FLORA BEZTLENOWA KIESZONEK PRZYZĘBNYCH W ZAPALENIU PRZYZĘBIA A PORÓD PRZEDWCZESNY

Transkrypt

1 MED. DOŚW. MIKROBIOL., 008, 60: 7-78 Katarzyna Betleja-Gromada, Jadwiga Banach, Alina Kaczmarek, Magdalena Mnichowska-Polanowska, Stefania Giedrys-Kalemba FLORA BEZTLENOWA KIESZONEK PRZYZĘBNYCH W ZAPALENIU PRZYZĘBIA A PORÓD PRZEDWCZESNY Zakład Periodontologii Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. J. Banach Katedra i Zakład Mikrobiologii i Immunologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik: prof. dr hab. S. Giedrys-Kalemba Celem badań była analiza beztlenowej flory kieszonek przyzębnych u kobiet w ciąży z objawami zapalenia przyzębia. Zapalenie przyzębia rozpoznano u 35 ze 0 matek. Bardziej zaawansowane zmiany patologiczne w przyzębiu oraz występowanie bardziej różnorodnej beztlenowej flory bakteryjnej w kieszonkach przyzębnych stwierdzono w grupie kobiet, które przedwcześnie urodziły, dziecko z niską masą urodzeniową, w porównaniu z kobietami rodzącymi o czasie, noworodka o prawidłowej wadze. Ciąża i zachodzące w tym okresie zmiany w organizmie kobiety wpływać mogą na powstawanie procesów patologicznych w przyzębiu. Pojęcie tzw. ciążowego zapalenia dziąseł wprowadził już w 877 roku Pindar. Częstość zapaleń dziąseł u ciężarnych waha się od 30 do 00%, zaś największe nasilenie obserwuje się pomiędzy drugim a ósmym miesiącem ciąży. Zmiany metabolizmu tkanki dziąsła w czasie ciąży są uwarunkowane fizjologią ciąży, nie mniej wraz z czynnikiem miejscowym, jakim jest płytka nazębna mogą intensyfikować procesy zapalne (0,, 0). Uważa się, że zmiany poziomu hormonów płciowych (progesteron, estrogeny) u ciężarnych mogą bezpośrednio oddziaływać na tkankę dziąsła, jak również modyfikować odpowiedź zapalną (, 9, 3). Innym czynnikiem, wpływającym na rozwój zapalenia dziąseł w ciąży są różnice w bakteryjnej florze płytki nazębnej. Wraz ze wzrostem poziomu hormonów płciowych wzrasta w płytce poddziąsłowej ilość Gram-ujemnych pałeczek należących do gatunku Prevotella melaninogenica oraz Prevotella intermedia. W drugim trymestrze ciąży obserwuje się wzrost flory beztlenowej w stosunku do tlenowej - odsetek Gram-ujemnych bakterii beztlenowych w zapaleniu dziąseł ciężarnych wynosi 39%, podczas gdy w zapaleniu dziąseł niezwiązanym z ciążą 6-9% (, 8, 9). Współistniejące w ciąży matczyne zapalenie przyzębia może być przyczyną komplikacji ciążowych prowadząc do wystąpienia porodu przedwczesnego i urodzenia noworodka z niską masą ciała. Niektórzy autorzy uważają, że periodontitis jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla porodu przedwczesnego (7, 6, 7).

2 7 K. Betleja-Gromada i inni Nr Etiologia porodu przedwczesnego nie jest do końca poznana. Czynniki ryzyka wystąpienia tego powikłania dzieli się na grupy: medyczne i socjalne (3, 4). Nadal jednak ponad 50% porodów przedwczesnych występuje z nieznanych powodów, bez poprzedzających objawów zagrożenia. Kliniczne i eksperymentalne badania prowadzone w ostatnich latach wskazują na dużą rolę zakażenia bakteryjnego w etiopatogenezie porodu przedwczesnego (4). Do zakażenia jednostki płodowo-łożyskowej może dojść w różny sposób: przez krew i łożysko w przypadku infekcji objawowej lub bezobjawowej u kobiety w ciąży, przez ciągłość z istniejącego zakażenia w jamie brzusznej, a najczęściej drogą wstępującą, poprzez pochwę i kanał szyjki macicy. Zakażenie wewnątrzmaciczne prowadzi do wywołania miejscowej odpowiedzi zapalnej. Produkty metabolizmu bakterii oraz makrofagi tkankowe stymulują komórki doczesnej i łożyska do uwalniania szeregu mediatorów zapalnych tj. IL-, TNF-α, IL-6, IL-8, co w konsekwencji prowadzi do uwalniania prostaglandyny PGE przez owodnię, kosmówkę i doczesną. Wzrost wewnątrzmacicznego stężenia prostaglandyn wyzwala czynność skurczową macicy. Niektóre bakterie mogą pośrednio wpływać na czynność skurczową macicy poprzez wytwarzanie fosfolipazy A i C, które stymulują produkcję prostaglandyn przez owodnię (6, 4, 7). Biorąc pod uwagę ścisły związek pomiędzy infekcją a zapaleniem należy sądzić, że zmiany w stężeniu mediatorów zapalnych wynikające z normalnej reakcji gospodarza na czynnik infekcyjny stanowią kluczowy mechanizm występowania porodu przedwczesnego i niskiej masy urodzeniowej noworodka. Według innej hipotezy zapalenie przyzębia, będące rezerwuarem Gram-ujemnych organizmów, endotoksyn i mediatorów zapalnych łącznie z PGE i TNFα, stanowi potencjalne zagrożenie dla jednostki płodowo-łożyskowej. Mechanizm wpływu zapalenia przyzębia na wywołanie porodu przedwczesnego oraz zaburzenia wzrastania płodu nie są do końca wyjaśnione. Pod uwagę bierze się zarówno bezpośredni wysiew bakterii i/lub ich produktów przemiany materii z przyzębia do krwi, jak również możliwość, że mediatory zapalne, powstające w wyniku uruchomienia reakcji odpornościowej w odległych ogniskach zakażenia, przedostają się do środowiska płodu i dodatkowo inicjują miejscową produkcję cytokin (, 7,, 3, 5, 6). Celem badań była analiza beztlenowej flory kieszonek przyzębnych u kobiet w ciąży z objawami zapalenia przyzębia. MATERIAŁ I METODY Badaniom poddano 0 pacjentek Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM, które w zależności od czasu trwania ciąży i masy urodzeniowej noworodka podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiły 6 pacjentki w wieku 0 43 lata (średnia wieku 3 lat), które zakończyły ciążę przed 37 tygodniem jej trwania i urodziły noworodka z masą ciała poniżej 500g. Grupę II stanowiło 58 pacjentek w wieku 0 47 lat (średnia wieku 30 lat), które zakończyły ciąże o czasie i urodziły noworodka z prawidłową masą ciała. U wszystkich kobiet przeprowadzono badanie periodontologiczne. Oceniano parametry charakteryzujące stan przyzębia: wskaźnik higieny jamy ustnej PL (ang. plaque index), zmodyfikowany procentowy wskaźnik krwawienia - msbi (ang. sulcus bleeding index), pomiar głębokości rowka lub kieszonki dziąsłowej i/lub przyzębnej GK, położenie przyczepu łącznotkankowego PPŁ, recesję dziąseł, zmiany w zakresie ruchomości zębów, kształtu

3 Nr Beztlenowa flora kieszonek przyzębnych 73 i koloru dziąsła, obecność/brak wysięku ropnego z kieszonek przyzębnych. Za kryterium zapalenia przyzębia uznano: GK >4,0 mm i PPŁ 3,0. U 35 pacjentek ze zdiagnozowanym klinicznie zapaleniem przyzębia, w tym u 7 z grupy I i 8 z grupy II, wykonano mikrobiologiczne badanie wydzieliny z kieszonki przyzębnej w kierunku bakterii beztlenowych. Aby zapewnić optymalne warunki transportu i wzrostu dla bakterii beztlenowych posiewy wykonywano przy łóżku chorego. Przed pobraniem materiału za pomocą zgłębnika delikatnie oczyszczano okolicę szyjki zęba z płytki naddziąsłowej. Następnie jałową kiretą z dna najgłębszej mierzalnej kieszonki przyzębnej pobierano wydzielinę zapalną, którą bezpośrednio umieszczano i rozsiewano na powierzchni stałych podłoży VL i Schaedlera. Podłoża natychmiast umieszczano w warunkach beztlenowych w anareostacie wykorzystując system Gaspack. Hodowlę (5-0 dni) i identyfikację bakterii prowadzono w Katedrze i Zakładzie Mikrobiologii PAM. Identyfikacji dokonywano w oparciu o cechy morfologiczne kolonii, barwienie metodą Grama oraz właściwości biochemiczne (API-0A, bio-merieux). Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej przy użyciu programu komputerowego STATISTICA 6.0. Ocenę rozkładu badanych parametrów przeprowadzono za pomocą testu Shapiro-Wilka. Różnice pomiędzy średnimi wartościami badanych parametrów klinicznych badano za pomocą testu U-Manna-Whitney`a. W celu porównania częstości występowania badanych parametrów pomiędzy grupami posłużono się testem χ Pearsona. Za statystycznie istotne uznano te wyniki, dla których poziom istotności p był mniejszy od 0,05 (p< 0,05). WYNIKI Zapalenie przyzębia obserwowano u kobiet z obu grup badanych, częściej u kobiet z grupy I - 7 (43,5%) niż z grupy II - 8 (3,8%); różnice te są istotne statystycznie (p<0,00). Szczegółowe wyniki badania periodontologicznego wykazały również, iż bardziej zaawansowane zmiany patologiczne w przyzębiu występowały u kobiet, które urodziły przedwcześnie dziecko z niską masą urodzeniową w porównaniu z kobietami rodzącymi o czasie, noworodka o prawidłowej wadze. Różnice istotne statystycznie dotyczyły: średnich wartości głębokości kieszonek trzyzębnych - GK (Grupa I 3,80 mm, grupa II,95mm), poziomu przyczepu łącznotkankowego- PPŁ (odpowiednio,30 mm i 0,70mm), a także średnich wartości wskaźnika msbi (odpowiednio 38,% i 5,%). W odniesieniu do średnich wartości recesji dziąsła oraz wskaźnika higieny jamy ustnej PL różnic statystycznie istotnych nie wykazano (Tabela I.). Tabela I. Średnie wartości badanych parametrów klinicznych przyzębia wśród pacjentek grupy I i II. Grupa I Grupa II p n= 6 n=58 Średnia wartość GK(mm) 3,8,95 <0,00 Średnia wartość PPŁ (mm),3 0,7 <0,00 Średnia wartość msbi (%) 38, 5, <0,0 p-test U-Manna- Whitneya

4 74 K. Betleja-Gromada i inni Nr Dodatnie wyniki posiewu w kierunku bakterii beztlenowych uzyskano u 9 (8,8 %) z 35 kobiet z zapaleniem przyzębia, u (8,5%) z grupy I i 7 (87,5%) z grupy II. Łącznie u 6 pacjentek z zapaleniem przyzębia hodowle były ujemne. U osób z dodatnimi wynikami posiewu izolowano od jednego do czterech gatunków bakterii. Wśród kobiet z zapaleniem przyzębia należących do grupy I stwierdzono występowanie bardziej różnorodnej beztlenowej flory bakteryjnej w kieszonkach przyzębnych w porównaniu z grupą II. Szczegółowe występowanie rodzajów i gatunków bakterii beztlenowych u pacjentek z grupy I i II zamieszczono w tabeli II. Tabela II. Występowanie bakterii beztlenowych w kieszonkach przyzębnych badanych grup kobiet Rodzaj/gatunek Pałeczki Gram(+) Bifidobacterium sp. Lactobacillus acidophilus Lactobacillus jensenii Lactobacillus fermentum, Propionibacterium acnes Eubacterium lentum Clostridium clostridiforme Clostridium tertium Actinomyces naeslundii Pałeczki Gram(-) Fusobacterium sp. Bacteroides vulgatus Prevotella melaninogenica Prevotella oris/buccae Porphyromonas asaccharolytica Porphyromonas gingivalis Ziarniaki Gram(+) Peptosreptococcus sp. Streptococcus intermedius Prevotella oris/buccae Ziarniaki Gram(-) Veilonella parvula Grupa I 4 szczepów Grupa II 6 szczepów 5 Wśród zidentyfikowanych drobnoustrojów dominowały beztlenowe pałeczki Gramdodatnie i Gram ujemne. Rzadziej izolowano beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie i Gramujemne. Spośród pałeczek Gram dodatnich gatunki: Propionibacterium acnes, Actinomyces naeslundii, Lactobacillus jensenii, Clostridium tertium, Clostridium clostridiforme wykryto tylko u pacjentek z grupy I, podobnie ziarniaki Gram-dodatnie Peptosreptococcus sp. i Streptococcus intermedius. U kobiet z grupy I częściej izolowano także pałeczki Gram-ujemne Prevotella melaninogenica i Porphyromonas gingivalis, natomiast Prevotella oris/buccae wykryto jedynie u kobiet z grupy II. Pozostałe gatunki występowały w kieszonkach przyzębnych obu grup kobiet

5 Nr Beztlenowa flora kieszonek przyzębnych 75 DYSKUSJA Dokładny mechanizm leżący u podstaw związku pomiędzy matczyną chorobą przyzębia a występowaniem niskiej masy urodzeniowej noworodka i/lub porodu przedwczesnego, mimo licznych badań, nadal pozostaje niejasny. Udowodniono, że infekcje przyzębia, zdominowane przez beztlenowe Gram-ujemne bakterie charakteryzuje wysoki poziom mediatorów zapalnych w tkankach przyzębia (9,3,7,8). Badania flory bakteryjnej przyzębia u kobiet w drugim trymestrze ciąży wykazały w płytce nazębnej zwiększony stosunek liczbowy Gram-ujemnych bakterii beztlenowych do drobnoustrojów tlenowych (8). Jeżeli lipopolisacharydy tych bakterii osiągną dostęp do łożyska, mogą stymulować produkcję miejscowych cytokin, wpływając w ten sposób na inicjację porodu przedwczesnego (5,3). W badaniach własnych u kobiet rodzących przedwcześnie dziecko z niską masą urodzeniową obserwowano częściej i bardziej zaawansowane klinicznie zmiany patologiczne w przyzębiu w porównaniu z kobietami rodzącymi o czasie, noworodka o prawidłowej wadze. U wszystkich kobiet ze zdiagnozowanym klinicznie zapaleniem przyzębia wykonano, z zachowaniem obowiązujących standardów postępowania, badanie wydzieliny z kieszonki przyzębnej w kierunku bakterii beztlenowych. Łącznie wyhodowano prawie 0 gatunków beztlenowych bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Występowały one w różnych układach i ilości u poszczególnych pacjentek, aczkolwiek bardziej różnorodną florę stwierdzono w kieszonkach przyzębnych kobiet z grupy I. Zgodnie z teorią infekcji oportunistycznej istnieje pogląd, że zapalenie przyzębia powstaje w wyniku zachwiania proporcji wśród stałej, bakteryjnej flory szczeliny dziąsłowej, zaś grupy potencjalnie chorobotwórczych bakterii tworzą płytkę o patogennym