Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon...

2 W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów opatrunkowych w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: Lp ZADANIE 1 Gaza opatrunkowa,kompresy, opaski dziane,opaski elastyczne,serwetki,wata. 1 Gaza opatrunkowa 17 nitkowa* 90 m.b m.b. 1 m² Gaza opatrunkowa jałowa 13 nitkowa* 2 szt Gaza opatrunkowa jałowa 13 nitkowa* 0,5 m ² szt szt. Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 warstwowe) po 100 szt. w op. 5 x 5 op Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 7,5 x warstwowe) po 100 szt. w op. 7,5 op op. Kompresy włókninowe niejałowe (30 g; 4 10 x 10 warstwowe) po 100 szt. w op. op Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 5 szt Opaska dziana podtrzymująca 4 m x 10 szt szt. Opaska dziana podtrzymująca 4m x 15 szt Opaska elastyczna tkana (z zapinką o średniej rozciągliwości) 4 m x 8 szt Opaska elastyczna tkana (z zapinką o 4 m x 12 średniej rozciągliwości) szt szt. Opaska elastyczna tkana (z zapinką o 4 m x 15 średniej rozciągliwości) szt Podkład podgipsowy syntetyczny 3 m x 12 szt szt. 7 Podkłady ginekologiczne niejałowe 34 x 9 szt szt. 8 Podkłady z włókniny foliowanej 43 g / m² x 90 szt

3 9 Serwety operacyjne gazowe jałowe (gaza 17 nitkowa; 8 warstwowa z nitką RTG, klasa II, reguła VII)po 5 szt. w op.** Serweta operacyjna z włókniny dwuwarstwowej jałowa po 1 szt. w op. 45 x 45 op op x 45 op Serwetka z włókniny kompresowej; biała 60 x 80 szt szt. 12 Setony jałowe z nitką RTG ** 2 m x 5 op op. 13 Setony jałowe z nitką RTG ** 2m x 1 op 60 2 op 14 Tupfery fasolki jałowe z nitką RTG po x 15 szt. w op.** op op. Wata celulozowa higieniczna biała; zwoje 150 g szt szt. 15 Wata celulozowa higieniczna biała; 40 x 60 arkusze kg kg Wata bawełniano-wiskozowa (50 % 16 bawełny + 50 % wiskozy o jednolitej 0,5 kg op op. strukturze) Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... *Gaza opatrunkowa wykonana w 100% z bawełny hydrofilowej, bielona metodą bezchlorową i zabezpieczona przed występowaniem na jej powierzchni luźnych włókien **Opakowania oznaczonych produktów powinny posiadać etykietę typu TAG z dwiema naklejkami z datą ważności, numerem serii, nazwą producenta i kodem produktu Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek. Lp

4 1 2 Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 10 szt. w op. Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 20 szt. w op. Kompresy gazowe jałowe z nitką RTG (gaza 17 nitkowa; 12 warstwowa) po 50 szt. w op. warstwowe) po 3 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. warstwowe) po 2 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. warstwowe) po 5 szt. w op. warstwowe) po 10 szt. w op. ZADANIE 2 Kompresy jałowe 5 x 5 op op. 10 x x 10 op op x 5 op op. 5 x 5 op ,5 x 7,5 7,5 x 7,5 10 x x 10 op op. op op op Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek.

5 Lp Zestaw jałowy do cewnikowania o składzie:** - kompresy włókninowe 30 g,4 warstwowe 10 x 10-4 szt. - serweta operacyjna /gaza 17 nitkowa,4 warstwowe/ 30 x 30-1 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1szt. -nerka tekturowa- 1szt. całość pakowana w torebkę papierowofoliową Zestaw do Dializy o składzie:** -kompresy włókninowe 30 g,4 warstwowe 7,5 x 7,5-4 szt. -serweta włókninowa 45 x 45-1 szt. -pojemnik plastikowy biały 2-komorowy; objętość komór 150 ml i 50ml;o rozmiarze 16 x 8,5 x 3,3-1 szt. opakowanie typu blister Zestaw jałowy do zmiany opatrunku o składzie:** -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 10 x 10-6 szt. -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 5 x 5-4 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1 szt. -nerka tekturowa- 1 szt. całość pakowania w torebkę papierowofoliową ZADANIE 3 Zestawy jałowe op op. op op. op op.

6 4 5 Zestaw opatrunkowy jałowy o składzie: ** -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 5 x 5-5 szt. -pęseta medyczna- 1 szt. -kubek plastikowy- 1 szt. opakowanie typu blister Zestaw jałowy do wkłucia lędźwiowego o składzie**: -kompresy włókninowe 30 g, 4 warstwowe 10 x szt -strzykawka 3-częściowa 5 ml /luer/ -1szt -pean plastikowy 14-1szt -przylepiec wyspowy z opatrunkiem 8 x 10-1szt Zestaw zawinięty w serwetę włókninową laminowaną o gr.43g/m2 45 x 75 1 szt Opakowanie torebka papierowo-foliowa z wycięciem na kciuk. op op. op op **Opakowania oznaczonych produktów powinny posiadać etykietę typu TAG z dwiema naklejkami z datą ważności, numerem serii, nazwą producenta i kodem produktu Brzegi kompresów i serwety operacyjnej podwinięte do środka bez luźnych nitek. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Lp

7 1. Przylepce na tkaninie 2. Przylepce na włókninie hypoalergiczne Sterylny opatrunek włókninowy do mocowania i stabilizacji kaniul z okienkiem Opatrunek do mocowania kaniul z możliwością kontroli wizualnej miejsca wkłucia, z przepuszczalnością dla pary wodnej Sterylny opatrunek włókninowy do mocowania i stabilizacji kaniul Taśma samoprzylepna włókninowa Taśma samoprzylepna włókninowa Wyjałowiony plaster włókninowy z opatrunkiem po 1 szt. Wyjałowiony plaster włókninowy z opatrunkiem po 1 szt. 5 m x 25 mm 9,0-9,20 m x 25 mm 60 mm ± 2mm x 80 mm ±2mm 10 x 10 m 15 x 10 m 10 x 8 25 x 10 ZADANIE 4 Plastry szt szt. szt szt. szt szt. op op. op szt szt. szt szt. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

8 Lp Opaska gipsowa szybkowiążąca ( czas wiązania ok. 5 min) Opaska gipsowa szybkowiążąca ( czas wiązania ok. 5 min) ZADANIE 5 Opaski gipsowe 3 m x 8 szt szt. 3 m x 12 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... szt szt. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej