Czynniki ryzyka u chorych w podesz³ym wieku leczonych w oddziale intensywnej terapii z powodu wstrz¹su krwotocznego nie-pourazowego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata ZAJ C Krzysztof ZAJ C Czynniki ryzyka u chorych w podesz³ym wieku leczonych w oddziale intensywnej terapii z powodu wstrz¹su krwotocznego nie-pourazowego The risk factors in elderly intensive care unit (ICU) patients admitted after non-traumatic haemorrhagic shock Katedra i Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego Kierownik: Prof. dr hab. Janusz Andres Dodatkowe s³owa kluczowe: wiek podesz³y wstrz¹s krwotoczny œmiertelnoœæ we wstrz¹sie krwotocznym œmiertelnoœæ pacjenta w wieku podesz³ym skale ryzyka w oddziale intensywnej terapii Additional key words: geriatric patients haemorrhagic shock mortality in haemorrhagic shock mortality geriatric patients risk score in intensive care unit Adres do korespondencji: Dr n. med. Ma³gorzata Zaj¹c Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 17 Tel.: mszajac@cyf-kr.edu.pl Krwotok do œwiat³a przewodu pokarmowego, u chorych w podesz³ym wieku prowadzi do niestabilnoœci istotnych yciowo uk³adów i równie zgonu, tym szybciej im wiêkszy jest zanik uk³adów, czêstsze wystêpowanie schorzeñ wspó³istniej¹cych u pacjenta. Analizie poddano materia³ 68 chorych przyjêtych w latach roku do Oddzia³u Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego. Dokonano sekwencyjnej oceny stanu chorych w oparciu o powszechnie stosowane skale w oddzia³ach intensywnej terapii: SAPS2, LODS, MODS, POSSUM, z okreœleniem prawdopodobieñstwa zgonu (). Analizy materia³u dokonano z uwzglêdnieniem podzia³u na grupy chorych: 1 grupa (prze yli - bezpoœrednio po przyjêciu do szpitala w SAPS2 22,3, vs po zabiegu w OIT 25,1, i w LODS 17,4 vs 21,4) i 2 grupa (zmarli - bezpoœrednio po przyjêciu w SAPS2 34,8x vs po zabiegu w OIT 62,3 i w skali LODS 30,0 vs 57,2). W skali POSSUM w grupie 1 (prze yli), wynosi³ 61,6 i 85,4 w grupie 2 (zmarli). Stwierdzono, e podwojenie punktacji w skalach niewydolnoœci wielonarz¹dowych w grupie 2 (zmarli): MODS (3,3 vs 7,5), LODS (5,8 vs 9,5) w okresie po leczniczym zabiegu w pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii, w stosunku do wartoœci uzyskanej z chwili przyjêcia do szpitala wskazuje na prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu (). Wartoœci patologiczne parametrów klinicznych, biochemicznych i leczniczych uwzglêdnianych w w/w skalach stanowi³y czynniki ryzyka wyst¹pienia zgonu (SBP < 90 mmhg, têtno > 140/min, GCS < 12 punktów, diureza < 20ml/godz, Hb < 8,5g/l, kreatynina > 350 µmol/l, pa02 < 60 mmhg, INR > 2,2, aminy katecholowe > 1godz, sztuczna wentylacja > 48godz, zabieg operacyjny < 2godz od przyjêcia). Wspó³istnienie dwóch i wiêcej schorzeñ w III i IV stopniu zaawansowania wystêpuje znamiennie czêœciej (p<0,004) w grupie 2 (zmarli - 64,3% chorych) ni w grupie 1 (prze yli - 40,0% chorych). Haemorrhage into the digestive tract lumen in elderly patients leads directly to multiorgan instability and failure. Analysis of 68 ICU patients, treated in proved interdependence between presenting co-existing diseases, including reduction of vital organ reserve, and multiorgan dysfunction. Each patient was evaluated consecutively according to four commonly accepted severity-of-illness scoring systems (severity models): SAPS2, LODS, MODS and POSSUM. The assessment was displayed in numbers (predicted death rate, ) and in binary system of survivors (60%) and non-survivors (40%). The last group was divided into two subgroups: a/. those, who survived (their average calculated in SAPS 2 on admittance was 22.3 vs after surgery on ICU was 25.1, and respectively computed in LODS on admittance was 17.4 vs after surgery on ICU was 21.4), and b/. those, who died shortly after hospital admittance, or following surgery in the ICU (their average calculated on admittance in SAPS2 was 34.8 vs after surgery on ICU was 62.3, and respectively computed in LODS on admittance was 30.0 vs after surgery on ICU was 57.2). In POSSUM average calculated for survivors was 61.6 vs for 85.4 in non-survivors. The difference was also noticed during collecting points in severity scoring systems: in MODS for non-survivors (3.3 on admittance vs 7.5 calculated in ICU after surgery), and in LODS (5.8 vs 9.5, respectively), p< The main risk factors were systolic blood pressure < 90 mmhg, HR > 140/min, Glasgow Coma Scale < 12, urine output < 20ml/ h, Hb < 8.5 g/l, creatinine > 350 µmol/ l, pao 2 < 60 mmhg, INR > 2,2, catecholamine i.v. administration > 1h, mechanical ventilation > 48h, surgery < 2h following patients hospital admittance. In non-survivor group there were more than two co-existing diseases in the 3rd or 4th degree of advancement (p<0.004). 274 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 M. Zaj¹c i wsp.