mechanizmie. Tworzenie i stabilizowanie się takiej płytki wynikać może z różnic w odpowiedzi gospodarza na bakterie płytki jak i ekologicznych interakcji pomiędzy samymi bakteriami. Pomimo, że nie udaje się ustalić związku przyczynowego między gatunkami drobnoustrojów a destrukcyjną chorobą przyzębia, istnieją gatunki bakterii, tzw. grupy mikroorganizmów wskaźnikowych, których pojawienie się umożliwia przewidywanie wystąpienia zmian patologicznych w przyzębiu. W materiale własnym wśród zidentyfikowanych drobnoustrojów dominowały beztlenowe pałeczki Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Niektóre z nich mają większą niż inne drobnoustroje bytujące w przyzębiu zdolność do niszczenia tkanki łącznej, aktywacji układu dopełniacza oraz rozkładu immunoglobulin i zalicza się je do mikroorganizmów wskaźnikowych. Do bardzo silnie powiązanych z zapaleniem przyzębia należy Porphyromonas gingivalis, do silnie powiązanych Prevotella sp.,. Fusobacterium sp., Peptosreptococcus sp.; Streptococcus intermedius i Eubacterium lentum uważa się za umiarkowanie powiązane z występowaniem choroby przyzębia (, ). Drobnoustroje te częściej izolowano od pacjentek, które urodziły przedwcześnie podobnie jak Propionibacterium acnes, Actinomyces naeslundii, Lactobacillus jensenii, Clostridium tertium, Clostridium clostridiforme. Bardzo zbliżone wyniki badań mikrobiologicznych (rodzaje, gatunki bakterii beztlenowych) uzyskali w badaniach przeprowadzonych u pacjentów z zapaleniem przyzębia Wiernicka i wsp. (5, 6). Zastosowali oni podobną metodę pobierania i identyfikacji drobnoustrojów z kieszonek przyzębnych. Materiał pobierany był od pacjentów leczonych periodontologicznie, u których zdiagnozowano przewlekłe zapalenie przyzębia (6), a także agresywną postać periodontopatii (5). Postawiona przez nich diagnoza oparta

6 76 K. Betleja-Gromada i inni Nr była na wszystkich koniecznych do rozpoznania parametrach klinicznych, łącznie z oceną stopnia i typu ubytku kości wyrostka zębodołowego, przeprowadzoną na podstawie zdjęcia rentgenowskiego. Zwiększa to wiarygodność własnej diagnozy zapalenia przyzębia u pacjentek ciężarnych, która ze względu na specyficzność badanej populacji jak i miejsce badania (warunki szpitalne) nie mogła być oparta na wszystkich, koniecznych parametrach klinicznych. Udział bakterii jamy ustnej, jako ważnych patogenów w kontekście porodu przedwczesnego powiązanego z matczyną chorobą przyzębia, udowadniają także inni autorzy (, 5). Badając mikrobiologiczny profil kieszonek przyzębnych u 44 kobiet, Offenbacher i wsp. (5) zmierzyli za pomocą specyficznych sond DNA poziomy czterech potencjalnie patogennych dla zapalenia przyzębia drobnoustrojów dojrzałej płytki (Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola). Autorzy ci wykazali dużo wyższe stężenia DNA wszystkich badanych mikroorganizmów wśród kobiet, które urodziły przedwcześnie, dziecko z niską masą urodzeniową w porównaniu do kobiet rodzących o czasie. Podobne zależności wykazali Mitchell-Lewis i wsp. (), którzy analizy DNA w pobranych z kieszonek przyzębnych próbkach wykonali metodą hybrydyzacji z uwzględnieniem gatunków bakterii. Istotne statystycznie wyższe poziomy Bacteroides forsythus i Campylobacter rectus oraz wyższe średnie, bakteryjne obciążenie dla pozostałych testowanych gatunków wykazano u kobiet, które urodziły przedwcześnie