Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon... W ramach prowadzonego konkursu ofert na dostawę drobnego sprzętu laboratoryjnego w okresie 24 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: Pakiet 1 Probówki laboratoryjne Lp. Nazwa asortymentu Nr katalogowy Przewidywane zużycie okresie 24 miesięcy j.m Ilość sztuk w opak. Cena jedno. Stawka VAT % Próbki 1 Probówki plastikowe z PP o pojemności 4 ml /śr.12x75mm/ okrągłodenne szt.

2 2 Probówki plastikowe z PS o poj.4 ml /śr.12x75 mm/ okrągłodenne szt Kapilary do hematokrytu o pojemności 75µl z heparyną sodową Probówki plastikowe z PS o pojemności 11 ml /śr.16 x100 mm okrągłodenne Probówki plastikowe z PP o pojemności 11 ml /śr.16 x100 mm/ okrągłodenne Korki z PE do probówek o średnicy zewnętrznej 12 mm kolorowe (bieskie, białe, żółte,czerwone) Kroki z PE do probówek o średnicy zewnętrznej 16 mm czerwone i żółte Końcówki do pipet automatycznych szt szt. po 5 szt. po 5 szt. 10µl µl µl µl Automatyczne pipety laboratoryjne z wyrzutnikiem końcówek i wydmuchem o pojemności: 5 szt. 5 szt. 5 szt 5 szt 10µl 2

3 50µl 2 100µl µl 2 500µl µl Pipeta nastawna µl Kapilary do gazometrii o pojemności 220µl z heparyną litową Zatyczki do kapilar do gazometrii o pojemności powyżej 100µl Mieszadełka do kapilar do gazometrii o pojemności powyżej 100µl Kamery z PS z 10 komorami z siatką pomiarową do analizy osadu moczu Pojemnik zakręcany z łopatką na kał Pojemnik zakręcany na mocz o pojemności ml Pisaki kolorowe do szkła Szkiełka podstawowe z ciętymi krawędziami bez pola do opisu Nalepki samoprzylepne do opisu próbek laboratoryjnych szt szt szt szt szt.

4 Bagietki plastikowe o długości 125 mm z PP Pipetki Pastura o poj. Całkowitej ok. 4 ml Pipety Pasteura z PE z podziałką co 0,5 ml poj.do 3ml, sterylne, pakowane indywidual Probówki z tworzywa sztucznego, sterylne, z korkiem wys. 150 mm, średnicy do 16 mm Probówki z PS o poj ml, średnicy 16 mm z wgłębiem na 0,5 ml osadu moczu Szt szt 5 szt 400 szt 5 szt szt 5 szt 5 szt 23. Próbówki typu Eppendorf o poj. 0,5 ml z korkiem Szt 5 RAZEM Słow wartość :... Słow wartość :... Pakiet 2. Zlewki szklane

5 Lp. Nazwa asortymentu Nr katalogowy Przewidywane zużycie okresie 24 miesięcy j.m Ilość sztuk w opakowa niu Stawka VAT % Próbki 1. Zlewka szklana wysoka o pojemności ml Zlewka szklana wysoka o pojemności 1000 ml Zlewka szklana o poj. 50 ml 30 szt 4. Zlewka szklana ml Lejek szklany o śr. 150 mm Lejek szklany o śr. 100 mm 20 szt RAZEM Słow wartość :... Słow wartość :... Pakiet 3. Jałowe pałeczki i pojemniki Lp. Nazwa asortymentu Nr katalogowy Przewidywane zużycie okresie 24 miesięcy j.m Ilość sztuk w opakow aniu Stawka VAT % Próbki

6 1. Jałowe /aseptyczne/szczel zakręcane pojemniki na posiew moczu z tworzywa sztucznego o pojemności do 60 ml szt Jałowe/aseptyczne/ szczel zakręcane pojemniki na posiew kału z tworzywa sztucznego z łopatką na posiew kału Jałowe pałeczki z tworzywa sztucznego o dł.150 mm z wacikiem dacronowym w probówce transportowej szt szt. 4. Jałowe pałeczki o długości 150 mm z wacikiem dacronowym lub wiskozowym pakowane w probówce transportowej z podłożem AMIE z węglem aktywowanym 5. Jałowe drewniane pałeczki o dł 150 mm z wacikiem bawełnianym pakowane indywidual szt szt Ezy jednorazowe, jałowe o poj. oczka 0,001 ml szt 5 szt Ezy jednorazowe, jałowe o poj. oczka 0,01 ml szt 5szt Ezy z drutu kanthalowego o śr. 0,6 mm o poj. 0,01 ml 80 Szt 5 szt Ezy z drutu kanthalowego o śr. 0,6 mm o poj. 0,001 ml 40 Szt 5 szt RAZEM

7 Słow wartość :... Słow wartość :... Oświadcze dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje zbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i termi wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdze spełnia wymagań do oferty załączamy: Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej