Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY"

Janina Mróz
5 lat temu
Przeglądów:

1 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Strona 1 z 3 Punkt 1 i Punkt 2 wypełnia OSM 1. nr Wniosku 2. Data złożenia CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU 3. zawarcie Umowy 4. zmiana Umowy 4.1. Nr Umowy* 4.2. Umowa z dnia* INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 5. Nazwa 6. KRS 7. REGON 8. NIP 9. Adres siedziby 9.1. Kraj 9.2. Kod pocztowy 9.3. Miasto 9.4. Gmina 9.5. Miejscowość 9.6. Ulica, nr domu 10. Adres korespondencyjny * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 1

2 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Strona 2 z Kraj Kod pocztowy Miasto Gmina Miejscowość Ulica, nr domu 11. Koncesja na przesyłanie nr 12. Koncesja na dystrybucję nr 13. Koncesja na obrót nr 14. Koncesja na magazynowanie nr 15. Koncesja na obrót z zagranicą nr 16. Koncesja na LNG nr 17. Rating 18. Wybrana forma zabezpieczenia finansowego DANE OSOBY DO KONTAKTÓW W SPRAWIE WNIOSKU 19. Imię i nazwisko 20. Stanowisko Telefon 23. Fax 24. Tel. Komórkowy * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 2

3 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie Warunkowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* ZAŁĄCZONE DOKENTY 25. pełnomocnictwo reprezentanta 26. aktualny wypis z KRS lub wypis z ewidencji działalności gospodarczej 27. dokument nadania numeru NIP 28. odpis koncesji działalności wykonywanych przez Wnioskodawcę wymaganych Prawem Energetycznym Strona 3 z lub oświadczenie, ze działalność wykonywana przez Wnioskodawcę nie wymaga koncesji wymaganych Prawem Energetycznym 29. oświadczenia Wnioskodawcy przewidziane w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) albo oświadczenia przewidziane w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 30. oświadczenie Wnioskodawcy określone w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania potwierdzające spełnienie przesłanek przewidzianych w pkt pkt. a) albo pkt. a) Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 31. kopia obowiązującej decyzji weryfikującej lub ustalającej zapasy obowiązkowe w przypadku wniosku o zawarcie US w celu kontynuowania utrzymywania zapasów obowiązkowych, zgodnie z pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania 32. dokumenty potwierdzające wiarygodność finansową Wnioskodawcy, określone w pkt Regulaminu Świadczenia Usług Magazynowania 33. ilość załączanych Formularzy D (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) 34. ilość załączanych Formularzy K (nie dotyczy Wniosku o zawarcie Umowy Ramowej) Przyjmuję do wiadomości, że do zawarcia Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania niezbędne będzie przedstawienie dokumentów potwierdzających prawidłowość i zgodność danych zawartych w formularzach. * - elementy Wniosku oznaczone gwiazdką należy skreślić jeśli nie dotyczą Wnioskodawcy 3

4 Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna FORMULARZ D RODZAJ USŁUGI: PAKIETY/ PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA D1 - Nazwa Instalacji j DŁUGOTERMINOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA REALIZOWANA W GIM KAWERNA NA OKRES 12, 24, 36 LUB 48 KOLEJNYCH MIESIĘCY GAZOWYCH NIE POKRYWAJĄCYCH SIĘ Z LATAMI MAGAZYNOWYMI (niepotrzebne skreślić) Okres świadczenia Usługi Magazynowania Elastycznych, Odbioru***, Miesięczne ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, kwh/miesiąc Kolejne Miesiące Gazowe I okres - pierwsze 12 kolejnych Miesięcy Gazowych GIM Kawerna II okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) III okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) IV okres obejmujący 12 kolejnych Miesięcy Gazowych (od Miesiąca Gazowych) W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne zapotrzebowania na w Rozdzielonej: Czynna Zatłaczania odbioru ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

5 Wniosek o zawarcie Warunkowej Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* FORMULARZ D RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA D2 - DŁUGOTERMINOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA REALIZOWANA W GIM SANOK, GIM KAWERNA, INSTALACJI MAGAZYNOWEJ PMG WIERZCHOWICE (niepotrzebne skreślić) Rok Magazynowy Elastycznych, Odbioru***, Miesięczne ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, kwh/miesiąc Miesiące Roku go I Rok Umowny II Rok Umowny III Rok Umowny IV Rok Umowny W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: zapotrzebowania na w Rozdzielonej: Elastyczne Czynna Zatłaczania odbioru ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

6 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna FORMULARZ K Miesięczna RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA K1 - KRÓTKOTERMINOWA MIESIĘCZNA USŁUGA MAGAZYNOWANIA Elastycznych Odbioru***, IIości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, kwh/miesiąc Miesiąc Gazowy Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne zapotrzebowania na w Rozdzielonej : Czynna Zatłaczania odbioru ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

7 Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna Wniosek o zawarcie Warunkowej Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania w GIM Kawerna FORMULARZ K Tygodniowa RODZAJ USŁUGI: PAKIETY / PAKIETY ELASTYCZNE/ ROZDZIELONA* TABELA K2 - KRÓTKOTERMINOWA TYGODNIOWA USŁUGA MAGAZYNOWANIA Elastycznych, Odbioru***, Ilości paliwa gazowego przeznaczane do zatłoczenia lub odbioru, kwh Kolejne Doby Gazowe od 1 do 7 od 8 do 14 od 15 do 21 Zatłaczanie Odbiór W przypadku braku możliwości uwzględnienia wniosku w całości, Wnioskodawca wyraża zgodę na uwzględnienie wniosku w części: zapotrzebowania Pakietów lub Pakietów Elastycznych: Elastyczne zapotrzebowania na w Um Rozdzielonej: Czynna Zatłaczania odbioru ** - w przypadku zamawiania Rozdzielonej wpisać "tak" w rubryce poniżej *** - Wnioskodawca wypełnia w przypadku zamawiania Rozdzielonej lub Pakietu Elastycznego

Podobne dokumenty

Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Strona 1 z 3 CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Wniosek o zawarcie Długoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Krótkoterminowej Umowy o Świadczenie Usług Magazynowania* Wniosek o zawarcie Umowy Ramowej* Wniosek o zawarcie