2 Wstêp Krwawienie, ostra choroba chirurgiczna, wystêpuje w ró nym stopniu nasilenia, od takiego, które pozostaje bez wp³ywu na ogólny stan pacjenta do wywo³uj¹cego g³êboki wstrz¹s, czêsto prowadz¹cy do zgonu [17,18]. Postêpowanie z chorym w chwili przyjêcia, obok wstêpnych dzia³añ diagnostyczno-leczniczych, obejmuje identyfikacjê tych z grupy wysokiego ryzyka, u których prawdopodobieñstwo zgonu jest wysokie. [18,27,28]. Stworzono wiele skal w celu identyfikacji grupy chorych wysokiego ryzyka z krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego. Skale te zawieraj¹ w sobie proste parametry patofizjologiczne okreœlaj¹ce stopieñ stabilnoœci uk³adu kr¹ enia i zawsze ocenê chirurgiczn¹-endoskopow¹. Ocena endoskopowa s³u y potwierdzeniu obecnoœci aktywnego lub przebytego krwawienia. Przyk³adem jest skala Rockalla (1996 r), Blatchworda (2000 r), Baylor College index (1995 r), Cedars-Sinai Medical Centre predictive index (1996 r) i wreszcie najstarsza stosowana od 1976 roku, Forrestera [15,18,26,28,35,42]. Tylko czêœæ z nich uwzglêdnia wiek pacjenta (np. skala Baylora i Rockalla [18,26,28,35,42). U pacjentów w podesz³ym wieku, krwawienie nawet niewielkiego stopnia, jako ostre schorzenie, z powodu wystêpuj¹cej w tym wieku inwolucji narz¹dów o ró nym stopniu zaawansowania, czêstsze wystêpowanie chorób wspó³istniej¹cych szybko prowadzi do niestabilnoœci istotnych yciowo uk³adów. Ta grupa pacjentów, z trudem te decyduje siê na leczenie szpitalne, nawet w przypadku krwawienia, licz¹c, e schorzenie ust¹pi. Wyj¹tek stanowi tylko krwotok spowodowany pêkniêciem têtniaka aorty, gdy towarzysz¹cy mu silny ból zmusza chorych szybko do szukania pomocy szpitalnej. W przypadku ju krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego, chory odracza w czasie leczenie. Rzadko w tym wieku u pacjentów wystêpuj¹ intensywne wymioty krwi¹, lub silne krwawienie ze stolcem, najczêœciej postêpuje ogólne os³abienie, towarzysz¹ mu objawy czarnego lub z pasmami krwi, stolca [17]. Skutkiem jest spadek przep³ywu tkankowego, ró nie d³ugo utrzymuj¹cy siê. Indukuje to powstanie w ró - nym stopniu odpowiedzi zapalnej ustroju i niewydolnoœci wielonarz¹dowej w mechanizmie mieszanego wstrz¹su krwotocznoseptycznego. Cel pracy Celem pracy jest wybór, na podstawie analizy statystycznej, czynników ryzyka klinicznych, laboratoryjnych odpowiedzialnych za ciê ki stan chorego z okreœleniem prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu, w kolejnych etapach leczenia tj. bezpoœrednio po przyjêciu do szpitala i po leczniczym zabiegu operacyjnym w czasie hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii. Tabela I Dane demograficzne pacjentów w podesz³ym wieku leczonych w II Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego, z powodu wstrz¹su po krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w roku. Demographic parameters geriatric patients, who were treated in the II Department Anesthesiology and Intensive Therapy University Hospital after the gastrointestinal haemorrhage tract during years. Zgon N œredni wiek Materia³ i metodyka W okresie dwóch lat: 2007 i 2008 roku poddano analizie 68 chorych w podesz³ym wieku tj. powy ej 65 roku ycia, leczonych w II Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z powodu wstrz¹su krwotocznego. U tych chorych po przyjêciu do szpitala wykonywano: 1. ocenê bie ¹cego stanu klinicznego pacjenta i 2/ badania biochemiczne. By³y one podstaw¹: zobiektywizowanej oceny stanu ogólnego pacjenta wg skal patofizjologicznej SAPS 2 [24, 25] i niewydolnoœci narz¹dowych: LODS [23] i MODS [30], wyboru, po analizie statystycznej, czynników ryzyka wyst¹pienia zgonu [9,17,27,38,44]. Ocenê stanu pacjenta wg w/w skal konfrontowano z ocen¹ stanu fizjologicznego i operacyjnego w skali POSSUM-Porthsmoth. Skala POSSUM-Porthsmoth [8,43] s³u y³a ocenie: 1. w czêœci tzw. fizjologicznej stanu wyjœciowego pacjenta przed zadzia³aniem ostrego schorzenia zw³aszcza w zakresie wystêpowania zaawansowanych schorzeñ uk³adowych (stan uk³adu oddechowego, uk³adu kr¹ enia, zmiany w zapisie elektrokardiograficznym, oraz obecnoœæ choroby nowotworowej), poœredniej kalkulacji iloœci utraconej krwi (poziom hemoglobiny, ale i wymierna iloœæ utraconej krwi < 500 ml, ml i > 1500 ml), powsta³ego wstrz¹su (ciœnienie têtnicze, têtno), 2. w czêœci operacyjnej rozleg³oœci (zabieg ma³y, œredni, du y, bardzo du y) i czasu wykonania zabiegu od momentu przyjêcia (w trybie ostrym: poni ej, powy ej 2 godzin, lub powy ej 24 godzin po przyjêciu). Ocenê stanu pacjenta powtarzano po up³ywie 2ch godzin po zabiegu leczniczym (endoskopii lub operacji), ju w pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii [31,32,37]. Analizy statystycznej dokonywano z podzia³em retrospektywnym na dwie grupy chorych, grupa 1 = tych, którzy prze yli i grupa 2 = tych, którzy zmarli. Stosowano testy (10): 1. logistyczne równanie regresji dla wyboru czynników ryzyka; 2. wartoœci œrednie, z poziomem istotnoœci zjawiska ; wartoœæ procentowa wystêpowania zjawiska w stosunku do ca³oœci materia³u lub jednej z grup, p³eæ - K p³eæ - M N ie 40 = 58,82% 78,2 ± 8, 8 25 = 62,50% 15 = 37,50% ns T ak 28 = 41,18% 76,7 ± 9, 1 13 = 46,43% 15 = 53,57% ns R azem 68 = 100,00% 77,6 ± 9, 0 38 = 55,88% 30 = 44,12% ns Tabela II Parametry wstrz¹su u chorych w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Shock parameters geriatric patients, who were treated after the gastrointestinal haemorrhage tract during years. Parametry hemodynamiczne: Liczba chorych Odsetek procentowy SBP < 90 mmhg 29 42,65% HR > 140/min 10 14,7% utrata krwi > 1,5 L 33 48,6% Hb < 8,5 g/l 41 60,3% zaburzonego przep³ywu tkankowego: HCO < 18 meq/ l 11 16,2% 3 skala Glasgow < 12 punktów 36 52,9% PaO < 60 mmhg 26 38,2% 2 diureza < 20 ml/godz 7 10,3% 4. wartoœæ dodatnia predykcyjna dla zgonów: odsetek osób zmar³ych, u których wystêpuje dany czynnik ryzyka w badanym materiale, z przedzia³em ufnoœci dla pokrywaj¹cej wartoœæ predykcyjn¹ w populacji z 95% prawdopodobieñstwem z weryfikacj¹ testem t-studenta. Wyniki badañ Dane demograficzne analizowanych chorych (tabela I): 68 chorych, wœród których by³o 30 (44,12%) mê czyzn i 38 (55,88%) kobiet, wiek œredni 77,6 lat ± 9,0 (65-95 lat = x min - x max), zmar³o 28 chorych - 41,18%. W chwili przyjêcia u ka dego chorego oceniano dynamikê i wielkoœæ krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego na podstawie obecnoœci, co najmniej dwóch czynników, po jednym z grupy objawów hemodynamicznych i jednym z grupy zaburzeñ przep³ywu tkankowego. Stwierdzono, wiêc u chorych (tabela II): objawy hemodynamiczne: 1. SBP (skurczowe ciœnienie têtnicze) poni ej 90 mmhg u 42,65% chorych, 2. HR (têtno) powy ej 140/min u 14,7% chorych, 3. widoczna utrata krwi przy przyjêciu oceniana powy ej 1,5 L u 48,6% chorych, 4. spadek poziomu hemoglobiny poni- ej 8,5 g/l u 60,3% chorych, objawy wynikaj¹ce z zaburzeñ przep³ywu tkankowego: 1. kwasica z HCO 3 (poziom dwuwêglanów) poni ej 18 meq/l u 16,2% chorych, 2. zaburzenia œwiadomoœci w skali Glasgow poni ej 12 punktów u 52,9% chorych, 3. pao 2 (prê noœæ tlenu we krwi têtniczej) poni ej 60 mmhg u 38,2% chorych, Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 275

3 Tabela III Czynniki ryzyka u chorych w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Risk factors after gastrointestinal haemorrhage geriatric patients who were treated during years. Czynnik ryzyka 4. diureza godzinowa poni ej 20 ml u 10,3% chorych. Na podstawie analizy statystycznej, stosuj¹c logistyczne równanie regresji, wybrano te patologiczne parametry kliniczne, biochemiczne, które zwiêksza³y ryzyko wyst¹pienia zgonu. Uzupe³niono je o elementy intensywnego leczenia i uznano za czynniki ryzyka (tabela III). Wystêpuj¹ one nastêpuj¹co w poszczególnych grupach i okresach leczenia: w zakresie parametrów klinicznych: 1. SBP (skurczowe ciœnienie têtnicze) poni ej 90 mmhg w 1 grupie (prze yli) w 32,5% po przyjêciu vs 15,5% po zabiegu () i w 2 grupie (zmarli) w 57,14% po przyjêciu vs 82,14% po zabiegu (), 2. HR (têtno) powy ej 140/min w 1 grupie w 17,5% po przyjêciu vs po zabiegu (ns) i w 2 grupie w 10,71% po przyjêciu vs 57,14% po zabiegu (p=0,001), 3. zaburzenia œwiadomoœci w skali Glasgow poni ej 12 punktów w 1 grupie w 52,5% po przyjêciu vs 60,0% po zabiegu (ns) i w 2 grupie w 53,57% po przyjêciu vs 82,14% po zabiegu (p=0,05), 4. diureza godzinowa poni ej 20 ml w 1 grupie w 2,5% po przyjêciu i 2,5% po zabiegu (ns), w 2 grupie w 25,0% po przyjêciu i 32,14% po zabiegu (0<0,001), w zakresie parametrów laboratoryjnych: 1. Hb (poziom hemoglobiny) poni ej 8,5g/l w 1 grupie w 66,3% po przyjêciu vs 58,97% po zabiegu (p=0,001) i w 2 grupie w 86,7% po przyjêciu vs 64,29% po zabiegu (p=0,001), 2. HCO 3 (poziom dwuwêglanów) poni- G rupa 1 (prze yli) Grupa 2 (zmarli) po przyjêciu po zabiegu po przyjêciu po zabiegu p - value kliniczne: S BP < 90 mmhg 32,5% 15,5% 57,14% 82,14% t êtno > 140/min 17,5% 10,71% 57,14% p=0,001 u trata krwi > 1,5L 89,3% G CS < 12pkt 52,5% 60,0% 53,57% 82,14% p=0,050 d iureza < 20ml/godz 2,5% 2,5% 25,0% 32,14% H b < 8,5g/l 66,3% 58,97% 86,7% 64,29% p=0,001 I NR > 2,2 37,5% 26,09% 28,57% 67,86% p=0,003 PaO < 60 mmhg 2 54,1% 25,5% 58,8% 100,0% HCO < 18mEq/ l 3 12,5% 10,0% 21,43% 50,0% k reatynina > 350 µmol/l 10,0% 44,2% 42,86% 81,5% w zakresie ryzyka operacyjnego: A SA IV i V 31,25% 75% p = 0,020 w zakresie terminu wykonania zabiegu: z abieg < 2h 77,5% 3,57% w zakresie stosowanego leczenia: a miny > 1h 17,5% 32,5% 39,29% 75,0% s ztuczna wentylacja > 48h 30,0% 52,5% 50,0% 100,0% ej 18 meq/l w 1 grupie w 12,5% po przyjêciu vs 10,0% po zabiegu (ns) i w 2 grupie w 21,43% po przyjêciu vs 50,0% po zabiegu, ), 3. INR (wskaÿnik protrombiny) powy ej 2,2 w 1 grupie w 37,5% po przyjêciu vs 26,09% po zabiegu (p=0,003) i w 2 grupie w 28,57% po przyjêciu vs 67,86% po zabiegu (p=0,003), 4. kreatynina powy ej 350 µg/l w 1 grupie w 10,0% po przyjêciu vs 44,2% po zabiegu () i w 2 grupie w 42,86% po przyjêciu vs 81,5% po zabiegu (), 5. pao 2 (prê noœæ tlenu we krwi têtniczej) poni ej 60 mmhg w 1 grupie w 54,1% po przyjêciu vs 25,5% po zabiegu () i w 2 grupie w 58,8% po przyjêciu vs 100,0% po zabiegu (), w zakresie stosowanego intensywnego leczenia: 1. aminy katecholowe powy ej 1 godziny w 1 grupie w 17,5% po przyjêciu vs 32,5% po zabiegu () i w 2 grupie w 39,29% po przyjêciu vs 75,0% po zabiegu (), 2. sztuczna wentylacja powy ej 48 godzin w 1 grupie w 30,0% po przyjêciu vs 52,5% po zabiegu () i w 2 grupie w 50,0% po przyjêciu vs 100,0% po zabiegu (), w zakresie ryzyka operacyjnego: 1. w skali ASA IV i V w 1 grupie u 31,25% i w 2 grupie u 75% (p=0,020), w zakresie terminu wykonania zabiegu: 1. w okresie krótszym ni 2 godziny po przyjêciu w 1 grupie u 77,5% chorych i w grupie 2 u 3,57% chorych (). Obie grupy ró ni³y siê znamiennie statystycznie punktacj¹ w czêœci fizjologicznej (ocena stanu wyjœciowego z kalkulacj¹ utraconej krwi i g³êbokoœæ wstrz¹su, p<0,004) i operacyjnej (rozleg³oœæ + czas wykonania zabiegu po przyjêciu, ) skali Porthsmoth-POSSUM (tabela IV). W 1 grupie wynosi³a ona w czêœci "fizjologicznej" 37,3 ± 10,4 punktów i w 2 grupie 45,7 ± 13,3 punktów a w czêœci operacyjnej w 1 grupie 23,6 ± 6,0 punktów i w 2 grupie 31,1 ± 4,2 punktów. Skutkiem by³ uzyskany wskaÿnik œmiertelnoœci - skali POSSUM - znamiennie statystycznie ró ny miêdzy obu grupami (). W 1 grupie wynosi³ 61,6% ± 28,7 i w 2 grupie 85,4 % ± 23,2. Wykazano istotn¹ statystycznie zale - noœæ miêdzy iloœci¹ zaawansowanych, wspó³istniej¹cych schorzeñ uk³adowych u chorych leczonych z powodu wstrz¹su krwotocznego a zgonem: w grupie 1 (prze yli), u 60% chorych albo nie wystêpowa³o adne zaawansowanie schorzenie () albo tylko jedno (40,0%) upoœledzaj¹ce objêty nim uk³ad, zaœ tylko u 10% trzy zaawansowane schorzenia obejmuj¹ce trzy uk³ady. Pozosta³e 30% chorych mia³o dwa schorzenia istotnie upoœledzaj¹ce funkcjonowanie. W grupie 2 (zmarli) z kolei u 35,7% chorych nie wystêpowa³o adne schorzenie (10,7%) lub tylko jedno (25,0%), u 50% trzy (28,6%) lub cztery (21,4%) ciê kie schorzenia wspó³istniej¹ce, pozosta³e 14,3% chorych mia³o dwa schorzenia (rycina 1). W tabeli V przedstawiono szacunkow¹ utratê krwi przez pacjentów z podzia³em na grupy: w 1-szej (prze yli) 80% pacjentów utraci³o poni ej 500 ml po przyjêciu, a 20% powy ej 1500 ml, z kolei w 2giej (zmarli) 89,3% pacjentów utraci³o powy ej 1500 ml krwi, a 7,1% poni ej 500 ml po przyjêciu. W grupie 1 u 50% chorych wykonano tylko 1 zabieg leczniczy, u pozosta³ych 50%, dwa (32,5%) lub trzy (17,5%); natomiast w 2giej grupie jednym zabiegiem zatrzymano krwawienie u 42,86%, wielokrotne zabiegi wykonano zaœ u pozosta³ych u 57,14% chorych (25% - 2 zabiegi, 32,14% - 3 i wiêcej zabiegów). W tabeli VI przedstawiono ocenê patofizjologiczn¹ w skali SAPS 2 i niewydolnoœci narz¹dowej w skali LODS i MODS w okresie po przyjêciu i po leczniczym zabiegu. Po przyjêciu stan chorych w grupie 1 w ocenie skali SAPS 2 wynosi³ 36,9 ± 10,1 punktów i ró ni³ siê znamiennie od tej w grupie 2, wynosi³ 44,0 ± 17,1 punktów (p=0,017). Po zabiegu leczniczym punktacja wynosi³a w 1 grupie 38,2 ± 10,7 i w 2 grupie 57,9 ± 21,1 (). Niewydolnoœæ narz¹dowa oceniana skal¹ LODS i MODS ró ni³a siê znamiennie miêdzy grupami. Wynosi³a ona w 1 grupie bezpoœrednio po przyjêciu w skali LODS 3,7 ± 2,4 punktów i w 2 grupie 5,8 ± 4,1 punktów (), w skali MODS w 1 grupie 2,2 ± 2,0 punktów i w 2 grupie 3,3 ± 3,5 punktów (p=0,0045). Po zabiegu leczniczym stan niewydolnoœci narz¹dowej w obu skalach tak e ró ni³ siê istotnie () i wynosi³ w skali LODS w 1 grupie 4,3 ± 2,4 punktów w 2 grupie 9,5 ± 4,8 punktów, zaœ w skali MODS odpowiednio 3,3 ± 2,6 punktów i 7,5 ± 4,2 punktów. Omówienie wyników i dyskusja Œmiertelnoœæ u chorych w podesz³ym wieku, leczonych w oddzia³ach intensywnej 276 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 M. Zaj¹c i wsp.

4 Tabela IV Ocena stanu chorych w podesz³ym wieku w skali POSSUM leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. The evaluation of the health state geriatric patients by POSSUM score after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Skale Prze yli Zmarli POSSUM fizjolog. 37, 3 10, 4 19,0-60, 0 45, 7 13, 3 21,0-65, 0 P = 0,004 POSSUM operacyj. 23, 6 6, 0 13,0-34, 0 31, 1 4, 2 20,0-40, 0 P<0, % 80% 60% 40% 20% 0% 61, 6 28, 7 3,3-99, 9 85, 4 23, 2 27,1-99, 8 P<0,001 10,0% 30,0% 40,0% p=0,004 21,43% 28,6% 14,3% 25,0% 10,7% grupa 1 grupa 2 4 schorze nia uk³a dow e 3 schorze nia uk³a dow e 2 schorze nia uk³a dow e 1 schorze nie uk³a dow e bez schorzeñ uk³adowych Rycina 1 Iloœæ niewydolnoœci/schorzeñ wspó³istniej¹cych wystêpuj¹cych u chorych w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Number of chronic disease/ systemic failure geriatric patients, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Tabela V Szacunkowa utrata krwi i wielokrotnoœæ wykonywanego zabiegu leczniczego u chorych w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. The blood loss and the number of surgical procedures geriatric patients, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. zgon N Nie grupa 1 40 Tak grupa 2 28 utrata krwi (ml) od przyjêcia wielokrotnoœæ zabiegu < > i wiêcej ,0% 0,0% 50,0% 32,5% 17,5% ,1% 3,6% 89,3% 42,9% 25,0% 32,1% terapii z przyczyn chirurgicznych, wzrasta systematycznie z wiekiem, i jest g³ównie wynikiem wspó³istnienia licznych schorzeñ w zakresie istotnych yciowo uk³adów. Wynosi ona wg ró nych autorów 8-51%, ale i 25-53% [6,15,27,40). Dotyczy to tak e chorych leczonych w tych oddzia³ach z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego. Ilustracj¹, jest praca analizuj¹ca œmiertelnoœæ u 326 chorych z podzia³em na trzy porównywalne liczebnie grupy, tj. poni ej 60 roku ycia, miêdzy roku ycia i powy- ej 75 roku, bez schorzeñ wspó³istniej¹cych, a przyjêtych we wstrz¹sie krwotocznym spowodowanym krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego z powodu wrzodu trawiennego. Œmiertelnoœæ nie ró ni³a siê istotnie miêdzy grupami i wynosi³a 3%, 6% i 5% [6]. Wg danych z piœmiennictwa amerykañskiego i szwedzkiego, odsetek zgonów w grupie chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, bez wzglêdu na wiek, wynosi 6-10%. Z kolei, Ÿród³a brytyjskie, podaj¹ nieco wy sz¹ œmiertelnoœæ, bo 11-14% [1]. Analiza danych z Wielkiej Brytanii z lat 1995 do 2008 przeprowadzona przez R. Atkinson'a i D. P. Hurlstone'a, wskazuje, e epizod powtórnego krwawienia zwiêksza ryzyko wyst¹pienia zgonu do 33% [1]. W naszym materiale œmiertelnoœæ by³a zdecydowanie wy sza i wynosi³a 41,18%, ale dotyczy³a grupy chorych wy- ³¹cznie powy ej 65 roku ycia. Poszukiwania przyczyn œmiertelnoœci w grupie chorych w podesz³ym wieku, dotycz¹ wiêc, czynników ryzyka wyst¹pienia zgonu [1,2,12]. Niniejsza praca jest prób¹ analizy tych czynników u chorych, przyjêtych z powodu wstrz¹su krwotocznego wywo³anego krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego i leczonych w oddziale intensywnej terapii [31,32,37]. W pierwszej kolejnoœci poddano analizie stan ogólny chorego i zadano pytanie: czy dynamika zmian stanu chorego w okresie hospitalizacji mo e stanowiæ czynnik ryzyka wyst¹pienia zgonu. Podstawê tej analizy stanowi³o okreœlenie stanu ka dego chorego na podstawie skal - patofizjologicznej SAPS 2 i niewydolnoœci wielouk³adowych LODS, MODS w dwu okresach: 1. w chwili przyjêcia, punktacja w tych skalach stanowi³a podstawê kwalifikacji do leczenia w oddziale intensywnej terapii i, 2. po leczniczym zabiegu (endoskopowym, lub przez laparotomiê), punktacja s³u- y³a ocenie dynamiki zmian stanu chorego. Ocenê stanu chorego w drugim okresie uzupe³niono o skalê Porthsmoth-POSSUM [8[. Uwzglêdnia³a ona wszystkie czynniki sk³adaj¹ce siê na obraz wstrz¹su, wielkoœæ urazu zabiegowego, ale i stan wyjœciowy pacjenta przed wyst¹pieniem ostrego schorzenia. WskaŸnik ryzyka prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu () wg tej skali pozwala³ oceniæ perspektywê chorego w czasie hospitalizacji i by³ porównywany z takim wskaÿnikiem uzyskanym na podstawie punktacji skal SAPS 2 i LODS. Wykazano, e znamienny statystycznie wzrost punktacji w toku prowadzonego leczenia, w ka dej z kolejnych skal stanowi czynnik wysokiego ryzyka wyst¹pienia zgonu (tabela VI). Ilustracj¹ s¹ pacjenci grupy 2, zmarli, w skali SAPS 2 punktacja wynosi- ³a po zabiegu œrednio 57,9 vs 44,0 bezpoœrednio po przyjêciu (). Z kolei w skalach niewydolnoœci