... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko. nr PESEL... nr NIP...

Transkrypt

1 / numer kolejny wniosku rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) syn/córka imię (imiona) i nazwisko imię ojca serianrwydany w dniuprzez dowód osobisty nr PESEL nr NIP nazwa bankunr konta miejscowośćulicanr domunr lokalu nr kodu-pocztapowiat województwo nr tel Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun lub pełnomocnik syn/córka imię (imiona) i nazwisko imię ojca serianrwydany w dniuprzez dowód osobisty nr PESEL nr NIP miejscowośćulicanr domunr lokalu nr kodu- pocztapowiat województwo nr tel/fax ustanowiony opiekun*/pełnomocnik* (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn sygn Skt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn repet nr ) Nazwa banku Nr rachunku 1 Stopień niepełnosprawności (1) 1 Znaczny, Inwalidzki I grupy, Osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed 1 stycznia 1998 r Osoby w wieku do lat 16 (w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym rzysługuje zasiłek pielęgnacyjny, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, Ostrzeszów, ul Zamkwoa 17, tel/fax ( 062)

2 2 Umiarkowany, Inwalidzi II grupy, Osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3 Lekki, Pozostali inwalidzi III grupy, Osoby częściowo niezdolne do pracy, Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed 1 stycznia 1998 r 2 Rodzaj niepełnosprawności (1) 1 Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; Wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2 Inna dysfunkcja narządu ruchu ( podać jaka) 3 Dysfunkcja narządu wzroku 4 Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) połączone z dysfunkcją ruchu 3 Sytuacja zawodowa (1) 1 Zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą* 2 Osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3 Bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4 Rencista*/ emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5 Dzieci i młodzież do lat 18 4 Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) (1) 1 Złe 2 Przeciętne 3 Dobre 4 Bardzo dobre 5 Sytuacja mieszkaniowa opis budynku mieszkania Dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* Inne* Budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) Przybliżony wiek budynku lub rok budowy Opis mieszkania: pokoje (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* Łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*, Inne informacje o warunkach mieszkaniowych 6 Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1 Samotnie 2 Z rodziną 3 Z osobami spokrewnionymi, lub nie (1) wstawić X we właściwej rubryce Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, Ostrzeszów, ul Zamkwoa 17, tel/fax ( 062)

3 6 Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Imię i nazwisko pokrewieństwo Dochód Stopień Rodzaj miesięczny brutto (zł) Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku (1) (2) 1 Na likwidację barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu a) nie korzystałem b) korzystałem (nr umowy, kwota) 2 Korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczałem się (nr umowy, kwota) 3 Korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia (nr umowy, kwota) 4 Korzystałem i nie rozliczałem się 9 Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/ lub sponsora 1 Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania-ponad obowiązkowe 20% % 2 Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % 10 Dane informacyjne o Wnioskodawcy (1) a) wykształcenie Zaznacz b) rodzaj źródła utrzymania Zaznacz właściwie 1 Niepełne podstawowe 1 Wynagrodzenie za pracę 2 Podstawowe 2 Przychody z działalności gospodarczej 3 Zawodowe 3 Renta stała*/emerytura 4 średnie ogólnokształcące 4 Renta okresowa 5 średnie zawodowe 5 renta szkoleniowa 6 policealne 6 zasiłek dla bezrobotnych 7 wyższe 7 zasiłek socjalny 8 wyższe ze stopniem naukowym 8 stypendium 9 alimenty*/inne* właściwie (1) wstawić X we właściwej rubryce (2) wpisać odpowiednio: nr umowy, kwotę i na co została przeznaczona Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, Ostrzeszów, ul Zamkwoa 17, tel/fax ( 062)

4 11 Cel likwidacji barier architektonicznych) (miejsce wykonania zadania, proponowany termin rozpoczęcia zadania i czas jego realizacji): 12 Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że średni miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, wynosi zł Słownie: Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: zł Słownie: zł Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł ich finansowani 13 Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę: (nazwa i dokładny adres z numerem kodu) n r telefonu Uprzedzony / a / o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego oświadczam, że dochody za r oraz dane zawarte we wniosku są zgodne z prawda Uwaga!!! Art KK brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (DzU z 2002 r Nr 101,poz 926 i Nr 153, poz 1271) (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, Ostrzeszów, ul Zamkwoa 17, tel/fax ( 062)

5 Załączniki do wniosku: 1) Kopia orzeczenia, o którym mowa w art 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r O rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz U Nr 123, poz 776 z późniejszymi zmianami) 2) Kopie orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób 3) Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności Wnioskodawcy, wypełnione czytelnie w języku polskim 4) Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (aktualny odpis z ksiąg wieczystych, umowa najmu, dzierżawa) 5) Potwierdzenie udziału własnego 6) Zaświadczenie Kierownika Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrzeszowie, Ostrzeszów, ul Zamkwoa 17, tel/fax ( 062)