... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK

Transkrypt

1 ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek ) ( data wpływu wniosku ) WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych I. Dane i informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Powiat Województwo Nr telefonu Fax 2. Osoby uprawnione do podpisywania umów cywilnoprawnych: 3. Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON tak: nie: Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON tak: nie: Kwota zaległości... zł 4. Informacje o zatrudnianiu osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób ( w przeliczeniu na etaty ) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne ( w przeliczeniu na etaty )... etatów... etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych... % 5. Informacja o działalności rehabilitacyjnej na rzecz osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca prowadzi działalność rehabilitacyjną dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji : zawodowej społecznej leczniczej Ilość osób niepełnosprawnych objętych działalnością ( przeciętnie w miesiącu ): Informacje o stanie prawno - finansowym Wnioskodawcy: 1

2 Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy: Status prawny REGON Nr rejestru sądowego Data wpisu do rejestru sądowego Organ założycielski Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT tak: nie: 7. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy: Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: Cel działania, teren działania, liczba osób objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry specjalistycznej i kwalifikacje rehabilitantów i techników, inne informacje. 8. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana cel Termin rozliczenia II. informacje o przedmiocie wniosku: 2

3 1. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania: 2. Miejsce realizacji zadania ( instalacji sprzętu ): 3. Przewidywane efekty: m.in. liczba osób niepełnosprawnych korzystających z efektów zadania ( przeciętnie w miesiącu ) w tym liczba osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności: 4. Informacje o posiadanych zasobach rzeczowych i kadrowych wskazujących na możliwość wykonania zadania: Informacje o zabezpieczeniu pomieszczeń niezbędnych do zainstalowania wnioskowanego sprzętu Informacje o zatrudnieniu wykwalifikowanej kadry niezbędnej do właściwego wykorzystania sprzętu Kosztorys przedsięwzięcia: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia:... zł 3

4 Własne środki przeznaczone na realizację zadania:... zł Inne źródła finansowania zadania:... zł Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON... zł co stanowi... % kosztów ogólnych. 6. Planowany czas realizacji zadania: czas realizacji proszę określić w miesiącach. 7. Ogólna wartość nakładów dotyczących poniesionych przez Wnioskodawcę na zakup sprzętu rehabilitacyjnego ( stan na dzień złożenia wniosku ): 8. Uzasadnienie konieczności zakupu sprzętu: Oświadczam, że: 1. podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą, 2. zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania / zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania,* 3. posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. *niepotrzebne skreślić We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. Chełm, dnia ( pieczęć i podpis Wnioskodawcy ) 4

5 Załączniki wymagane do wniosku: 1. Aktualny wypis z rejestru sądowego. 2. Statut. 3. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych dłużej niż 2 lata. 4. Sposób reprezentacji ( pełnomocnictwo ). 5. Udokumentowane posiadanie konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach. 6. Szczegółowy preliminarz sprzętu. 7. Oferty cenowe zakupu wnioskowanego sprzętu. W przypadku zakładów pracy chronionej dodatkowo: 1. Decyzja o nadaniu statusu ZPCH. 5

6 Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sprzętu rehabilitacyjnego. Szczegółowy preliminarz sprzętu: Lp. Nazwa Typ sprzętu ( model ) Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Do weryfikacji ( wypełnia MOPR ) Razem:... ( pieczęć i podpis Wnioskodawcy ) 6