Diagnostyka laboratoryjna w chorobach wątroby. Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej WUM

Transkrypt

1 Diagnostyka laboratoryjna w chorobach wątroby Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej i Immunologii Klinicznej WUM

2 Główne funkcje metaboliczne wątroby zapewnienie związków energetycznych glikogeneza, glikogenoliza, glukoneogeneza, ketogeneza synteza białek w tym czynników krzepnięcia trawienie produkcja żółci metabolizm lipidów detoksykacja amoniak i ksenobiotyki Duże zdolności regeneracyjne narządu (HGF, TGF-alfa, EGF), które zostają zahamowane w obecności zmian patologicznych

3 Regeneracja wątroby Nieograniczona niemal zdolność regeneracyjna wątroby jest jej unikalną funkcją i stanowi jeden z niewielu modeli fizjologicznej regulacji wzrostu in vivo.

4 Strategia diagnostyczna w chorobach wątroby i dróg żółciowych uszkodzenie komórek wątroby AlAT, AspAT, γ-gt, GLDH cholestaza - γ-gt, AP, LAP, bilirubina czynność syntetyczna wątroby ChE, albuminy, protrombina, cholesterol

5 Aminotransferaza alaninowa - ALT Wskazania do oznaczenia choroby wątroby i dróg żółciowych Materiał do badania surowica, osocze (heparyna, EDTA) Zakres wartości referencyjnych: Kobiety U/l Mężczyźni U/l

6 Aminotransferaza alaninowa - ALT Wartości podwyższone: - ostre WZW, toksyczne uszkodzenie wątroby - przewlekłe przetrwałe zapalenia wątroby, przewlekłe aktywne zapalenia watroby, marskość wątroby, cholestaza, - stłuszczenie wątroby, guzy pierwotne wątroby, przerzuty do wątroby, uszkodzenia polekowe wątroby, zapalenie dróg żółciowych

7 Aminotransferazy- ALT Stłuszczenie wątroby Zakażenie HAV. HCV. HBV, HDV, HEV, CMV, EBV Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Rzadkie przyczyny: ok.10% przypadków: Leki (salicylany, fibraty, pochodne sulfonylomocznika Toksyny Hemochromatoza Choroba Wilsona Choroba trzewna Hemoliza Miopatie Forsowne ćwiczenia

8 Aminotransferaza asparaginowa - AST Wartości podwyższone: - ostre WZW, toksyczne uszkodzenie wątroby, postępująca dystrofia mięśniowa - przewlekłe przetrwałe zapalenia wątroby, przewlekłe aktywne zapalenia wątroby, marskość wątroby, cholestaza, uraz, zawał - guzy pierwotne wątroby, przerzuty do wątroby, uszkodzenia polekowe wątroby, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie mięśnia sercowego

9 Aminotransferaza asparaginowa - AST Wskazania do oznaczenia choroby wątroby i dróg żółciowych, ostry zawał, choroby mięśni szkieletowych Materiał do badania surowica, osocze (heparyna, EDTA) Zakres wartości referencyjnych: Kobiety U/l Mężczyźni U/l

10 Aminotransferazy- AST Choroby miąższowe wątroby Zawał mięśnia sercowego Choroby mięśni szkieletowych Mononukleozie zakaźnej Ostre upojenie alkoholowe Hemoliza Po zabiegach chirurgicznych

11 Hiperbilirubinemia Hemoliza-bilirubina pośrednia Dysfunkcja bieguna naczyniowego hepatocytu (z.gilberta, ostre wirusowe zap. wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby) Zaburzenie glukuronizacji bilirubiny w hepatocycie (z.criglera-najjara, leki np.progesteron,rifampicyna, chlorambucil, uszkodzenie wątroby przez wirusy lub toksyny Uszkodzenie hepatocytów i bieguna wydalniczego( wzw, leki, toksyny, marskość)

12 Inne badania Stężenie amoniaku Zaburzenia w układzie krzepnięcia: upośledzenie funkcji hepatocytu, niedobór witaminy K, nadmierne zużycie czynników protrombiny podczas wykrzepiania, stosowanie antagonistów witaminy K (II,VII,IX,X) Zaburzenia w proteinogramie( elektroforeza białek w surowicy krwi), hipoalbuminemia Badania wirusologiczne: serologiczne i molekularne Badania immunopatologicze: autoprzeciwciała:ana, LKM, ASMA, AMA, ANCA, LC1(anti-liver cytosol antibodies, ASGP-R Kwasy żółciowe Ceruloplazmina- alfa2-globulina białko wiążące miedź, też białko ostrej fazy

13 Badania biochemiczne Niedokrwistość: krwawienia, choroby z niedożywienia, nowotwory, zespoły upośledzonego wchłaniania Markery nowotworowe: CEA- antygen rakowo-plodowy< 5 ng/ml u niepalących, 10ng/ml u palaczy tytoniu, też rak piersi, trzustki, płuca, pęcherza moczowego, chłoniaki, zapalenie wątroby, marskość wątroby, PZT, ciąża AFP- alfa-fetoproteina-rak wątrobowokomórkowy, też wzw, marskości wątroby, przerzuty raka do wątroby; > 20 ng/ml USG koniecznie;>400 ng/ml przemawiać może za HCC Ca rak trzustki, pęcherzyka żółciowego, choroby zapalne przewodu pokarmowego, zapalenie wątroby, zapalenie trzustki Badania laboratoryjne K. Celinski,H.Cichoz-Lach, Gastroenterologia 2010

14 Wodobrzusze Narastanie ciśnienia w układzie wrotnym, hiperkinetyczne krążenie trzewne i systemowe, uruchomienie neurohormonalnych mechanizmów kompensacyjnych: RAA, SNS, ADH retencja sodu i wody obniżone ciśnienie onkotyczne krwi (hipoalbuminemia) Ograniczenie wchłaniania zwrotnego płynu puchlinowego przez układ chłonny Hiponatremia - odrębności leczenia

15 Badanie płynu puchlinowego Liczba granulocytów np. samoistne zapalenie otrzewnej Pleocytoza>250 neutrofilów/mm3 Aktywność LDH różnicowanie wysięku (wysoka) z przesiękiem (niska) Stężenie białka i cholesterolu surowica i płyn Stężenie albumin (gradient SAAG w surowicy i płynie)>1,1g/dl sugeruje istnienie nadciśnienia wrotnego, <1,1g/dl przemawia za innym pochodzeniem wodobrzusza: nowotwór, choroby nerek, trzustki, jelit lub bakteryjne zapalenie otrzewnej

16 Wykład Wodobrzusze i żółtaczka

17 Encefalopatia wątrobowa Zespół zaburzeń neurologicznych występujących w ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby na skutek upośledzonej detoksykacji krwi przepływającej przez wrotno- systemowe połączenia ( amoniak, merkaptany, kwasy tłuszczowe, fenole) Postać utajona ( 60-70%) lub jawna klinicznie Ostra ( krwawienie, zakażenie, leki uspokajające) lub przewlekła Zmiany zachowania, nastroju, osobowości, ubytkami intelektualnymi, zaburzeniami świadomości i aktywności nerwowo - mięśniowej Badanie EEG. stężenie amoniaku, testy neuropsychiatryczne

18 Ocena wzrostu aktywności aminotransferaz u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby ALE objawy ostrej choroby wątroby również Diagnostyka funkcji wątroby: - testy serologiczne (wirus B i C ewentualnie A) wynik negatywny okienko serologiczne mimo zakażenia!!! - leki, toksyny - wykluczone - diagnostyka różnicowa w kierunku autoimmunizacyjnych zapaleń wątroby (gdy ALT rośnie) proteinogram, immunoglobulina G, stężenie przeciwciał przeciwtkankowych ( ANA, ASMA, anty LKM )

19 Interpretując wzrost aktywności aminotransferaz we krwi należy również brać pod uwagę czynniki pozawątrobowe Interpretacja wskaźnika de Ritisa ( AspAT/AlAT): < 1 (wyższa aktywność AlAT niż AspAT) w ostrym i przewlekłym uszkodzeniu hepatocytów > 1 (wyższa aktywność AspAT niż AlAT) w marskości wątroby i w uszkodzeniu o etiologii alkoholowej (tu nawet > 2)