w porównaniu z kobietami rodzącymi o czasie. Wyjaśnienie przyczyn zapalenia przyzębia nie jest możliwe wyłącznie za pomocą badań mikrobiologicznych czy nawet molekularnych. Większość wykrytych bakterii lub ich DNA może tylko pośrednio wskazywać na związek niektórych gatunków z występowaniem objawów specyficznych dla destrukcyjnej choroby przyzębia. Należy pamiętać, że flora bakteryjna różni się znacznie międzyosobniczo, zarówno, co do miejsca występowania u jednej osoby jak i w czasie. Także sama obecność i skład płytki nazębnej w niewielkim stopniu przyczynia się do przewidywania modelu ekspresji choroby. Duże znaczenie wydają się mieć czynniki zaburzające odporność gospodarza, ułatwiające działanie bakterii zawartych w płytce, z kolei ich chorobotwórczość może bardziej zależeć od wzajemnych zależności ekologicznych i metabolizmu płytki niż od występujących w niej gatunków (8). Przytoczone badania własne oraz innych autorów sugerują wiarygodny biologicznie mechanizm, że matczyna choroba przyzębia może wpływać niekorzystnie na wynik ciąży, prowadząc do porodu przedwczesnego i urodzenia noworodka z niską masą urodzeniową. Biorąc pod uwagę wieloczynnikową etiologię zapalenia przyzębia jak i porodu przedwczesnego nie można wykluczyć współistnienia nieznanego dotychczas czynnika genetycznego i/lub środowiskowego, który umieszcza pacjentkę w ciąży w grupie zagrożenia zarówno zapaleniem przyzębia jak i porodem przedwczesnym (cyt. wg 4). W efekcie klinicyści, szczególnie periodontolodzy i położnicy zobowiązani są do indywidualnego traktowania kobiet w ciąży w zakresie diagnostyki, profilaktyki i stosowanej terapii.

7 Nr Beztlenowa flora kieszonek przyzębnych 77 K. Betleja, J. Banach, A. Kaczmarek, M. Mnichowska-Polanowska, S. Giedrys-Kalemba ANAEROBIC BACTERIA OF PERIODONTAL POCKETS IN COURSE OF PERIODONTITIS AND PREMATURE LABOR. SUMMARY The aim of the study is was to evaluate anaerobic periodontal mikrobes in 0 postpartum mothers. Group I consisted of mothers with a birth weight of less than,500g and gestational age< 37 weeks. Group II included mothers with normal birth weight infants. All women in both of groups were subjected to a full-mouth periodontal examination to determine a periodontal status. The microbial investigation for anaerobic bacteria of deepest periodontal pockets was performed in 35 cases of periodontits. A significantly higher incidence of preterm low birth weight cases in patiens with periodontitis was documented. In addition higher variety of anaerobic bacteria of periodontal pockets in mothers with preterm low birth weight infants comparison to control group was obserwed. PIŚMIENNICTWO. Abraham-Inpijn L, Polsacheva OV, Raber-Durlacher JE. The Significance of endocrine factors and microorganisms in the development of gingivitis in pregnant women. Stomatologiia (Mosk) 996; 75: Betleja K. Choroby przyzębia a wcześniactwo i niska masa urodzeniowa noworodków - tylko związek czy poważny czynnik ryzyka. Przegląd Stomatologii Wieku Rozwojowego 00; 3/4: Bręborowicz GH. Ciąża wysokiego ryzyka. Ośrodek Wydawnictw Naukowych. Poznań, Bręborowicz GH, Szymankiewicz M, Anholcer A, Gadzinowski J. Wcześniactwo - Problem Położniczo-Neonatologiczny. Medipress Ginekologia - Położnictwo 999; 5: Collins JG, Smith MA, Arnold RR, Offenbacher S. Effects of Escherichia coli and Porphyromonas gingivalis Lipopolysaccharide on Pregnancy Outcome in the Golden Hamster. Infect Immun 994, 6, Gibbs RS, Romero R, Hiller SL, Eschenbach DA, Sweet RL. A review of premature birth and subclinical infection. Am J Obstet Gynecol 99; 66: Konopka T, Rutkowska M. Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka porodu przedwczesnego - przegląd piśmiennictwa. Dent Med Probl 00; 39: Kornman KS, Loesche WJ. The subgingival microbial flora during pregnancy. J Periodontol Res 980; 5: Kornman KS, Page RC, Tonetti MS. The host response to the microbial challenge in periodontitis: Assembling the players. Periodontol 000; 997; 4: Löe H, Silness J. Periodontal Disease in Pregnancy I. Prevalence and Severity. Acta Odontol Scand 963; : Löe H. Periodontal Changes in Pregnancy. J Periodontol 965; 36: Mitchell-Lewis D, Engebretson SP, Chen J, Lamster CJ, Papapanou PN. Periodontal infection and pre-term birth: early findings from a cohort of young minority women in New York. Eur J Oral Sci 00; 09: Offenbacher S. Periodontal Diseases: Pathogenesis. Ann Periodontol 996; : Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J. Periodontal Infection as a Possible Risk Factor for Preterm Low Birth Weight. J Periodontol 996; 67: 03-3.

8 78 K. Betleja-Gromada i inni Nr 5. Offenbacher S, Jared HL, O`Reilly PG, Wells SR, Salvi GE, Lawrence HP, Socransky SS, Beck JD. Potential Pathogenic Mechanisms of Periodontitis - Associated Pregnancy Complications. Ann Periodontol 998; 3: Offenbacher S, Beck JD, Lieff S, Slade G. Role of Periodontitis in Systemic Health: Spontaneous Preterm Birth. J Dent Education 998; 6: Offenbacher S, Collins JG, Heasman PA. Diagnostic potential of host response mediators. Adv Dent Res 993; 7: Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of human periodontitis. Periodontol 000; 997: 4, Raber-Durlacher JE, van Steenbergen TJ, Van der Velden V, de Graaff J, Abraham- Inpijn L. Experimental gingivitis during pregnancy and post-partum: clinical, endocrinological and microbiological aspects. J Clin Periodontol 994; : Silness J, Löe H. Periodontal Disease in Pregnancy II. Corelation Between Oral Hygiene and Periodontal Condition. Acta Odont Scand 964; : Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol ; 8: Socransky SS, Haffajee AD. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol ; 5: Sooriyamoorthy M, Gower DB. Hormonal influence on gingival tissue: relationship to periodontal disease. J Clin Periodontol 996; 6: Wasiela M, Kalinka J. Bakteryjne czynniki ryzyka nieprawidłowego przebiegu i wyniku ciąży. Ginekol Prakt 00; 9: Wiernicka M, Kaczmarek A, Trąbska-Świstelnicka M, Lipski M. Badania mikrobiologiczne beztlenowej flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych jako kryterium diagnostyczne u pacjentów z zapaleniem agresywnym przyzębia. Mag Stomatol 00; 6: Wiernicka M, Kaczmarek A. Zespół przyzębno-endodontyczny III typu w aspekcie badań mikrobiologicznych. Mag Stom 999; 6: Williams CE, Davenport ES, Sterne JA, Sivapathasundaram V, Fearne JM, Curtis MA. Mechanisms of risk in preterm low- birthweight infants. Periodontol 000, 000; 3: Williams DM, Hughes FJ, Odell EW, Farthing PM. Patologia przyzębia. Wydawnictwo Sanmedica, Warszawa 995. Otrzymano: 9 II 008 r. Adres autorów: 70- Szczecin, ul. Al. Powstańców Wlkp. 7, Katedra Mikrobiologii i Immunologii PAN kalemba@mp.pl