... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Transkrypt

1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku... numer wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy Dane osoby dorosłej lub małoletniej ubiegającej się o dofinansowanie: Imię... Nazwisko.. Data urodzenia.. PESEL Adres zamieszkania: miejscowość ul.. nr kodu. -..., poczta Dowód osobisty: seria. nr. wydany w dniu.. przez... Nr tel. Nazwa banku. Nr konta bankowego... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię... Nazwisko.. Data urodzenia. PESEL Adres zamieszkania: miejscowość ul.. nr kodu. -..., poczta Dowód osobisty: seria. nr. wydany w dniu. przez. Nr tel. Nazwa banku Nr konta bankowego.. Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygnatura akt. Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr.. *właściwe wypełnić -1-

2 II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - inwalidzi III grupy, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. upośledzenie umysłowe 2. choroby psychiczne 3. zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. upośledzenie narządu ruchu 6. epilepsja 7. choroby układu oddechowego i krążenia 8. choroby układu pokarmowego 9. choroby układu moczowo-płciowego 10. choroby neurologiczne 11. inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, choroby układu krwiotwórczego IV. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony */ prowadzący działalność gospodarczą * 2. bezrobotny* / poszukujący pracy * 3. rencista* / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy * 4. rencista poszukujący pracy 5. młodzież od lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 6. dzieci i młodzież do lat 18 V. Osoby niepełnosprawne zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (jeśli dotyczy) ilość osób pokrewieństwo stopień niepełnosprawności rodzaj niepełnosprawności VI. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... piętrze, 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnia*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona: w wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych (1) wstawić X we właściwej rubryce/* odpowiednie podkreślić -2-

3 VII. Informacja o korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON* tak nie cel lub nazwa zadania data zawarcia umowy nr umowy kwota dofinansowania stan rozliczenia * wstawić X we właściwej rubryce VIII. Przedmiot dofinansowania - wykaz planowanych zakupów i prac w celu likwidacji barier architektonicznych (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) IX. Cel likwidacji barier - uzasadnienie składanego wniosku X. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania) XI. Miejsce realizacji zadania XII. Termin rozpoczęcia zadania... XIII. Przewidywany czas realizacji zadania

4 XIV. Przewidywany koszt zadania: cyframi:... (słownie:...zł) XV. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON cyframi:... (słownie:...zł) Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w terminie 14 dni. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do kosztów likwidacji barier architektonicznych zostanie rozpatrzony po uchwaleniu planu finansowego na dany rok... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów oraz liczbie osób wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Liczba osób wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Miesięczny dochód* netto rodziny Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny * Miesięczny dochód netto rodziny jest to dochód wszystkich wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe osób, obliczony za rok podatkowy poprzedzający rok, w którym składany jest wniosek, w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) * niepotrzebne skreślić (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*)

5 Załączniki do wniosku: Do I etapu 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza specjalistę i wystawione czytelnie w języku polskim, zawierające opis przyczyny niepełnosprawności i szczegółowe uzasadnienie, że osoba ma trudności w poruszaniu się, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku). 3. Kopia dowodu osobistego. 4. Kopia dokumentów potwierdzających prawo do zamieszkania w lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (np. przydział mieszkania, umowa najmu, wypis z ksiąg wieczystych) potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający. Jeżeli Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu pisemna zgoda właściciela na wykonanie prac związanych z likwidacją barier architektonicznych. 5. W przypadku ubezwłasnowolnienia Wnioskodawcy kopia postanowienia sądowego o ustanowieniu opiekuna prawnego, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez organ wydający lub notariusza. 6. W przypadku pełnomocnictwa notarialnego kopia tego dokumentu potwierdzona za zgodność z oryginałem. 7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 8. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. Do II etapu po wstępnej akceptacji Zarządu Powiatu 1. Szkic pomieszczenia przed likwidacją barier. 2. Kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). UWAGA: Zgodnie z art. 76a 2 kpa przedkładane do wniosku kopie dokumentów muszą być potwierdzone za zgodność z oryginałem notarialnie bądź przez organ je wydający. Ogólne zasady dofinansowania: 1. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta między Starostą Wolsztyńskim a Wnioskodawcą. 2. Dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier architektonicznych przysługuje osobom niepełnosprawnym, które mają trudności w poruszaniu się, jeżeli są właścicielami nieruchomości lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości albo posiadają zgodę właściciela lokalu bądź budynku mieszkalnego, w którym mieszkają. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. 4. Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych nie przysługuje osobie niepełnosprawnej, która ma zaległości wobec PFRON lub była w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tej osoby. 5. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie. Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią zasad dofinansowania załączonych do wniosku..... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) * niepotrzebne skreślić -5-

6 Adnotacje Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie: Wniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych przyjęłam/em.. Data.. Pieczątka i podpis pracownika PCPR Potwierdzam kompletność wniosku.. Data.. Pieczątka i podpis pracownika PCPR -6-

7 Załącznik nr 1 Barier architektoniczne - to przystosowanie mieszkania dla osoby niepełnosprawnej mającej trudności w poruszaniu się w celu umożliwienia jej wykonywania podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem.. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARZA dotyczące likwidacji barier architektonicznych Imię i nazwisko: PESEL:.... Adres zamieszkania:..... I. Przyczyna niepełnosprawności (wstawić X we właściwej rubryce) : 1. upośledzenie umysłowe 2. choroby psychiczne 3. zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. upośledzenie narządu ruchu 6. epilepsja 7. choroby układu oddechowego i krążenia 8. choroby układu pokarmowego 9. choroby układu moczowo - płciowego 10. choroby neurologiczne 11. inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, choroby układu krwiotwórczego II. Opis niepełnosprawności: III. Szczegółowe uzasadnienie, że osoba ma trudności w poruszaniu się w związku z istniejącą niepełnosprawnością (pieczątka i podpis lekarza)