W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Transkrypt

1 Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w... w dniu... nr... /pieczątka Wnioskodawcy / Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji część A: Informacje o Wnioskodawcy : Nazwa podmiotu, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Siedziba: Adres :... - Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres siedziby: Nr tel. : kierunkowy:... tel.:... fax: Dane osoby (osób*) upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie: 1...funkcja funkcja... Dane osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie: 1...tel:... l:... Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia (w przeliczeniu na pełny etat) ogółem osób Wnioskodawca zatrudnia (w przeliczeniu na pełny etat) osoby niepełnosprawne Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych Czy wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych : tak niepotrzebne skreślić nie od kiedy...etatów...etatów...% Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 1

2 Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Liczba osób niepełnosprawnych objęta działalnością Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data rejestru sądowego: Data wpisu do rejestru sądowego Podstawa działania Nr identyfikacyjny NIP: Nr identyfikacyjny NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT Tak: Nie: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy : - cele statutowe - znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych i inne informacje - posiadane zasoby, które zapewnią realizację zadania: finansowe: kadrowe: rzeczowe: Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 2

3 Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (z ostatnich trzech lat) Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy Kwota z umowy Cel/ nazwa imprezy Ostatecznie wypłacono Inne źródło finansowe w tym na rzecz: Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika Załączono do wniosku 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego lub ewidencji starosty /ważny 3 miesiące/* 2. Statut wnioskodawcy/regulamin/lub inne świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych lub działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego oraz oświadczenia o ewentualnych obciążeniach 6. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok 7. Oświadczenie o braku zaległości wobec ZUS i US Uzupełniono Data uzupełnienia /wypełnia pracownik PCPR/ *O dofinansowanie ze środków funduszu organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystki dla osób niepełnosprawnych mogą ubiegać się osoby prawne i jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej jeżeli: - prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części A Wniosku... (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 3

4 Część B : Informacje o przedmiocie wniosku I. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania /nazwa imprezy / zakup sprzętu sportowego/ II. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia :... zł...% 1. Deklarowane środki własne :...zł...% 2. Inne źródła finansowania ogółem:... zł...% w tym: a)... b)... c) Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON:...zł...% (nie więcej niż procent wskaźnika zapisany w części B nr III pkt 3 x 60%)... (kwota słownie) III. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie: 1. imprezy integracyjnej zakupu sprzętu sportowego sportowej turystycznej kulturalnej rekreacyjnej 2. Termin rozpoczęcia imprezy:... dzień... miesiąc... rok... Termin zakończenia imprezy::... dzień... miesiąc... rok... - Miejsce/miejscowość kod pocztowy ulica powiat województwo 3. Liczba uczestników ogółem:... w tym uczestników niepełnosprawnych i ich opiekunów z powiatu żywieckiego:... co stanowi...% ogólnej liczby uczestników * wysokość dofinansowania może wynieść do 60% kosztów uczestnictwa osób niepełnosprawnych z Powiaty Żywieckiego Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 4

5 Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku, zakładany cel dofinansowania: Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Nazwa, szczegółowy zakres i miejsce realizacji zadania* - program merytoryczny imprezy załącznik nr 1 do części B wniosku 2. Udokumentowanie środków własnych i źródeł finansowania innych niż PFRON - załącznik nr 2 do części B wniosku 3. Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania ** - załącznik nr 3 do części B wniosku 4. Oświadczenie organizatora o ubezpieczeniu uczestników - załącznik nr 4 do części B wniosku 5. Inne dokumenty (jakie): a) b) Załączono do wniosku Uzupełniono /wypełnia PCPR/ Data uzupełnienia * Udokumentowanie zapewnienia odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania. ** W przypadku zakupu sprzętu sportowego należy do kosztorysu dołączyć preliminarz zakupu. Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów wymienionych w części B wniosku... (pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data) Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 5

6 Pouczenie: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu - załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 1. Kto w celu uzyskania kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego przedkłada fałszywe lub stwierdzające nieprawdę dokumenty albo nierzetelne oświadczenia dotyczące okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania takiego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, podlega karze pozbawienia wolności do lat Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie powiadamia właściwego organu lub instytucji o powstaniu okoliczności mogących mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczanie wysokości udzielonego kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego. 3. Nie podlega karze kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu kredytu, gwarancji kredytowej, dotacji, subwencji lub zamówienia publicznego, uzyskanych w sposób określony w 1 lub 2. /Ustawa z dnia r. o ochronie obrotu gospodarczego i zmianie niektórych przepisów prawa karnego Dz.U Nr 126, poz. 615, Art. 3./) Oświadczenie: Oświadczam/oświadczamy, że zatrudniam/zatrudniamy fachową kadrę do obsługi zadania/ zobowiązuję/zobowiązujemy się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* Oświadczam/oświadczamy, że posiadam/posiadamy odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania.... /data i podpis/podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić Wniosek dotyczy dofinansowania sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych str. 6