Pakiet nr 1: Toksyna botulinowa 100j. Kod CPV Producent*/EAN*

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2/1 Pakiet nr 1: Toksyna botulinowa 100j. Kod CPV Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* [(kol.6xkol.7)+kol.6] Toksyna botulinowa a 100j. z zarejestrowanymi wskazaniami w leczeniu spastyczności w 1 mózgowym porażeniu dziecięcym szt. 400 *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

2 Załącznik Nr 2/2 Pakiet nr 2: Idursulfase kod CPV Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/producent* , Idursulfase 6mg/3ml fiol. szt. 240 [(kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

3 Załącznik Nr 2/3 Glatirameri acetas 20mg x 28 1 op. 380 ampułkostrzykawek Pakiet nr: 3 Glatiramer kod CPV Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ Lp. J.m Producent/EAN* (kol.4 x kol.5) RAZEM: X X X X [(kol.6 x kol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

4 Załącznik Nr 2/4 Pakiet nr 4: Interferon beta-1a /dawka 30mcg Kod CPV Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Interferon Beta-1a 30mcg/0,5ml x 4 w ampułkostrzykawkach lub penach wg zamówienia 1 op. 300 X X [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

5 Załącznik Nr 2/5 Pakiet nr 5: Interferon beta-1b Kod CPV Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* Interferon Beta 1 b- proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań o zawartości 300mcg (9,6mln jm) + 1,2 ml rozpuszczalnika, opak. 15fiolek+15amp-strz. z rozp. +zestaw do wstrzykiwań zawierający: 16 nasadek na fiolkę, 18 bezpiecznych igieł 30G, 18 igieł 30G, 50 wacików nasączonych alkoholem, 1 pojemnik na zużyte igły. Wymagana jest rejestracja leku do stosowania w postaci wtórnie 1 postępującej SM. op. 220 [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

6 Załącznik Nr 2/6 Pakiet nr 6: Tryptorelina Kod CPV Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/ean* 1 Triptorelinum SR 3,75mg inj. szt. 360 [kol.6xkol.7)+kol.6] * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

7 Załącznik Nr 2/7 Pakiet nr 7 : Infliximab kod CPV Lp. Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/producent*/kod EAN* 1 Infliximab 100mg inj. szt. 800 [(kol.6xkol.7)+kol.6] *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

8 Załącznik Nr 2/8 Pakiet nr 8: Etanercept kod CPV Nazwa asortymentu /Nazwa handlowa*/ Producent*/EAN* Etanercept 10mg x 4, proszek+rozp.do sporządzania roztworu do wstrzykiwań do 1 stosowania u dzieci op. 120 Etanercept 25mg x 4, proszek+rozp.do 2 sporządzania roztworu do wstrzykiwań op Etanercept 50mg x 4 ampułkostrzykawki op. 220 *do uzupełnienia [kol.6xkol.7)+kol.6] Podpis Wykonawcy

9 Załącznik Nr 2/ 9 Pakiet Nr 9: Golimumab Lp. Nazwa asortymentu/ Nazwa handlowa*/ j. netto Producent*/EAN* (kol.4 x kol.5) w zł. [(kol.6xkol.7)+kol.6] Golimumab roztwór do wstrzykiwań 50mg a 1szt. we wstrzykiwaczu lub ampułkostrzykawce wg 1 zamówienia szt. 60 R A Z E M: X X X *do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

10 Załącznik Nr 2/ 10 Pakiet 10 : Tocilizumab Lp. Nazwa asortymentu/ Producent*/EAN* Nazwa handlowa*/ Tocilizumab do infuzji, dostępność dawek: 80mg/4ml, 200mg/10ml, 400mg/20ml wg 1 bieżących zamówień mg R A Z E M: X X X *do uzupełnienia j. netto w zł. (kol.4 x kol.5) [(kol.6xkol.7)+kol.6] Podpis Wykonawcy