Stawka Wartość brutto w Nazwa asortymentu/nazwa handlowa*/ Lp. ]

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2/1 Pakiet nr 1 Asparaginaza Stawka Wartość brutto w Cena Wartość netto w podatku zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. zł.(kol.4 x kol.5) VAT % ] 1. Asparaginase 5000j x 5 fiol. s. subst. op Asparaginase 10000j x 5 fiol. s.subst. op. 10 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

2 Załącznik Nr 2/2 Pakiet nr 2 Idarubicin Stawka Wartość brutto w Cena Wartość netto w podatku zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. zł.(kol.4 x kol.5) VAT % ] 1. Idarubicini h/chlor. 5mg/5ml roztwór do inj. szt Idarubicini h/chlor. 10mg/10ml roztwór do inj. szt. 20 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

3 Załącznik Nr 2/3 Pakiet nr 3 Doxorubicin Stawka Wartość brutto w Cena Wartość netto w podatku zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. zł.(kol.4 x kol.5) VAT % ] 1 Doxorubicin roztwór do inj. 10mg/5ml szt Doxorubicin roztwór do inj. 50mg/25ml szt Doxorubicin roztwór do inj. 100mg/50ml szt. 20 Razem X X Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

4 Załącznik Nr 2/4 Pakiet nr 4 Cytarabine Stawka podatku Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 Cena Wartość netto w Producent*/EAN* J.m Ilość j.netto w zł. zł.(kol.4 x kol.5) VAT % ] Cytarabine 100mg/5ml roztwór do inj. do podawania dokanałowego szt Cytarabine 1g/20ml roztwór do inj. szt Cytarabine 2g/40ml roztwór do inj. szt. 30 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

5 Załącznik Nr 2/5 Pakiet nr 5 Cyclophosphamid,Ifosfamid, Mesna 1. Cyclophosphamide 50mg x 50 draż. op Cyclophosphamide 0,2g x 1 fiol. szt Cyclophosphamide 1g x 1 fiol. szt Ifosfamide 1g x 1 fiol. szt Ifosfamide 2g x 1 fiol. szt Mesna 400mg/4ml x 15 amp. op. 10 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta poz. 2 i 3, 4 i 5.

6 Załącznik Nr 2/6 Pakiet nr 6 Etoposide 1. Etoposide 50mg/2,5ml szt Etoposide100mg/5ml szt Etoposide 200mg/10ml szt Etoposide 400mg/20ml szt. 20 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

7 Załącznik Nr 2/7 Pakiet nr 7 Pegaspargase Producent*/EAN* J.m Ilość Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 ] 1 Pegaspargase inj jm./5ml op. 5

8 Załącznik Nr 2/8 Pakiet nr 8 Methotrexate 1. Methotrexate 2,5mg x 50 tabl. op Methotrexate 5mg x 50 tabl. op Methotrexate inj. 10mg/1ml x 10 amp. op Methotrexate inj. 5g/50ml szt. 80 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta - poz. 3 i 4

9 Załącznik Nr 2/9 Pakiet nr 9 Dacarbazine 1. Dacarbazine 100mg x 10 fiol. op Dacarbazine 200mg x 10 fiol. op. 10 Różne dawki tej samej substancji leczniczej wymagane są od jednego producenta.

10 Załącznik Nr 2/10 Pakiet nr 10 Producent*/EAN* J.m Ilość Imatinib Cena j.netto w zł. Wartość netto w zł.(kol.4 x kol.5) Stawka podatku VAT % Wartość brutto w zł.[(kol.6xkol.7)+kol.6 ] Imatinib tabl. lub kaps. 100mg lub 400mg wg zamówienia. Obydwie dawki od jednego producenta. mg

11 Załącznik Nr 2/11 Pakiet nr 11 Calcium folinate 10 mg 1. Calcium folinate 10mg x 10 fiol. op. 30

12 Załącznik Nr 2/12 Pakiet nr 12 Calcium folinate 30 mg 1. Calcium folinate 30mg x 10 fiol. op. 50

13 Załącznik Nr 2/13 Pakiet nr 13 Calcium folinate 100 mg 1. Calcium folinate 100mg/10ml x 1 fiol. szt. 60

14 Załącznik Nr 2/14 Pakiet nr 14 Vincristine 1 Vincristine 1mg x 1 fiol. szt. 300

15 Załącznik Nr 2/15 Pakiet nr 15 Vinblastine 1 Vinblastine 5mg x 10 fiol. op. 10

16 Załącznik Nr 2/16 Pakiet nr 16 Rituximab 1 Rituximab 0,1g/10ml x 2 fiol. op. 6

17 Załącznik Nr 2/17 Pakiet nr 17 Posaconazole 1 Posaconazole 40mg/1ml zaw. 105ml op. 20

18 Załącznik Nr 2/18 Pakiet nr 18 Amphotericin B Amphotericin B w postaci kompleksów lipidowych w stęż.5 mg/1ml- koncentrat do sporządzania zaw.do infuzji fiol. 20ml, opak. z igłami i filtrami x 1 10 fiol. op. 5

19 Załącznik Nr 2/19 Pakiet nr 19 Mitoxantrone 1 Mitoxantrone inj. 20mg/10ml x1 fiol. op. 5

20 Załącznik Nr 2/20 Pakiet nr 20 Leki różne 1. Mercaptopurin 50mg x 30tabl. op Tioguanine 40mg x 25 tabl. op Tretinoine 10mg x 100 kaps. op. 5 Razem X X

21 Załącznik Nr 2/21 Pakiet nr 21 Bleomycin 1 Bleomycin 15000IU/10ml fiol. op. 20

22

23

24

25

26

27

28

29