uk³adowych, LODS i MODS, mimo relatywnie niskiej punktacji bezpoœrednio po przyjêciu, po zabiegu ulega³a ona podwojeniu: LODS 5,8 vs 9,5 punktów i MODS 3,3 vs 7,5 punktów (). W odró nieniu w 1 grupie chorych, u których leczenie zakoñczy³o siê z sukcesem, wypisem ze szpitala w stanie poprawy zdrowia, punktacja ulega³a zmianie w niewielkim, nie istotnym statystycznie stopniu, w skali SAPS 2: 36,9 punktów po przyjêciu vs 38,2 punktów po zabiegu, w skali LODS: 3,7 vs 4,3 punktów i MODS: 2,2 vs 3,3 punktów. W skali Porthsmoth-POSSUM wykazano znamienn¹ statystycznie ró nicê miêdzy grupami tak w czêœci fizjologicznej jak i operacyjnej tej skali, wraz ze wskaÿnikiem ryzyka wyst¹pienia zgonu -. WskaŸnik ten wynosi³ zawsze powy ej 50,0% tj. w 1 grupie (prze yli) 61,6% i znamiennie wy szy w grupie 2 chorych (zmarli) 85,4% (), wskazuj¹c na ciê ki stan ogólny, ka dego z analizowanych chorych (tabela IV). WskaŸnik ten, w oparciu o skale SAPS 2 i LODS w okresie po zabiegu, jeœli podwoi³ wartoœæ z okresu przyjêcia wskazywa³ na wysokie prawdopodobieñstwo niepowodzenia w leczeniu (tabela VI). Przedstawia to 2 grupa chorych, zaœ w grupie 1 nie ulega³ zmianie miêdzy okresami. Kolejnym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia zgonu by³ stan wyjœciowy pacjenta. Im wiêksz¹ iloœci¹ zaawansowanych schorzeñ uk³adowych obarczony by³ chory, tym prawdopodobieñstwo zgonu wy sze [7,11,33]. Przedstawia to rycina 1. Ró nica miêdzy 1 a 2 grup¹ chorych w zakresie iloœci zaawansowanych schorzeñ wspó³istniej¹cych by³a na poziomie istotnoœci p=0,004. W 1 grupie Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 277

5 Tabela VI Ocena stanu pacjentów w podesz³ym wieku w skali SAPS 2, LODS i MODS leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w roku. The evaluation of the health state geriatric patients by SAPS 2, LODS, MODS, score, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Skale Prze yli (prze yli) tylko u 10% chorych stwierdzano trzy zaawansowane schorzenia, zaœ w 2 grupie (zmarli) u 50% trzy lub wiêcej. Tak e wielooœrodkowe badania wykazuj¹, e choroby wspó³istniej¹ce to istotny czynnik ryzyka wyst¹pienia zgonu. S¹ jednym z parametrów skal ryzyka wyst¹pienia zgonu w krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego - skala Rockalla, Blatchforda. Cedars- Sinai predictive index [9,17,26]. W skali Sickness Assessment Score stworzonej przez Kennedy'ego i Kollefa uwzglêdniono czynniki: 1. brak aktywnego ycia przed aktualn¹ hospitalizacj¹ lub stan zdrowia wymagaj¹cy opieki osób drugich, 2. obecnoœæ przewlek³ego schorzenia objêtego klasyfikacja APACHE II, 3. ciœnienie têtnicze po przyjêciu poni ej 100 mmhg. Jeœli u przyjêtego do leczenia w trybie nag³ym wystêpuje jeden z powy szych czynników, œmiertelnoœæ wynosi 52%, dwa czynniki 60% i wszystkie trzy to 100% œmiertelnoœci [18,19]. Obserwacje, o istotnej zale noœci œmiertelnoœci od iloœci ciê kich, wspó³istniej¹cych schorzeñ dokonano, po analizie parametrów u 1175 pacjentów z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego, hospitalizowanych we w³oskich szpitalach w okresie roku [29]. Obserwacje te uwzglêdnia³y nastêpuj¹ce parametry w chwili przyjêcia: stan chorego w skali ASA, wiek, ciœnienie têtnicze, têtno, poziom hemoglobiny, ze schorzeñ wspó³istniej¹cych obecnoœæ zaawansowanej choroby nowotworowej, niewydolnoœci nerek, w¹troby, obecnoœæ objawów czynnego krwawienia w postaci wymiotów krwi¹, krwi w stolcu i aktywnego krwawienia w endoskopii. Wybrano je jako czynniki ryzyka przez analizê pola pod krzyw¹ ROC 0,847 z wielu innych [29]. Zidentyfikowanie czynników ryzyka w krótkim okresie po przyjêciu do szpitala, u chorego we wstrz¹sie krwotocznym i ich analiza ma na celu, jak najszybsze wyizolowanie grupy chorych o najni szym i najwy - szym prawdopodobieñstwie wyst¹pienia Zmarli Po przyjêciu SAPS 2 36, 9 10, 1 16,0-72, 0 44, 0 17, 1 21,0-93, 0 p=0,017 22, 3 15, 8 2,3-86, 1 34, 8 27, 6 4,2-97, 4 p=0,010 LODS 3, 7 2, 4 0,0-9, 0 5, 8 4, 1 0,0-19, 0 17, 4 13, 8 3,2-58, 7 30, 0 26, 8 3,2-98, 9 p=0,006 MODS 2, 2 2, 0 0,0-10, 0 3, 3 3, 5 0,0-12, 0 p=0,045 Po zabiegu leczniczym w czasie leczenia na oddziale intensywnej terapii SAPS2 38, 2 10, 7 16,0-63, 0 57, 9 21, 1 5,0-93, 0 25, 1 17, 7 2,3-73, 6 62, 3 28, 1 3,7-97, 4 LODS 4, 3 2, 4 0,0-11, 0 9, 5 4, 8 0,0-19, 0 21, 4 15, 0 3,2-76, 6 57, 2 29, 3 3,2-98, 9 MODS 3, 3 2, 6 0,0-12, 0 7, 5 4, 2 0,0-16, 0 powtórnego krwawienia i dalej zgonu [6]. U pacjentów w tej pierwszej grupie obawa wyst¹pienia powa niejszych powik³añ jest niska. Odmienne