4 Lp Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 10 szt. w op. Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 20 szt. w op. Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 50 szt. w op. warstwowe) po 3 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. warstwowe) po 2 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. warstwowe) po 5 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. Serwety operacyjne gazowe jałowe (gaza 17 nitkowa; 8 warstwowa z nitką RTG, klasa II, reguła VII)po 5 szt. w op.** Serweta operacyjna z włókniny dwuwarstwowej jałowa po 1 szt. w op. ZADANIE 2 Kompresy jałowe, serwetki, tupfery,setony. 5 x 5 op op. 10 x x 10 op op x 5 op op. 5 x 5 op ,5 x 7,5 7,5 x 7,5 10 x x x 45 op op. op op op op op x 45 op Serwetka z włókniny kompresowej; biała 60 x 80 szt szt. 6 Setony jałowe z nitką RTG ** 2 m x 5 op op. 7 Setony jałowe z nitką RTG ** 2m x 1 op 60 2 op

5 8 Tupfery fasolki jałowe z nitką RTG po 15 szt. w op.** 15 x 15 op op. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek. Lp 1 2 Zestaw jałowy do cewnikowania o składzie:** - kompresy włókninowe 30 g,4 warstwowe 10 x 10-4 szt. - serweta włókninowa 45 x 45-1 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1szt. -nerka tekturowa- 1szt. całość pakowana w torebkę papierowofoliową Zestaw do Dializy o składzie:** -kompresy włókninowe 30 g,4 warstwowe 7,5 x 7,5-4 szt. -serweta włókninowa 45 x 45-1 szt. -pojemnik plastikowy biały 2-komorowy; objętość komór 150 ml i 50ml;o rozmiarze ZADANIE 3 Zestawy jałowe op op. op op.

6 x 8,5 x 3,3-1 szt. opakowanie typu blister Zestaw jałowy do zmiany opatrunku o składzie:** -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 10 x 10-6 szt. -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 5 x 5-4 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1 szt. -nerka tekturowa- 1 szt. całość pakowania w torebkę papierowofoliową Zestaw opatrunkowy jałowy o składzie: ** -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 5 x 5-5 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1 szt. opakowanie typu blister Zestaw jałowy do wkłucia lędźwiowego o składzie**: -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 10 x szt -strzykawka 3-częściowa 5 ml /luer/ -1szt -pean plastikowy 14-1szt -przylepiec wyspowy z opatrunkiem 8 x 10-1szt Zestaw zawinięty w serwetę włókninową laminowaną o gr.43g/m2 45 x 75 1 szt Opakowanie torebka papierowo-foliowa z wycięciem na kciuk. op op. op op. op op

7 **Opakowania oznaczonych produktów powinny posiadać etykietę typu TAG z dwiema naklejkami z datą ważności, numerem serii, nazwą producenta i kodem produktu Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Lp ZADANIE 4 Plastry, opatrunki lepne. 1. Przylepce na tkaninie 5 m x 25 mm szt szt. 2. Przylepce na włókninie hypoalergiczne 9,0-9,20 m x 25 mm szt szt. 3 Niejałowy opatrunek do zabezpieczania drenów donosowych, włókninowy, kolor cielisty, 4 stopniowy system aplikacji. Na opakowaniu obrazkowa instrukcja użycia opatrunku 3.1 Dorośli 7x7,1 szt szt 3.2 Dzieci 5,9 x 6,2 szt szt 3.3 Niemowlęta 4 Jałowy opatrunek poiniekcyjny, uciskowy, transparentny, wkład chłonny o zwiększonej absorbcji w centralnej części opatrunku. Pakowany w 3,6 x 4 2,5 x 8,5 szt szt szt szt

8 opakowanie papier/papier po 1 szt, 5 Jałowy, samoprzylepny opatrunek z przecięciem i otworem O, do zabezpieczania drenów. Wkład chłonny z wiskozy i poliestru powleczony siateczką z polietylenu, tylne zabezpieczenie z papieru 9 x 10 12x14 szt szt szt silikonowanego. Opakowanie papierpapier 6 Samoprzylepny opatrunek do mocowania kaniul. Centralnie umieszczony wkład chłonny, klej akrylowy, dodatkowa podkładka włókninowa, do umieszczenia pod skrzydełkami kaniuli. 60 mm ± 2mm x 80 mm ±2mm szt szt. 7 Taśma samoprzylepna włókninowa 10 x 10 m op op. Taśma samoprzylepna włókninowa 15 x 10 m op Wyjałowiony plaster włókninowy z 10 x 8 szt szt. 8 opatrunkiem po 1 szt. Wyjałowiony plaster włókninowy z opatrunkiem po 1 szt. 25 x 10 szt szt. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

9 Lp Opaska gipsowa szybkowiążąca ( czas wiązania ok. 5 min) Opaska gipsowa szybkowiążąca ( czas wiązania ok. 5 min) ZADANIE 5 Opaski gipsowe 3 m x 8 szt szt. 3 m x 12 szt szt. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Lp 1. Opatrunek wykonany z gazy o dużych oczkach, nasączony białą parafiną, bez zawartości substancji bakteriobójczej. Opakowanie jednostkowe papierowoaluminiowe, każdy opatrunek zabezpieczony dwoma płatkami folii.a`10 szt 10x10 ZADANIE 6 opatrunek, gazik, gąbka op szt

10 2 3 4 Gazik włókninowy nasączony 70% alkoholem izopropylowym. Pakowany po 2 szt. z perforacją umożliwiającą dzielenie. A 100 szt. (50 x 2 szt.) Gąbka żelatynowa o działaniu hemostatycznym. Gąbka żelatynowa o działaniu hemostatycznym. 30mm x 32 mm 8x5 x1 8x5 x0,1 szt szt op szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej