Halitoza przegląd piśmiennictwa

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2008, 61, 11, Polish Dental Society Halitoza przegląd piśmiennictwa Halitosis review of literature Anna Paradowska, Konstanty Sławecki Z Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu p.o. Kierownika: dr n. med. E. Gwiazda-Chojak Summary Introduction: Halitosis (bad breath) is a problem affecting 15-60% of the population and it is the third most frequent reason for visiting the dentist. Aim of the study: To describe causes, detection methods and treatment of halitosis on the basis of literature. Conclusion: Halitosis is basically caused by oral bacteria that produce volatile compounds, including sulphur ones. They are the products of metabolism of bacteria, usually due to metabolism of aminoacids and peptides. The most frequent method of detection is organoleptic examination. Treatment is usually combined. Streszczenie Wprowadzenie: halitoza (przykry zapach z jamy ustnej) stanowi problem 15-60% społeczeństwa. Jest trzecim co do częstości powodem wizyt u lekarza dentysty. Cel pracy: na podstawie piśmiennictwa opisano przyczyny, metody rozpoznawania i leczenia przykrego zapachu z jamy ustnej. Podsumowanie: przykry zapach z jamy ustnej (halitoza) jest spowodowany głównie przez bakterie zasiedlające jamę ustną, produkujące lotne związki chemiczne, w tym związki siarki. Powstają one w wyniku przemian metabolicznych i dotyczą głównie rozkładu białek i aminokwasów. Najczęściej stosowaną metodą rozpoznania jest badanie organoleptyczne. Leczenie halitozy jest zazwyczaj skojarzone. KEYWORDS: halitosis, oral bacteria HASŁA INDEKSOWE: halitoza, flora bakteryjna jamy ustnej Wprowadzenie W warunkach fizjologicznych oddech człowieka ma delikatny, lekko słodki zapach porównywany do zapachu kwitnących kasztanów. Ulega on zmianie w zależności od diety, pory dnia, płci i wieku osoby [12]. Halitosis (przykry zapach jamy ustnej) ma ogromny wpływ na życie socjalne każdego człowieka, w szczególności zaś ludzi cierpiących na tą przypadłość [3, 20, 30]. Przykry zapach z jamy ustnej stanowi trzeci (po próchnicy i chorobach przyzębia) co do częstości powód wizyt u lekarza dentysty [8, 20]. Szacuje się, że problem halitozy dotyczy około 25% ludzi, choć prawdziwa częstość występowania nie jest znana i waha się od 15 do 60% [16, 18, 20]. Mężczyźni częściej uskarżają się na przykry zapach z ust niż kobiety [1, 20]. Halitoza najczęściej występuje rano, tuż po przebudzeniu. Ma to związek z obniżonym przepływem śliny w czasie snu. Wykazano, 815

2 A. Paradowska, K. Sławecki Czas. Stomatol., że wydychane powietrze oraz ślina zawierają po przebudzeniu związki siarkawe, takie jak: siarczek wodoru, merkaptan metylowy i dwusiarczek metylu [4, 12, 20]. Przykry zapach z jamy ustnej wywołany jest najczęściej przez bakterie oraz ich produkty przemiany materii głównie lotne związki siarki. Związane jest to zazwyczaj z niedostateczną higieną jamy ustnej lub chorobami ogólnoustrojowymi [3, 19, 20]. Cel pracy Celem pracy było podsumowanie aktualnej wiedzy dotyczącej halitozy, sposobów jej wykrywania oraz leczenia, na podstawie piśmiennictwa Halitoza Halitozę dzieli się na prawdziwą zarówno fizjologiczną jak i patologiczną (przykry zapach nie do zaakceptowania), pseudohalitozę (przykry zapach z ust, na który uskarża się osoba i nie jest wyczuwalny przez otoczenie) i halifobię [11]. Co ciekawe, jak podaje Soder i wsp. [27], prawdziwa halitoza nie jest odczuwana przez cierpiącego na nią a jedynie przez otoczenie. Uważa się, że przykry zapach z jamy ustnej wyczuwamy tylko u innych, nie odczuwając go u siebie, ponieważ przyzwyczajamy się do własnego przykrego zapachu [25]. Często przykremu zapachowi towarzyszy suchość jamy ustnej [20, 23]. Diagnostyka halitozy Najczęstszym sposobem rozpoznania halitozy jest metoda organoleptyczna wąchanie z bliskiej odległości ust lub nosa pacjenta. Niekiedy charakter i intensywnoć przykrego zapachu ocenia jury organoleptyczne [12, 18, 24]. Jedną z najstarszych metod oceny przykrego zapachu jest metoda osmoskopowa, polegająca na wprowadzaniu wydychanego, cuchnącego powietrza do rurki i mierzeniu jak długo przykry zapach jest wyczuwalny. Inną metodą pomiaru przykrego zapachu z jamy ustnej jest spektrometria masowa oraz pomiary za pomocą titrologu, mierzącego wartość natężenia prądu potrzebnego do utlenienia związków siarki z wydychanego powietrza. Kolejną metodą pomiaru jest chromatografia gazowa. Wymienione metody mają wartość względną i muszą być poprzedzone badaniem organoleptycznym [5, 9, 12, 16]. Wśród najnowszych urządzeń stosowanych do mierzenia występowania lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu służy halimetr [15, 18]. Niektórzy autorzy uważają, że halitoza i fetor ex ore są dwoma określeniami tej samej przypadłości [8, 20]. Głównie polskie piśmiennictwo podaje, że fetor ex ore jest przypadłością wynikającą z działania czynnika miejscowego, takiego jak próchnica, choroby przyzębia, niedostateczna higiena jamy ustnej, choroby laryngologiczne, zażywane leki, m.in. olejki terpentynowe, związki arsenu, witaminy z grupy B, podczas gdy halitoza jest stanem biorącym swój początek w głębszych partiach ciała jako wynik chorób wewnętrznych, takich jak: zapalenie oskrzeli, ozena (przewlekły nieżyt nosa), rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, zarzucanie treści żołądka, choroby przewodu pokarmowego, wątroby lub nerek, rak wodny i procesy nowotworowe. Przykry zapach z jamy ustnej może mieć także podłoże psychiczne [10, 12, 17, 18, 20]. Zaobserwowano ścisły związek występowania przykrego zapachu z jamy ustnej z ilością złogów nazębnych [9]. Opisano także przypadek występowania przykrego zapachu z jamy ustnej po założeniu kolczyka do języka [26]. Ważnym czynnikiem modyfikującym zapach z ust jest spożywany pokarm. Nieprzyjemny 816

3 2008, 61, 11 Halitoza zapach wywołać mogą m.in. czosnek, cebula, alkohol, tłuszcze zwierzęce [12]. Także znaczny jest wpływ palenia papierosów na występowanie przykrego zapachu z jamy ustnej [1]. Około 85% przypadków halitozy upatruje się jako biorących swój początek w jamie ustnej [15, 18, 30]. Niewątpliwie najważniejszym czynnikiem powodującym przykry zapach z jamy ustnej są bakterie oraz ich produkty przemiany [3, 19]. Bakterie wywołujące przykry zapach z ust W warunkach fizjologicznych jamę ustną zasiedla około 500 gatunków bakterii. Te rozkładające białka i aminokwasy (cysteina, metionina, lizyna, tryptofan) do lotnych związków siarki odpowiadają za powstawanie przykrego zapachu z jamy ustnej [5, 29]. Związki te znajdują się w ślinie, kieszonkach dziąsłowych, na zębach, w resztkach jedzenia, lecz także w krążącej krwi [3]. Siarkowodór, merkaptan metylu i sulfid dimetylowy uważane są za główną przyczynę nieświeżego oddechu i stanowią około 90% lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu (ryc. 1) [3, 8]. Najwięcej lotnych związków siarki produkowanych jest przez bakterie z rodzin Bacteroides, Peptostreptococcus, Eubacterium, Selenomonas, Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas, Treponema (ryc. 2) [3, 5]. Lotne związki siarki są istotne nie tylko ze względu na nieprzyjemny zapach z jamy ust- Ryc. 1. Lotne związki organiczne w ślinie i na języku wywołujące halitozę [cyt. wg 3, 8]. 817

4 A. Paradowska, K. Sławecki Czas. Stomatol., Ryc. 2. Produkty przemiany materii bakterii odpowiedzialnych za powstawanie halitozy in vitro [cyt. wg 3, 5]. nej lecz także z powodu właściwości patogennych. Ze względu na możliwość migrowania w głąb nabłonka, mogą wywoływać bądź nasilać choroby przyzębia [3]. Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za halitozę są bakterie, głównie Gram-ujemne beztlenowe. Istnieją jednak dowody na to, że do zainicjowania procesów rozkładu w wyniku których powstają lotne związki siarki niezbędne są Gram-dodatnie mikroorganizmy. Często rolę inicjatora przejmują bakterie Streptococcus salivarius, produkujące β-galaktozydazę, powszechnie występującą w jamie ustnej człowieka [5, 29]. 818

5 2008, 61, 11 Halitoza Czynniki, które wpływać mogą na retencję bakterii odpowiedzialnych za halitozę przyczyniają się do powstawania przykrego zapachu z jamy ustnej. Najczęściej miejscami predysponowanym do retencji bakterii są kieszonki periodontalne i powierzchnia języka z dużą liczbą brodawek [5, 21, 30]. Odpowiedzialne za przykry zapach z jamy ustnej są także bakterie zasiedlające migdałki oraz krtań [27]. Stwierdzono, że u pacjentów z halitozą występuje większa różnorodność szczepów bakterii zasiedlających jamę ustną niż u osób zdrowych (około 50 gatunków bakterii w porównaniu do 28) [3, 33]. Wśród mikroorganizmów wywołujących przykry zapach z ust najczęściej wymieniane są: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Tannerella forsythensis, Bacteroides forsythus, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae [3, 8, 16, 20, 23]. Kozłowski i wsp. [15] zaobserwowali częstsze występowanie bakterii Prevotella oralis, Prevotella denticola i Leptotricha buccalis u pacjentów uskarżających się na przykry zapach z ust. Wszystkie wymienione bakterie metabolizują wolne aminokwasy z wytworzeniem lotnych związków siarki [3, 19, 25]. Związki te nawet w najmniejszej ilości wywołują nieprzyjemny zapach z jamy ustnej [30]. Kazor i wsp. [10] donoszą, że typowymi dla halitozy gatunkami bakterii poza streptokokami są: Atopobuim parvulum, Eubacterium sulci, Fusobacterium periodonticum oraz Solobacterium moorei. Uważa się, że także bakterie typowe dla chorób przyzębia produkują nieprzyjemne w zapachu związki siarki oraz lotne kwasy tłuszczowe. Do bakterii tych zaliczane są: Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Porphyromonas endodontalis [3, 10]. U małych dzieci z halitozą obserwowano znaczny wzrost bakterii z rodzaju Prevotella oralis, Neiseria flavescens oraz Prevotella melaningoenica [3]. Wśród pacjentów uskarżających się na halitozę zaobserwowano tzw. odwrotny profil mikrobiologiczny, w tym brak bakterii z grupy Streptococcus oralis [10]. Badaniem potwierdzającym obecność halitozy spowodowanej czynnikami miejscowymi jest pobranie wymazu z grzbietowej części języka. U pacjentów z halitozą stwierdzono większą różnorodność bakterii zasiedlających grzbiet języka. Według Hraszthy ego [7] i wsp odnaleziono co najmniej 32 gatunki bakterii bezpośrednio związanych z występowaniem przykrego zapachu z jamy ustnej. Bakterie z rodziny Enterobacteraceae, w szczególności zaś Klebsiella, mogą brać udział w tworzeniu się przykrego zapachu z jamy ustnej. Rzadko jednak bakterie te stanowią element mikroflory jamy ustnej [5]. Ponadto wykazano, że jedynie Solobacterium moorei obecne jest u wszystkich pacjentów cierpiących na halitozę [7]. Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia i Porphyromonas gingivalis zasiedlające język, błonę śluzową jamy ustnej oraz obecne w ślinie są uważane za bakterie odpowiedzialne za przykry zapach z jamy ustnej, a także za najbardziej kłopotliwe w leczeniu halitozy [22]. Leczenie Halitoza jest jednostką łatwą do zdiagnozowania. Trudniej jednak odnaleźć jej przyczynę, a odnalezienie przyczyny jest podstawą do wprowadzenia prawidłowego leczenia [21]. Przed przystąpieniem do leczenia miejscowego należy dokładnie zbadać jamę ustną oraz przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący chorób wewnętrznych. Konieczne jest leczenie ubytków próchnicowych ze szczególnym uwzględnieniem ubytków na powierzchniach 819

6 A. Paradowska, K. Sławecki Czas. Stomatol., stycznych oraz chorób przyzębia. Niekiedy w redukcji przykrego zapachu pomaga modyfikacja diety. Należy zwrócić uwagę na spożywanie nabiału, tłuszczów zwierzęcych, przypraw, alkoholu czy też stosowanie używek [12, 23]. Należy jednak pamiętać, że około 15% przypadków przykrego zapachu z ust nie ma przyczyny leżącej w jamie ustnej [15, 18]. Z tego też powodu konieczne jest skojarzone leczenie halitozy przez lekarza dentystę i lekarzy internistów. Prawidłowa higiena jamy ustnej w znacznym stopniu zmniejsza problem i nasilenie przykrego zapachu z jamy ustnej [3]. Istnieją jednak doniesienia o braku wpływu prawidłowej higieny jamy ustnej na występowanie przykrego zapachu z jamy ustnej. Podkreśla się czynnik zróżnicowanej mikroflory jamy ustnej [15]. Nie ma jednoznacznych badań potwierdzających skuteczność oczyszczania powierzchni zębów na redukcję halitozy [12, 20]. Według danych z piśmiennictwa używanie dodatkowych środków higieny jamy ustnej takich jak: płukanki, szczoteczki międzyzębowe i szczoteczki do języka znacznie wpływa na obniżenie poziomu przykrego zapachu z ust [4, 14, 20]. Jak jednak wykazują badania, przykry zapach jest w ten sposób jedynie maskowany, nie zaś eliminowany [2, 20]. W piśmiennictwie wśród substancji hamujących występowanie halitozy wymieniane są: chlorheksydyna, olejki eteryczne, ekstrakt z magnolii, związki metali (głównie cynku), triclosan, cysteina oraz inne antyseptyki [6, 13, 18, 20, 25, 34-36]. Zakorzenienie w kulturze mają naturalne środki stosowane do redukcji przykrego zapachu z jamy ustnej, wśród nich: goździki (Irak), pietruszka (Włochy), anyż biedrzeniec (Daleki Wschód), cynamon (Brazylia) i nasiona guawy (Tajlandia) [16]. Wykazano, że związki cynku redukują ilość związków siarki w wydychanym powietrzu o 45% [32]. Udowodniono, że wynika to z tendencji cynku do reakcji z siarką i utlenieniem grup tiolowych odpowiedzialnych za przykry zapach. Podobnych właściwości nie mają według badaczy inne metale powinowate do siarki, w tym związki żelaza, cyny i srebra [31]. Szczególnie korzystne jest stosowanie oczyszczania powierzchni języka [18, 30]. Wykazano także, że wpływ na redukcję przykrego zapachu z jamy ustnej może mieć ekspozycja na światło. Niebieskie fale świetlne hamują czynność bakterii Gram ujemnych i obniżają ilość lotnych związków siarki w wydychanym powietrzu [28]. Piśmiennictwo 1. Almas K, Al-Hawish A, Al-Khamis W: Oral hygiene practices, smoking habits, and selfperceived oral malodor among dental students. J Contemp Dent Pract 2003, 4, 4: Bosy A: Oral malodor: philosophical and practical aspects. J Can Dent Assoc 1997, 63, 3: Bruziewicz-Mikłaszewska B, Urbanowicz I, Owczarek H: Microbiological aspects of halitosis. Dent Med Probl 2003, 40, 1: Christensen G J: Why clean your tongue? JADA 1998, 129, 11: Gancarz R, Maliszewska I, Frąckowiak A, Bruziewicz-Mikłaszewska B: Gram-negative microorganisms and oral malodor. Dent Med Probl 2004, 41, 2: Greenberg M, Urnezis P, Tian M: Compressed mints and chewing gum containing magnolia bark extract are effectibe against bacteria responsible for oral malodor. J Agric Food Chem 2007, 55, 33: Haraszthy V I, Zambon J J, Sreenivasan P K, Zambon M M, Gerber D, Rego R, Parker C: Identification of oral bacterial species associated with halitosis. J Am Dent Assoc. 2007, 138, 8:

7 2008, 61, 11 Halitoza 8. John M, Vandana K L: Detection and measurement of oral malodour in periodontitis patients. Indian J Dent Res 2006, 17,1: Kara C, Tezel A, Orbak R: Effect of oral hygiene instruction and saling on oral malodour In a population of Turkish children with gingival inflammation, Int J Paediatr Dent 2006, 16, 6: Kazor C E, Mitchell P M, Lee A M, Stokes L N, Loesche W J, Dewhirst F E, Paster B.: Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients. J Clin Microbiol 2003, 41, 2: Kępa-Prokopienko J, Iwanicka-Grzegorek E, Michalik E: Halitosis-etiology, classification and epidemiology on the basis of current literature. Nowa Stomatol 2005, 31: Kot I, Kot K: Fetor ex ore halitosis. Czas Stomatol 1985, XXXVIII, 2: Kowalczyk A, Tuberozo C, Bruziewicz- Mikłaszewska B, Cisowski W: Possibile applications of some commercial seed ols In the treatment of stomatitis protetica and halitosis. Herba Pol 2005, 51: Kozlovsky A, Goldberg S, Natour I, Rogatky- Gat A, Gelernter I, Rosenberg M: Efficacy of 2-phase oil: water mouthrinse in controlling oral malodor, gingivitis, and plaque. J Periodontol 1996, 67, 6: Kozłowski Z, Bruziewicz-Mikłaszewska B, Konopka T, Drulis-Kawa Z, Lewczyk E: Using a halimetr to verify the symptom sof halitosis. Adv Clin Exp Med 2007, 16, 3: Lee P P C, Mak W Y, Newsome P: The aetiology and treatment of oral halitosis: an update. Hong Kong Med J 2004, 10, 6: Liebana J, Castillo A M, Alvarez M: Periodontal diseases: microbiological considerations. Med Oral Pathol Oral Chir Bucal 2004, 9, Suppl: Meningaud J P, Bado F, Fave E, Bertrand J C, Guilbert F: Halitosis in Rev Stomatol Chir Maxillofac 1999, 100, 5: Miyazaki H, Sakao S, Kotoh Y, Takehara T: Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral heath measurements in the general population. J Periodontol 1995, 66: Paradowska A, Marczewski B, Pawłowska- Cierniak E: Self-perception of halitosis among students of Wrocław Medical University. Adv Clin Exp Med 2007, 16, 4: Reiss M, Reiss G: Bad breath, etiological, diagnostic and therapeutic problems. Wien Med Wochenschr 2000, 150, 5: Roldan S, Winkel E G, Herrera D, Sanz M, Van Winkelhoff A J: The effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc lactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual centre, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2003, 30, 5: Rosenberg M: Clinical assessment of bad breath: Current Concepts. JADA 1996, 127: Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht R, Eli I: Selfestimation of oral malodor. J Dent Res 1995, 74, 9: Rosing C K, Jonski G, Rolla G: Comperative analysis of some mouthrinses on the production of volatile sulfur-containing compounds. Acta Odontol Scand 2002, 60, 1: Shinohara HK, Hirokawa FK, Ruiz MM, Shinohara MT: Tongue piercing: case report of a local complication. J Contemp Dent Pract 2007, 8, 1, Soder B, Johansson B, Soder P O: The relation between fetor ex ore, oral hygiene and periodontal disease. Swed Dent J 2000, 24, 3: Sterer N, Feuerstein O: Effect of visible light on malodour production by mixed oral microflora. J Med Microbiol 2005, 54, pt 12, Sterer N, Rosenberg M: Streptococcus salivarius promotes mucin putrefaction and malodor production by Porphyromonas gingivalis. J Dent Res 2006, 85, 10:

8 A. Paradowska, K. Sławecki Czas. Stomatol., 30. Waler S M: Bad breath from the oral cavity. Tidsskr Nor Laegeforen 1997, 117, 11: Waler S M: The effect of some metal ions on volatile sulfur-containing compounds in the oral cavity. Acta Odontol Scand 1997, 55: Waler S M: The effect of zinc-containing chewing gum on volatile sulfur-containing compounds in the oral cavity. Acta Odontol Scand 1997, 55: Washio J, Sato T, Koseki T, Takahashi N: Hydrogen sulfide-producing bacteria in tongue biofilm and their relationship with oral malodour. J Med Microbiol 2005, 54, 9: Young A, Jonski G, Rolla G: A study of triclosan and its solubilizers as inhibitors of oral malodor. J Clin Periodontol 2002, 29, 12: Young A, Jonski G, Rolla G: The oral anti-colatile sulphur compounds effects of zinc salts and their stability constants. Eur J Oral Sci 2002, 110, 1: Young A, Jonski G, Rolla G, Waler S M: Effects of metal salts on the oral production of volatile sulfur-containing compounds (VSC). J Clin Periodontol 2001, 28, 8: Otrzymano: dnia 27.III.2008 r. Adres autorów: Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: Fax: katedra@chirstom.am.wroc.pl 822