postêpowanie dotyczy 2 grupy chorych, wymagaj¹ hospitalizacji, zawsze w oddziale intensywnej terapii z obawy nie tylko wyst¹pienia powtórnego krwawienia, ale przede wszystkim zgonu. Zawsze powtarzaj¹ce siê czynniki ryzyka: ciœnienie têtnicze, têtno, ocena endoskopowa potwierdzaj¹ca lub nie, obecnoœæ aktywnego krwawienia i jego umiejscowienie w œwietle przewodu pokarmowego s¹ uwzglêdniane w skalach [3,16,20,34-36,42]: Rockalla, Foresterra, Baylor College, Cedars-Sinai, Blatchforda. Wszystkie wymienione skale proste, jednak nie uwzglêdniaj¹ powtarzaj¹cych siê w opracowaniach innych czynników ryzyka. Wyj¹tek stanowi skala Blatchforda [3] uwzglêdniaj¹ca dodatkowo poziom hemoglobiny i mocznika. Skala ta stworzona z u yciem funkcji ROC, z polem pod krzyw¹ 0,92 (95% Cl 0,88-0,95) analizuj¹c¹ 1748 chorych hospitalizowanych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego. Obni ony poziom hemoglobiny (< 7,5 g/l) i wysoki poziom mocznika > 20 mmol/l) jako czynniki ryzyka zgonu potwierdzono w grupie 197 pacjentów (p=0,84). W naszej analizowanej grupie stwierdzono wiêksz¹ iloœæ czynników ryzyka. Uwzglêdniono w nich tak e niezbêdne elementy intensywnego leczenia, pod postaci¹ sztucznej wentylacji powy ej 48 godzin, stosowania amin katecholowych w stymulacji kr¹ enia powy ej 1 godziny, podobnie jak czyniono to w opracowaniach przedstawiaj¹cych populacje chorych w wieku powy ej 80 lat leczonych planowo w oœrodkach amerykañskich, kanadyjskich i holenderskich z powodu schorzeñ chirurgicznych wymagaj¹cych zabiegów wewn¹trzbrzusznych w postaci resekcji jelit, na drogach moczowych i du- ych naczyniach [27,40]. Postêpuj¹ce wykrwawianie chorego to nie tylko niskie ciœnienie têtnicze, szybkie têtno, niski poziom hemoglobiny, ale to zaburzenia przep³ywu tkankowego z nisk¹ prê noœci¹ tlenu we krwi têtniczej, zaburzeniami œwiadomoœci ocenianymi skal¹ Glasgow [13] poni ej 12 punktów, z kwasic¹ metaboliczn¹ HCO 3 < 18 meq/l, narastaj¹cym poziomem kreatyniny > 350 µmol/l z diurez¹ poni ej 20 ml/godz. Chorzy ci wymagaj¹ konsekwencji terapeutycznych, m.in. w postaci leków naczynioaktywnych i zwiêkszaj¹cych objêtoœæ wyrzutow¹ serca stosowanych przez ró nie d³ugi czas, sztucznej wentylacji, i przede wszystkim szybko (poni ej 2 godzin) wykonanego zabiegu leczniczego, endoskopowej lub operacyjnej obliteracji miejsca krwawi¹cego w zakresie przewodu pokarmowego [1,4-6, 12,31,32,41]. Te wszystkie czynniki ryzyka przedstawiono w analizowanym materiale w tabeli III. U pacjentów chirurgicznych w podesz³ym wieku z zaburzeniami: w zakresie uk³adu sercowo-naczyniowego w postaci niewydolnoœci niedokrwiennej, zastoinowej, zmniejszonej odpowiedzi uk³adu sympatycznego, w zakresie uk³adu oddechowego w postaci wzrostu oporów w drogach oddechowych, zmniejszonej podatnoœci tkanki p³ucnej i klatki piersiowej bardzo szybko nastêpuje zmniejszenie przep³ywu tkankowego [4,14,21,39]. Stanowi to etap wstêpny do wytworzenia uk³adowej odpowiedzi zapalnej ze zmianami w zakresie œródb³onka naczyniowego, zaburzeñ w mikrokr¹ eniu. Rozwija siê zespó³ niewydolnoœci wielonarz¹dowej z nastêpow¹ apoptoz¹ komórkow¹ [4,22,25]. Procesy te ulegaj¹ przyspieszeniu, kiedy choroba chirurgiczna wi¹ e siê ze znaczn¹ utrat¹ objêtoœci krwi kr¹ ¹cej [14,21]. W taki sposób toczy siê proces chorobowy, w 2 grupie chorych, zmar³ych. Przedstawia to te kalkulacja w oparciu o skale niewydolnoœci wielonarz¹dowych LODS i MODS (tabela VI). Obserwuje siê podwojenie wartoœci punktowej po zabiegu w stosunku do tej wyjœciowej, mimo stosowanego intensywnego leczenia (sztuczna wentylacja, przetaczanie p³ynów, krwi, stosowanie leków naczynioaktywnych, leczenia kwasicy metabolicznej) wraz z chirurgicznym postêpowaniem, oraz wspomniany ju wczeœniej wzrost przynajmniej dwukrotny wskaÿnika ryzyka prognozowanego zgonu: POSSUM 85,4, SAPS 2 62,3 i LODS 57,2 w porównaniu do grupy 1 chorych, którzy prze yli: 28,7; 25,1 i 21,4. Wnioski U chorych w podesz³ym wieku przyjêtych do leczenia z powodu wstrz¹su krwotocznego na wyst¹pienie zgonu ma wp³yw: 1. obecnoœæ 2ch lub wiêcej schorzeñ wspó³istniej¹cych o wysokim stopniu zaawansowania przed wyst¹pieniem krwawienia, 2. obecnoœæ co najmniej 2ch czynników ryzyka spoœród klinicznych, laboratoryjnych i leczniczych w okresie po zabiegu leczniczym. 3. podwojenie punktacji w skalach patofizjologicznych i niewydolnoœci uk³adowych w okresie po zabiegu leczniczym w stosunku do wartoœci tej z okresu przyjêcia do szpitala. 278 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 M. Zaj¹c i wsp.

6 Piœmiennictwo 1. Atkinson R.J., Hurlstone D.P.: Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2008, 22, Blackstone M.: Hospital admission for low-risk acute upper gastrointestinal bleeding. Lancet 1996, 347, Blatchfort O., Murray W.R., Blatchford M.: A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000, 356, Boyd O.: Opimization of oxygenation and tissue perfusion in surgical patients. Curr. Anaesth. Crit. Care 2002, 13, Buttenschoen K., Buttenschoen D., Odermath R.: Diverticular disease-associated haemorrhage in the elderly. Langenbecks Arch. Surg. 2001, 386, Choudari C.P., Elton R.A., Palmer K.R.: Age-related mortality in patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal End. 1995, 41, Clason A.E., Macleod D.A.D., Elton R.A.: Clinical factors in the prediction of further haemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br. J. Surgery 2005, 12, Copeland G.P., Jones D., Walters M.: POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br. J. Surg. 1991, 78, Corley A.D., Stefan A.M., Wolf M., Cook F., Lee T.: Early Indicators of Prognosis in Upper Gastro-intestinal Hemorrhage. Am. J. Gastroenterology 1998, 93, Dawson B., Trapp R.G.: Basic & Clinical Biostatistics. Lange Medical Books/McGraw-Hill Fisher L., Fisher A., Pavli P.: Perioperative acute upper gastrointestinal haemorrhage in older patients with hip fracture: incidence, risk factors and prevention. Aliment.Pharmacol.&Therapeutics 2006, 25, Friedrich J., Wilson G., Chant C.: Long-term outcomes and clinical predictors of hospital mortality in very long stay intensive care unit patients: cohort study. Crit. Care 2006, 10, R Grmec S., Gasparovic V.: Comparison of APACHE II, MEES and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality. Crit. Care 2001, 5, Gundersen Y., Vaagenes P., Pharo A., Valo E.T., Opstad P.K.: Moderate hypothermia blunts the inflammatory response and reduces organ injury after acute haemorrhage. Acta. Anesth. Scand. 2001, 45, Hamel M.B., Henderson W.G.: Khuri W.G., Daley J.: Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major noncardiac surgery. J. Am. Geriatr. Soc. 2005, 53, Jensen D., Machicado G., Jutabha R.: Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2000, 342, Kaplan R., Heckbert S., Psaty B.: Risk factors for hospitalized upper or lower gastrointestinal tract bleeding in treated hypertensives. Preventive Med. 2002, 34, Kennedy R.H., Brewster S.F., Sherry E.N.: The acute surgical admission: is mortality predictable in the elderly. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1994, 76, Kollef M.H., O'Brien J.D., Zuckerman G.R.: Bleed: a classification tool to predict outcomes in patients with acute and lower gastrointestinal haemorrhage. Crit. Care Med. 1997, 25, Koperna T., Kisser M., Reiner G.: Diagnosis and treatment of bleeding colonic diverticula. Hepatogastroenterology 2001, 48, Kvarstein G., Mirtaheri P., Tonnessen T.I.: Detection of organ ischemia during hemorrhagic shock. Acta Anesth. Scand. 2003, 47, Kwok M.Ho., Dobb G.J., Knuiman M. et al.: A comparison of admission and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital mortality: a retrospective cohort study. Crit. Care 2006, 10, R Le Gall J.R., Lemeshow S.: The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit ICU scoring group. JAMA 1996, 276, Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F.: A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993, 270, Le Gall J.R., Neumann A., Hemery F., Bleriot J.P.: Mortality prediction using SAPS II: an update for French intencive care units. Crit. Care 2005, 9, R645, R Lingenfenser T.: Gastrointestinal bleeding in the elderly. Best Practice&Research Clin. Gastroenterol. 2001, 15, Louis D.J., Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.S.: Morbidity and mortality in octogenarians and older undergoing maior intestinal surgery. Disease of the Rectum and Colon. 2009; 52: Marmo R., Koch M., Cipolletta L.: Risk score and Predictive Model of mortality from non-variceal acute upper gastrointestinal haemorrhage in Italy: A national Survey. Gastrointest. Endosc. 2005, 61, M Marmo R., Koch M., Cipolletta L., Capurso L. et al.: Risk Score and predictive models of mortality from non-variceal acute upper gastrointestinal haemorrhage in Italy: A national survey. Gastrointest. Endosc. 2005; 61: AB Marshal J.C., Cook D.J., Christon N.V.: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 1995, 23, Mayer G., Lingenfelser T.: The role of endoscopy in early postoperative haemorrhage. Best Practice & Research Clin. Gastroenterology 2004, 18, Meaden C., Makin A.J.: Diagnosis and treatment of patients with gastrointestinal bleeding. Current Anaesthesia&Crit. Care 2004, 15, Misra U., Kalita J., Pandey S.: Predictors of gastrointestinal bleeding In acute intracerebral haemorrhage. J. Neurol. Scienc. 2003, 208, Rockall T.A.: Risk scoring in acute upper gastro-intestinal haemorrhage. Digestive and Liver Disease 2006, 38, Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B.: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996, 38, Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B., Northfield T.C.: Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. The Lancet. 1996; 347: Reintam A., Parm P., Kitus R., Kern H., Starkopf J.: Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anesth. Scand. 2009, 53, Resche-Rigon M., Azoulay E., Chevret S.: Evaluating mortality in intensive care units: contribution of competing risks analyses. Crit. Care 2006, R Speker B., Scully P.: The mental capacity act and the elderly. Cur. Anaesthesia&Critical Care 2008, 20, Turentine F.E., Wang H., Simpson N.P., Scott Jones R.: Surgical risk factors, morbidity and mortality in elderly patients. J. Am. Coll. Surg. 2006, 6, Yamaguchi Y., Yamato T., Katsumi N.: Endoscopic hemostasis: safe treatment for peptic ulcer patients aged 80 years or older? J.Gastrioenterol. Hepatol. 2003, 18, Vreeburg E.M., Terwee C.B., Snel P.: Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastro-intestinal bleeding. Gut 1999, 44, Whiteley M.S., Prytherch D.R., Higgins B.: An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br. J. Surg. 1996, 83, Zullo A., Hassan C., Campo S.: Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention strategies. Drugs Aging 2007, 24, 815. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 5 279