20 Pacjent z podwyższoną aktywnością aminotransferaz oznaczyć aktywność kinazy kreatyninowej celem wykluczenia chorób serca i chorób mięśni Oprócz aminotransferaz celem oceny funkcji wątroby oznaczamy stężenie bilirubiny, GGTP, czas protrombinowy Problem rozpoznawczy gdy jedynym wykładnikiem choroby w diagnostyce laboratoryjnej wzrost aktywności aminotransferaz

21 Czynniki wpływające na aktywność AspAT i AlAT inne niż uszkodzenia wątroby Czynnik AspAT AlAT Pora dnia Zmienność z dnia na dzień Rasa/płeć 5-10% zmienność między poszczególnymi dniami 15% wyższe u mężczyzn rasy czarnej 45% zmienności w ciągu dnia; najwyższa wartość po południu, najniższa w nocy 10-30% zmienność między poszczególnymi dniami Wskaźnik masy ciała (BMI) 40-50% wyższe przy wysokim BMI 40-50% wyższe przy wysokim BMI Posiłek Brak wpływu Brak wpływu Wysiłek fizyczny 3-krotny wzrost przy forsownym wysiłku 20% niższe u osób po normalnej aktywności fizycznej niż u osób nie ćwiczących lub ćwiczących intensywnie

22 Czynniki wpływające na aktywnooeć AspAT i AlAT inne niż uszkodzenia wątroby Czynnik AspAT AlAT Przechowywanie próbek Hemoliza, anemia hemolityczna Uszkodzenie mięśni Stabilne w temperaturze pokojowej przez 3 dni, w chłodziarce przez 3 tygodnie (spadek < 10%); w stanie zamrożenia stabilne przez lata (spadek 10-15%) Znaczący wzrost Znaczący wzrost Stabilne w temperaturze pokojowej przez 3 dni, w Chłodziarce przez 3 tygodnie (spadek 10-15%). Znaczący spadek w przypadku zamrażania i rozmrażania Umiarkowany wzrost Umiarkowany wzrost

23 γ-glutamylotransferaza (GGT, GGTP) Wskazania do oznaczenia choroby wątroby i dróg żółciowych Materiał do badania surowica, osocze (heparyna, EDTA) Zakres wartości referencyjnych: Kobiety - <35 U/l Mężczyźni - <40 U/l

24 γ-glutamylotransferaza (GGT, GGTP) - jest zlokalizowana głównie w błonach komórek wątroby - na jej aktywność wpływa zarówno uszkodzenie hepatocytów, jaki cholestaza. Pomiar aktywności GGT: - może być pomocny w potwierdzeniu lub wykluczeniu wzrostu wątrobowej frakcji ALP, jednak równoczesny wzrost GGT nie wyklucza współistniejącej choroby kości; - w nasilonej cholestazie GGT może osiągać wartości krotnie powyżej g.g.n. - łącznie z AspAT, uważana za marker toksycznego uszkodzenia hepatocytów - nadużywaniem alkoholu lub dużymi dawkami paracetamolu.

25 Wzrost GGTP Choroby wątroby: zapalenie zwłaszcza alkoholowe, stłuszczenie wątroby, marskość wątroby, nowotwory wątroby Pozawątrobowe przyczyny: leki, otyłość, cukrzyca, hiperlipidemia, nadczynność tarczycy Rzadko: choroby nerek, OZT, jadłowstręt psychiczny, choroba wieńcowa, rak prostaty

26 γ-glutamylotransferaza (GGT, GGTP) UWAGA! istnieje duża zgodność między podwyższeniem aktywności ALP pochodzenia wątrobowego i wzrostem aktywności innych enzymów jak GGT, współistniejące podwyższenie stężenia GGT jest potwierdzeniem wątrobowego pochodzenia ALP, jednak nie wyklucza współistniejącej choroby kości.

27 γ-glutamylotransferaza (GGT, GGTP) Wartości podwyższone: - wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa cholestaza, zapalenie dróg żółciowych cholestatyczna postać ostrego WZW, alkoholowe zapalenie wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby - przewlekłe aktywne zapalenia wątroby, marskość wątroby, guzy wątroby, polekowe uszkodzenie wątroby, ostre i przewlekłe zapalenie trzustki - niepowikłane WZW, przewlekłe nadużywanie alkoholu, stłuszczenie wątroby

28 Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH Wskazania do oznaczenia choroby miąższowe wątroby z martwicą komórek wątrobowych Materiał do badania surowica, osocze (heparyna, EDTA) Zakres wartości referencyjnych U/l

29 Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH Wartości podwyższone: - żółtaczka mechaniczna, rak wątrobowokomórkowy, martwicze zapalenie wątroby pierwotna żółciowa marskość wątroby, zastój w wątrobie ( zator płucny), ostre zatrucie - przewlekłe aktywne zapalenia wątroby, marskość wątroby - ostre WZW, stłuszczenie wątroby

30 Wzrost LDH Masywna martwica hepatocytów Zaburzenia perfuzji wątroby Choroby miąższowe wątroby Mononukleoza zakaźna Hipoksja Hemoliza Zawał mięśnia sercowego OZT Urazy Choroby mięsni szkieletowych

31 Dehydrogenaza glutaminianowa GLDH Trudności interpretacyjne: przy niskiej aktywności enzymatycznej oznaczenie jest mało dokładne Uwagi: Ciężkie uszkodzenie hepatocytów można oszacować za pomocą wskaźnika AST+ALT/GLDH: - <20 ciężkie uszkodzenie, umiarkowane uszkodzenie Pomimo swoistości narządowej jest mało czułym wskaźnikiem do poszukiwania chorób wątroby (47%)

32 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Wskazania do oznaczenia choroby wątroby i dróg żółciowychz martwicą komórek wątrobowych Materiał do badania surowica, osocze (heparyna, EDTA) - niezhemolizowana surowica lub heparynizowane osocze natychmiast wstawione do lodówki Zakres wartości referencyjnych: Mężczyźni U/l Kobiety U/l Dzieci < 15 r.ż U/l

33 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Wykorzystanie zakresu wartości referencyjnych odpowiedniego dla wieku (dzieci) i ciąży, U dorosłych w wieku lat bez względu na płeć zakresy referencyjne nie różnią się istotnie. Po 60 roku życia u kobiet górne wartości ulegają podwyższeniu. Należy zaznaczyć, że w badaniach nie uwzględniono nasilenia osteoporozy, która może być przyczyną zwiększenia aktywności fosfatazy w surowicy

34 Wzrost ALP Mechaniczne utrudnienie odpływu żółci z zewnatrzwatrobowych dróg żółciowych Polekowe: promazyna, anaboliki, androgeny Choroby o podłożu autoimmunologicznym: PBC,PSC Wewnatrzwatrobowa cholestaza ciężarnych Sarkoidoza Gruźlica Skrobiawica Gruźlica Chłoniaki Zakażenia grzybicze Rak watrobowkomórkowy Przerzuty nowotworowe do wątroby

35 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Pochodzenie narządowe ALP w surowicy 50% wątroba nerka jelita* kości 48% * Normalnie niewielka aktywność enzymu, wykrywany w surowicy osób z grupą krwi 0 i B Okres półtrwania izoenzymu wątrobowego wynosi trzy dni

36 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Częste oznaczanie aktywności ALP ponieważ wchodzi w skład wielu profili narządowych. Podwyższona wartość aktywności ALP w surowicy bez objawów klinicznych charakterystycznych dla chorób kości, jak również brak zmian w innych parametrach biochemicznych Narządowe pochodzenie ALP - Rozdział elektroforetyczny - Pomiar odporności na denaturację temperaturową - Pomiar aktywności przy obecności inhibitorów - Pomiar powinowactwa do lektyny -Immunodetekcja

