Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY"

Dorota Tomczak
6 lat temu
Przeglądów:

1 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Strona 1 z 3 Punkt 1 i Punkt 2 wypełnia OSM 1. nr Wniosku 2. Data złożenia CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 3. zawarcie Umowy 4. zmiana Umowy 4.1. Nr Umowy* 4.2. Umowa z dnia* INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 5. Nazwa 6. KRS 7. REGON 8. NIP 9. Adres siedziby 9.1. Kraj 9.2. Kod pocztowy 9.3. Miasto 9.4. Gmina 9.5. Miejscowość 9.6. Ulica, nr domu 10. Adres korespondencyjny * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 1

2 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Strona 2 z Kraj Kod pocztowy Miasto Gmina Miejscowość Ulica, nr domu 11. Koncesja na przesyłanie nr 12. Koncesja na dystrybucję nr 13. Koncesja na obrót nr 14. Koncesja na magazynowanie nr 15. Koncesja na obrót z zagranicą nr 16. Koncesja na LNG nr 17. Rating 18. Wybrana forma zabezpieczenia finansowego DANE OSOBY DO KONTAKTÓW W SPRAWIE WNIOSKU 19. Imię i nazwisko 20. Stanowisko Telefon 23. Fax 24. Tel. Komórkowy * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 2

3 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* ZAŁĄCZONE DOKENTY Strona 3 z pełnomocnictwo reprezentanta 26. aktualny wypis z KRS lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej 27. dokument nadania numeru NIP 28. odpis koncesji działalności wykonywanych przez Wnioskodawcę wymaganych Prawem Energetycznym lub oświadczenie, ze działalność wykonywana przez Wnioskodawcę nie wymaga koncesji wymaganych Prawem Energetycznym 29. oświadczenia Wnioskodawcy przewidziane w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) albo oświadczenia przewidziane w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 30. oświadczenie Wnioskodawcy określone w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania potwierdzające spełnienie przesłanek przewidzianych w pkt pkt. a) albo pkt. a) Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 31. kopia obowiązującej decyzji weryfikującej lub ustalającej zapasy obowiązkowe w przypadku wniosku o zawarcie US w celu kontynuowania utrzymywania zapasów obowiązkowych, zgodnie z pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania 32. dokumenty potwierdzające wiarygodność finansową Wnioskodawcy, określone w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania 33. ilość załączanych Formularzy D (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 34. ilość załączanych Formularzy K (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania niezbędne będzie przedstawienie dokumentów potwierdzających prawidłowość i zgodność danych zawartych w formularzach. * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 3

4 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawern FORMULARZ D RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE / ROZDZIELONA / USŁUGA MAGAZYNOWANIA 90/40 * TABELA D1 - DŁUGOTERMINOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA REALIZOWANA W GIM KAWERNA NA OKRES 12, 24, 36 LUB 48 KOLEJNYCH MIESIĘCY GAZOWYCH NIE POKRYWAJĄCYCH SIĘ Z LATAMI MAGAZYNOWYMI (niepotrzebne skreślić) Nazwa Instalacji j Okres świadczenia Usługi Magazynowania Elastycznych, Zatłaczania***, /h Odbioru***, /h Miesięczne ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, Kolejne Miesiące Gazowe I okres - pierwsze 12 kolejnych Miesięcy Gazowych II okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) GIM Kawerna III okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) IV okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Zdolności na Zdolności w Rozdzielonej: Czynna Zatłaczania ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

5 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Warunkowej Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* FORMULARZ D RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE / ROZDZIELONA / USŁUGA MAGAZYNOWANIA 90/40 * TABELA D2 - DŁUGOTERMINOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA REALIZOWANA W GIM SANOK, GIM KAWERNA, INSTALACJI MAGAZYNOWEJ PMG WIERZCHOWICE (niepotrzebne skreślić) Rok Magazynowy Elastycznych, Zatłaczania***, /h Odbioru***, /h Miesięczne ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, Miesiące Roku go I Rok Umowny II Rok Umowny III Rok Umowny IV Rok Umowny W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania na Zdolności w Rozdzielonej: Zdolności Czynna Zatłaczania ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

6 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna FORMULARZ K Miesięczna RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE / ROZDZIELONA / USŁUGA MAGAZYNOWANIA 90/40 * TABELA K1 - KRÓTKOTERMINOWA MIESIĘCZNA USŁUGA MAGAZYNOWANIA w GIM Kawerna Elastycznych Zatłaczania***, /h Odbioru***, /h IIości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, Miesiąc Gazowy Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania na Zdolności w Rozdzielonej : Zdolności Czynna Zatłaczania ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

7 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna FORMULARZ K Tygodniowa RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA K2 - KRÓTKOTERMINOWA TYGODNIOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA w GIM Kawerna Elastycznych, Zatłaczania***, /h Odbioru***, /h Ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, kwh Kolejne Doby Gazowe od 1 do 7 od 8 do 14 od 15 do 21 Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania na Zdolności w Um Rozdzielonej: Zdolności Czynna Zatłaczania ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

8 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * FORMULARZ KZ - Krótkoterminowa Miesięczna RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA KZ - KRÓTKOTERMINOWA MIESIĘCZNA USŁUGA MAGAZYNOWANIA w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * Elastycznych Zatłaczania***, /h Odbioru***, /h IIości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, Miesiąc Gazowy Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania na Zdolności w Rozdzielonej : Zdolności Czynna Zatłaczania ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

9 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * FORMULARZ R - Reverse RODZAJ USŁUGI: PRZERYWANA RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE * TABELA R - REVERSE - w GIM Sanok, w Instalacji j PMG Wierzchowice * Elastycznych Czynna**, Zatłaczania**, /h Odbioru**, /h IIości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, Miesiąc Gazowy XII I II III IV V VI VII VIII Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: Akceptowalny poziom redukcji wnioskowanego zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne ** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Pakietu Elastycznego

Podobne dokumenty

Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Strona 1 z 3 Punkt