FORMULARZ POWIADAMIANIA OSDn O ZAWARTEJ PRZEZ SPRZEDAWCĘ UMOWIE SPRZEDAŻY Z URD

Transkrypt

1 Załącznik nr 3 do Generalnej Umowy Dystrybucyjnej nr ZCH/.../TE/.../ zawartej pomiędzy Zakładami Chemicznymi Siarkopol Tarnobrzeg Sp. z o.o. (OSDn) a... (Sprzedawca) FORMULARZ POWIADAMIANIA OSDn O ZAWARTEJ PRZEZ SPRZEDAWCĘ UMOWIE SPRZEDAŻY Z URD 1. Sprzedawca powiadamia OSDn o zawarciu umowy sprzedaży z URD poprzez wypełnienie poniższego formularza Zgłoszenie zmiany sprzedawcy. 2. Przekazany do OSDn formularz, o którym mowa w ust. 1, powinien być podpisany przez osobę upoważnioną przez Sprzedawcę wskazaną w Załączniku nr 2 ust. 4 pkt. 2) do Umowy. 3. Wypełniony formularz powinien być przekazany przez Sprzedawcę na adres wskazany w Załączniku nr 2 ust. 3 pkt.1). OSDn Sprzedawca

2 Wpłynęło dane z dziennika podawczego 1. DANE ODBIORCY - URD WNIOSEK ZGŁOSZENIA UMOWY SPRZEDAŻY Imię i Nazwisko/nazwa podmiotu zgodna z KRS, wypisem z ewid. itp PESEL (osoby fizyczne) NIP (dla podmiotów gospodarczych) KRS/CEIDG (dla podmiotów gospodarczych) Adres odbiorcy Numer telefonu Numer faksu Adres korespondencyjny jak niżej jak wyżej Numer telefonu Numer faksu 2. DANE PUNKTU POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ PPE NR 1 Nazwa: Adres: Nazwa Obiektu Numer licznika energii elektrycznej(czynnej):.

3 Grupa taryfowa Planowane roczne zużycie energii eklektycznej w kwh Numer PPE* Pozostałe punkty poboru energii elektrycznej wyszczególniono w Załączniku/Załącznikach nr *wypełnić w przypadku kolejnej zmiany sprzedawcy 3. DANE DOTYCHCZASOWEGO SPRZEDAWCY ZAKŁADY CHEMICZNE Siarkopol TARNOBRZEG Sp. z o.o jak niżej brak- pierwszy wybór sprzedawcy po przyłączeniu Oświadczam, że rozwiązanie umowy sprzedaży energii elektrycznej z dotychczasowym sprzedawcą nastąpi z dniem: 4. Odbiorca wnioskuje o przyjęcie do realizacji umowy sprzedaży energii elektrycznej, o której mowa w pkt 6, oraz: zawarcie z ZAKŁADY CHEMICZNE Siarkopol TARNOBRZEG Sp. z o.o. umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej, aktualizację danych dotyczących sprzedawcy energii elektrycznej w umowie o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej. 5. DANE NOWEGO SPRZEDAWCY DANE PODMIOTU ODPOWIEDZIALNEGO ZA BILANSOWANIE HANDLOWE (POB) Kod POB Kod identyfikacyjny Sprzedawcy (nadany przez OSP) 6. DANE DOTYCZĄCE UMOWY SPRZEDAŻY ENERGII ELEKTRYCZNEJ Dniem rozpoczęcia sprzedaży energii jest następny dzień po dacie rozwiązania dotychczasowej umowy sprzedaży energii elektrycznej tj.: Dzień, miesiąc, rok rozpoczęcia sprzedaży energii elektrycznej Dzień, miesiąc, rok zawarcia umowy Numer umowy sprzedaży

4 Okres obowiązywania umowy sprzedaży pomiędzy Odbiorcą a Sprzedawcą od na czas nieokreślony na czas określony do DANE SPRZEDAWCY REZERWOWEGO 7. Sprzedawca wnioskuje o przyjęcie do realizacji umowy sprzedaży energii elektrycznej, o której mowa w pkt 6 8. URD oświadcza, że wyraża zgodę na zawarcie przez OSD, w swoim imieniu i na swoją rzecz, umowy ze Sprzedawcą rezerwowym Niniejszym potwierdzam(y) prawdziwość złożonych danych. Za niezgodność danych ze stanem faktycznym, która może mieć wpływ na poprawność zgłoszenia wniosku zmiany sprzedawcy oraz wynikłe z tego konsekwencje biorę całkowitą odpowiedzialność, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam(y) zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów realizacji zmiany sprzedawcy energii elektrycznej, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. URD i Sprzedawca powiadomili dotychczasowego sprzedawcę o dacie rozpoczęcia realizacji nowej umowy sprzedaży energii elektrycznej i oświadczają, że nie istnieją żadne przeszkody uniemożliwiające rozwiązanie z dotychczasowym sprzedawcą umowy sprzedaży energii elektrycznej, lub umowy kompleksowej, oraz oświadczają, że okres obowiązywania umowy z dotychczasowym sprzedawcą zakończy się z wpisaną powyżej datą rozwiązania umowy. Uwaga: w przypadku wystawienia przez URD stosownego pełnomocnictwa dla Sprzedawcy, Sprzedawca jest zobowiązany do przedstawienia wraz z formularzem oryginału tego pełnomocnictwa lub jego kserokopii czytelny podpis Wnioskodawcy (Odbiorcy) czytelny podpis Wnioskodawcy (Nowego Sprzedawcy)... Data

5 9. Sposób realizacji zgłoszenia (wypełnia OSD) Zgłoszenie zostało zweryfikowane: Pozytywnie w zakresie punktów poboru energii elektrycznej PPE nr.... Negatywnie w zakresie punktów poboru energii elektrycznej PPE nr.... Uzasadnienie negatywnej weryfikacji: Podpis OSD Data weryfikacji