37 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Przyczyny wzrostu fosfatazy alkalicznej Fizjologiczne Ciąża (ostatni trymestr) Rozwój osobniczy Spożywanie pokarmów Patologiczne Często >5x gzwr - Demineralizacja kości, krzywica - Zastój żółci ( wewnątrz i zewnątrz wątrobowy) - Marskość wątroby Zazwyczaj < 5x gzwr - Nowotwory kości - Nerkozależna resorbcja kości - Nadczynność przytarczyc - Gojenie się złamań - Nowotwór naciekający wątrobę - Żółtaczka - Zapalenie jelit

38 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Wartości podwyższone: Choroby wątroby i dróg żółciowych - cholestaza wewnątrz- i zewnątrzwątrobowa, zapalenie dróg żółciowych, wirusowe zapalenia wątroby o przebiegu cholestatycznym, alkoholowe zapalenie wątroby, pierwotny rak wątroby, przerzuty do wątroby - - ostre wzw, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby, polekowe uszkodzenie wątroby Choroby kości - - pierwotna i wtórna nadczynność przytarczyc, przerzuty do kości, osteomalacja, złamania

39 Fosfataza alkaliczna ALP, AP Oznaczanie ALP powinno być wykonane wkrótce po pobraniu krwi w surowicy bez hemolizy ( wzrost aktywności ze względu na uwalnianie z erytrocytów), zwłaszcza u pacjentów z grupa krwi A

40 Fosfataza alkaliczna ALP Czynniki interferujące w pomiar aktywności enzymu: - hemoliza - triglicerydy : powyżej 700 mg/dl - hemoglobina : powyżej 1.6 g/dl - bilirubina całk. : powyżej 15 mg/dl

41 BILIRUBINA WATROŚCI REFERENCYJNE Bilirubina całkowita- surowica: Dorośli 0,3-1,2 mg% Noworodki 1 doba < 5 mg% 2 doba <9 mg% 3 doba < 12 mg% Bilirubina bezpośrednia: Dorośli < 0,3 mg% Noworodki < 0,6 mg% Wartość bilirubiny wolnej 15 mg% - przechodzi ona do płynu mózgowordzeniowego.

42 Bilirubina Wydzielanie i wątrobowo-jelitowe krążenie bilirubiny

43 Bilirubina WATROŚCI REFERENCYJNE Bilirubina całkowita- surowica: Dorośli 0,3-1,2 mg% Noworodki 1 doba < 5 mg% 2 doba <9 mg% 3 doba < 12 mg% Bilirubina bezpośrednia: Dorośli < 0,3 mg% Noworodki < 0,6 mg% Wartość bilirubiny wolnej 15 mg% - przechodzi do płynu mózgowordzeniowego.

44 Bilirubina Metody pomiaru bilirubiny Dwa rodzaje testów do pomiaru bilirubiny bilirubina całkowita i bilirubina związana Bilirubina wolna = bilirubina całkowita bilirubina związana Bilirubina związana bilirubina δ + bilirubina związana oraz niewielki odsetek bilirubiny wolnej Spektrofotometria bezpośrednia (metoda suchej fazy) mierzy oddzielnie stężenie bilirubiny związanej i niezwiązanej, a następnie oblicza stężenie bilirubiny δ bilirubina δ = (bilirubina wolna+bilirubina związana) bilirubina całkowita Przezskórny pomiar bilirubiny zakres pomiaru bilirubiny w skórze 0-25 mg/dl, z dokładnością ±1,5 mg/dl. Urządzenie ocenia stopień zażółcenia tkanki podskórnej poprzez pomiar różnicy gęstości optycznej dla wiązek światła niebieskiego (o długości fali 450 nm) i zielonego (o długości fali 550 nm). Ograniczenia!

45 Pozawątrobowe czynniki wpływające na stężenie bilirubiny Zmienność z dnia na dzień 15-30% Posiłek Stężenie bilirubiny rośnie średnio 1-2 krotnie w czasie głodówki trwającej do 48 godzin Średnio stężenie wyższe % rano na czczo niż po posiłku Rasa 33% niższe u mężczyzn rasy czarnej 15% niższe u kobiet rasy czarnej Porównywalne w innych grupach rasowych/etnicznych Wysiłek fizyczny 30% wyższe u mężczyzn Brak znaczącego wpływu w przypadku kobiet Ekspozycja na światło Zmniejszenie do 50% po jednej godzinie Większy wpływ na bilirubinę wolną niż związaną ciążą Zmniejszenie o 33% w drugim trymestrze Podobne zmiany w II i III trymestrze Hemoliza* Doustne leki antykoncepcyjne Reakcje krzyżowe w przypadku niektórych testów 15% niższe Hemoglobina absorbuje światło o tej samej długości fali co bilirubina Anemia hemolityczna Zwiększenie stężenia bilirubiny wolnej

46 Czas protrombinowy i hipoalbuminemia Wydłużony czas protrombinowy (PT) - niewydolności wątroby w zakresie produkcji osoczowych czynników krzepnięcia, przede wszystkim tworzących układ zewnątrzpochodny, zależnych od witaminy K PT zależy od aktywności czynnika VII, ze względu na jego T 1/2 rzędu minut jest czułym markerem w monitorowaniu pacjentów z niewydolnością wątroby T ½ dla albuminy to niemal trzy tygodnie

47 Alkoholowa choroba wątroby Uszkodzenie wątroby rozwija się etapowo: 1. Alkoholowe stłuszczenie wątroby po zaprzestaniu picia alkoholu, powoli ustępuje. Jeśli nie ustąpi w ciągu 3-6 tygodni od zaprzestania spożywania alkoholu, prowadzi do zapalenia wątroby. W badaniach biochemicznych obserwujemy podwyższona aktywności GGTP, niekiedy ALT i AST (AST/ALT 2). W morfologii krwi makrocytoza. 2. Alkoholowe zapalenie wątroby badania biochemiczne: podwyższona aktywności GGTP, AST/ALT 2, podwyższona aktywność ALP, podwyższone stężenia żelaza, niekiedy ferrytyny, bilirubiny, wydłużenie PT, zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hipofosfatemia), zasadowica oddechowa. W morfologii krwi leukocytoza z przewagą neutrofilów, niedokrwistość makrocytowa, małopłytkowość. 3. Alkoholowa marskość wątroby wyniki badań laboratoryjnych nie różnią się znacząco od marskości o innej etiologii.

48 Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) W patogenezie NASH główna rolę odgrywa insulinooporność i stres oksydacyjny gromadzenia się tłuszczu w hepatocytach peroksydacji lipidów i wytwarzania cytokin prozapalnych Badania biochemiczne: podwyższona aktywność ALT i AST (AST/ALT<1), dyslipidemia, hiperglikemia, hipoalbuminemia, wydłużenie PT, podwyższona aktywność GGTP, hiperbilirubinemia - obserwuje się sporadycznie

49 Polekowe uszkodzenia wątroby Główne postaci kliniczne polekowego uszkodzenia wątroby: 1. przejściowe, bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz ( statyny, fibraty), 2. ostre uszkodzenie wątrobowo-komórkowe (paracetamol, diklofenak, preparaty ziołowe) ustępuje 1-2 miesięcy po odstawieniu leku, objawy jak w ostrym WZW, 3. ostre cholestatyczne uszkodzenie wątroby może utrzymywać się do 6 miesięcy po odstawieniu leku, 4. mieszana postać polekowego uszkodzenia wątroby (karbamazepina, cyklosporyna) najczęstszy rodzaj polekowego uszkodzenia wątroby, 5. przewlekłe polekowe choroby wątroby.

50 Polekowe uszkodzenia wątroby W badaniach laboratoryjnych obserwujemy: - podwyższona aktywności aminotransferaz (ALT>AST: w zatruciu paracetamolem często obserwuje się wzrost aktywności ALT >6000 j., nawet do j) lub ALP, w postaci cholestatycznej także wzrost GGTP, - hiperbilirubinemiaa mieszana lub sprzężona, - wydłużenie czasu protrombinowego powyżej 5 sekund może sugerować rozwijającą się ostrą niewydolność wątroby

51 Marskość wątroby W następstwie uogólnionego uszkodzenia miąższu wątroby dochodzi do włóknienia i przemiany prawidłowej architektury narządu w strukturalnie nieprawidłowe guzki regeneracyjne zmniejsza się ilość czynnego miąższu rozwijają się zaburzenia czynności wątroby oraz struktury układu. Wyniki badań laboratoryjnych: morfologia: - małopłytkowość (niekiedy pierwszy i jedyny laboratoryjny objaw marskości wątroby), - niedokrwistość (bardzo częsta, zwykle makrocytowa), - leukopenia badania układu krzepnięcia wydłużenie PT; jeden z najczulszych parametrów wydolności hepatocytów, wyprzedza wszystkie inne objawy dekompensacji metabolicznej i ma wartość rokowniczą

52 Marskość wątroby Badania laboratoryjne: biochemia: - podwyższona aktywność ALT i AST ( zwykle AST>ALT), - podwyższona aktywność ALP 2-3 krotnie, - podwyższoną aktywność GGTP, - spadek aktywności cholinesterazy, - hipergammaglobulinemia, - hiperglikemia, - hipertriglicerydemia, - hipercholesterolemia, - hipoalbuminemia, - podwyższone stężenie amoniaku w surowicy.

53 Ostra niewydolność wątroby Nagłe, szybkie i potencjalnie odwracalne pogorszenie czynności wątroby u chorych bez wcześniejszej choroby wątroby. Przyczyną ostrej niewydolności wątroby mogą być np.: leki, toksyny (αamanityna), WZW, zakrzepica żyły wrotnej, sepsa, ostre stłuszczenie wątroby. Obraz kliniczny i laboratoryjny jest spowodowany ostrą niewydolnością wątroby. Badania laboratoryjne: - podwyższona aktywność aminotransferaz - wydłużenie PT (>4-6 s), wzrost INR (>1,5), - hipoglikemia, - podwyższone stężenia amoniaku i mleczanów, - małopłytkowość

54 Wyniki badań laboratoryjnych w głównych typach ONW Przyczyna choroby Wzrost ALT Stosunek AST/ALT Stężenie bilirubiny [mg/dl] Wydłużenie PT WZW <1 <15 <3 Poalkoholowe zapalenie wątroby Toksyczne uszkodzenie wątroby Niedokrwienne uszkodzenie wątroby 2-8 >2 < >40 >1 (wczesny) <5 >5 (przelotnie) >40 >1 (wczesny) <5 >5 (przelotnie)

55 Inne przyczyny ONW choroba Główne cechy Badania laboratoryjne Cechy wspólne z innymi chorobami Choroba Wilsona Osoby młode; niska aktywność ALP; wysokie stężenie bilirubiny Niskie stężenie ceruloplazminy (40% chorych); Nieprawidłowy gen w chromosomie 13 Oznaczanie Cu w moczu nie jest wiarygodne dla ostrej postaci choroby; podobnie w hemolizie i niewydolności nerek Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby Osoby młode; podwyższone γ- globuliny; niskie stężenie albuminy; wodobrzusze Wynik + na obecność ANA lub/i SMA Podobnie w innych chorobach autoimmunizacyjnych Wirusowe zapalenie watroby typu E Podróże do obszarów endemicznych Obecność anty-hev Podobnie do WZW A Inne WZW Częsty przebieg z objawami klinicznymi mononukleozy Obecność anty-cmv, anty-ebv Podniesiona aktywnść ALP

56

57 Charakterystyka wirusów hwpatotropowych HAV HBV HCV HDV HEV HGV Średnica (μm) ? Genom RNA DNA RNA RNA RNA RNA Droga zakażenia Fekalnooralna pozajelitowa pozajelitowa pozajelitowa Fekalnooralna pozajelitowa Okres wylęgania Przewlekłe zapalenie wątroby Rak pierwotny wątroby ? Nie tak tak tak tak? nie tak tak tak nie?

58 Charakterystyka wirusów hepatotropowych Markery serologiczne Hepatitis A HAag antygen wirusa A anty HAV przeciwciała anty-hav (total) anty-hav IgM-przeciwciała anty HAV IgM Hepatitis B HBsAG antygen powierzchniowy HBcAg antygen rdzeniowy HBeAg antygen e anty-hbs przeciwciała anty-hbs anty-hbc przeciwciała anty-hbc anty-hbe przeciwciała anty-hbe anty-hbcigm przeciwciała anty-hbcigm HBV DNA DNA wirusa B Hepatitis D HDAg antygen delta anty-hdv przeciwciała anty delta HDV RNA RNA wirusa D Hepatitis C anty-hcv przeciwciała anty HCV HCV RNA RNA wirusa C

59 Hepatitis A PODSTAWA ROZPOZNANIA Obecność anty-hav IgM najwyższe miano kilka tygodni od wystąpienia objawów po 4-5 miesiącach u 50% chorych powolny spadek Bardzo rzadko ozdrowieńcy wykazują obecność anty-hav-igm po 2-3 latach od zachorowania

60 Hepatitis A Markery zakażenia HAV a aktywność transaminaz Total anty-hav Anty-HAV IgM ALAT/ASPAT Znaczenie ujemny ujemny norma wrażliwość na zakażenie dodatnie dodatnie aktywność podwyższona zakażenie ostre dodatnie ujemny aktywność późny okres zakażenia ostrego ujemny ujemny podwyższona Hepatitis nie-a dodatnie ujemny norma odporność (zakażenie lub szczepienie)

61 Hepatitis B Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja Wzór serologiczny HBsAg (+) HBeAg(+) anty-hbc IgM(+) HBsAg (+) HBeAg(+) anty-hbc IgM(-) HBsAg (+) HBeAg(-) anty-hbc IgM(+) HBsAg (+) HBeAg(-) anty-hbc IgM(-) Interpretacja Ostre WZWB - okres wczesny Nosiciel HBsAg - wysoka zakaźność Ostre WZWB - okres późny Nosiciel HBsAg - niska zakaźność HBsAg (-) anty-hbc IgM(+) HBsAg (-) anty-hbc IgM(-)anty-HBc(+)anty-HBs(+) HBsAg (-) anty-hbc IgM(-)anty-HBc(-)anty-HBs(+) Ostre WZWB - okres późny Przebyte WZW B - odporność Osoba szczepiona przeciw WZW

62 Hepatitis B Wzór serologicznych markerów zakażenia w przebiegu ostrego WZW B zakończonego wyzdrowieniem

63 Hepatitis B Wzór serologicznych markerów zakażenia w przebiegu przewlekłego WZW B zakończonego wyzdrowieniem

64 Hepatitis C Klasyfikacja badań Badania przesiewowe: - przeciwciała anty-hcv Badania immunochemiczne. Techniki wykonania badań mogą byś różne: - test immunoenzymatyczny (ELISA), - test immunoenzymatyczny (EIA), - test immunoenzymatyczny na mikrocząsteczkach (MEIA), - test chemiluminescencyjny (CLIA), - test elektro-chemiluminescencyjny (ECLIA), - test immunoenzymatyczno-fluorescencyjny (ELFA). Reaktywne próbki badamy powtórnie tym samym testem w dwóch powtórzeniach. Zaleca się pobranie od pacjenta kolejnej dodatkowej próbki w celu wykluczenia możliwości pomyłki wynikającej z zamiany próbki w poprzednim badaniu, ale nie jest to konieczne. Badania uzupełniające - wykonujemy celem potwierdzenia zakażenia - HCV RNA metodą PCR jest to niezbędne do ustalenia rozpoznania zakażenia HCV, kwalifikowania do leczenia i jego monitorowania.

65 Hepatitis C Algorytm postępowania w diagnostyce HCV

66 Hepatitis C UWAGA Test Western Blot nie znajduje zastosowania w rozpoznawaniu (potwierdzeniu) zakażenia HCV, kwalifikowaniu do leczenia i jego monitorowaniu.