PRACE ORYGINALNE. jest jednym z ostrych schorzeñ chirurgicznych obarczonych

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Ma³gorzata ZAJ C Krzysztof ZAJ C Przydatnoœæ powszechnie stosowanych skal w oddziale intensywnej terapii do oceny stanu w podesz³ym wieku leczonych z powodu wstrz¹su krwotocznego nie-pourazowego The usefulness of severity scoring systems in elderly intensive care unit (ICU) patients with non-traumatic haemorrhagic shock Katedra i Zak³ad Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloñskiego Kierownik: Prof. dr hab. Janusz Andres Dodatkowe s³owa kluczowe: wiek podesz³y wstrz¹s krwotoczny œmiertelnoœæ we wstrz¹sie krwotocznym œmiertelnoœæ pacjenta w wieku podesz³ym skale ryzyka w oddziale intensywnej terapii Additional key words: geriatric patients haemorrhagic shock mortality in haemorrhagic shock mortality geriatric patients risk score in intensive care unit Adres do korespondencji: Dr n. med. Ma³gorzata Zaj¹c Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM Kraków ul. Kopernika 17 Tel.: mszajac@cyf-kr.edu.pl Krwotok do œwiat³a przewodu pokarmowego jest jednym z ostrych schorzeñ chirurgicznych obarczonych znaczn¹ œmiertelnoœci¹, zw³aszcza u pacjentów w podesz³ym wieku. Ilustracj¹ tego problemu sta³a siê obserwacja grupy 68 pacjentów w podesz³ym wieku (65-95 lat) leczonych w II Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w okresie roku z powodu wstrz¹su w wyniku krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego. Stan pacjentów oceniano w oparciu o powszechnie stosowane skale w intensywnej terapii SAPS 2, LODS i POSSUM. Tê analizê przeprowadzano retrospektywnie z podzia³em na dwie grupy : a) tych, którzy prze yli - grupa 1 i b) tych, którzy zmarli - grupa 2. W obu grupach wyliczano prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu (): po przyjêciu (w SAPS 2 22,3 w 1 grupie vs 34,8 w 2 grupie, w skali LODS 17,4 vs 30,6 odpowiednio), 2 godziny po wykonanym zabiegu leczniczym (w skali SAPS2 25,1 w 1 grupie vs 62,3 w 2 grupie, w skali LODS 21,4 vs 57,2 odpowiednio i w skali POSSUM 61,6 vs 85,4 odpowiednio), i po pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii (w skali SAPS2 35,0 w 1 grupie vs 70,2 w 2 grupie, w skali LODS 32,5 vs 58,2 odpowiednio); p<0,001. Podobnie, punktacja okreœlaj¹ca iloœæ wykonanych zabiegów leczniczych w skali TISS 28 by³a znamiennie statystycznie ró na miêdzy grupami: 36,1 w 1 grupie vs 47,1 w 2 grupie i zabiegów pielêgnacyjnych w skali TISS 76: 34,0 vs 45,1, odpowiednio p<0,001. W skalach niewydolnoœci narz¹dowych MODS i SOFA, jakkolwiek punktacja w grupach by³a niska, to jednak w 2 grupie uleg³a podwojeniu w okresie po zabiegu w stosunku do wartoœci uzyskanej w chwili przyjêcia. Digestive tract acute haemorrhage has been recognized as one of the major risk factors in mortality of surgical patients. A group of 68 elderly ICU patients with non-traumatic haemorrhagic shock (aged yrs) was observed. The patients were evaluated according to commonly used severity-of-illness scoring systems: SAPS2, LODS and POSSUM. A retrospective analysis was based on two groups: a) survivors, and b) nonsurvivors. In both groups there was calculated predicted death rate (): on hospital admittance (in SAPS in survivors vs 34.8 in non-survivors, in LODS 17.4 vs 30.6, respectively), 2 hrs after surgery (in SAPS in survivors vs 62.3 in non-survivors, in LODS 21.4 vs 57.2, and in POSSUM 61,6 vs 85.4, respectively), and after the first day of ICU treatment (in SAPS in survivors vs 70.2 in non-survivors, in LODS 32.5 vs 58.2 respectively); p<001. Similarly, numbers of collected points in Therapeutic Intervention Scoring system (TISS-28) were statistically significant between the groups: 36.1 in survivors vs 47.1 in non-survivors, and in TISS-76: 34.0 vs 45.1, respectively p< The difference was also noticed during collecting points in severity scoring systems: MODS and SOFA; a number of collected points was twice higher when measured after the surgery, than when comparing the MODS and SOFA values, calculated on hospital admittance in non-survivor group. 296 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 M. Zaj¹c i wsp.

2 Wstêp Wiek podesz³y zawsze zwi¹zany jest z postêpuj¹c¹ inwolucj¹ narz¹dów, czêstszym wystêpowaniem chorób wspó³istniej¹cych. Ka da, wiêc ostra choroba, w tym krwotok do œwiat³a przewodu pokarmowego, szybko prowadzi do niestabilnoœci istotnych yciowo uk³adów, i czêsto zgonu [13,14]. Rokowanie pogarsza fakt, e grupa pacjentów w zaawansowanym wieku, z trudem decyduje siê na leczenie szpitalne w pocz¹tkowym okresie choroby, nawet w przypadku krwawienia [13], licz¹c, e schorzenie ust¹pi, jeœli nie towarzyszy mu ból. Skutkiem jest spadek przep³ywu tkankowego ró nie d³ugo utrzymuj¹cy siê i to stymuluje procesy rozwoju niewydolnoœci wielonarz¹dowej. Postêpowanie z chorym z krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego w chwili przyjêcia wymaga dynamicznego dzia³ania diagnostycznego. Celem jest jak najwczeœniejsza identyfikacja pacjentów z grupy wysokiego ryzyka Jak najszybsze rozpoczêcie intensywnego leczenia mo e ograniczyæ istniej¹ce w tej grupie wysokie prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu [12,14, 22, 23]. Stworzono wiele skal tylko dla z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego, s³u ¹cych do identyfikacji tych z grupy "wysokiego ryzyka". Zawieraj¹ zawsze proste parametry patofizjologiczne, m.in. okreœlaj¹ce stopieñ stabilnoœci uk³adu kr¹ enia na podstawie pomiaru ciœnienia têtniczego, têtna oraz ocenê chirurgiczn¹-endoskopow¹, potwierdzaj¹c¹ aktywne lub przebyte krwawienie. S¹ to skale: Rockalla (1996 r.), Blatchworda (2000 r.), Baylor-College-Index (1995 r.), Cedars-Sinai Medical Centre predictive index (1996 r.) i najstarsza stosowana od 1976 roku Forrestera [3,8,12,14,21,23,26-29]. Czêœæ tylko z nich, uwzglêdnia wiek pacjenta np. skala Baylora i Rockalla [12,14,23,27-29]. Aktualnej oceny stanu pacjenta, rozwijaj¹cej siê u niego niewydolnoœci wielonarz¹dowej, wraz z ryzykiem wyst¹pienia zgonu, dokonaæ mo na w oparciu o ró ne skale powszechnie stosowane w oddzia³ach intensywnej terapii. Od 1981 roku, kiedy Knaus i wspó³pracownicy zaprezentowali skalê APACHE powsta³o wiele skal obiektywizuj¹cych bie ¹cy stan leczonych w oddzia³ach intensywnej terapii, czêœæ z nich jest ze wspó³czynnikiem prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu - [7,18-20,25,34,37]. Cel pracy Celem pracy by³o wykazanie przydatnoœci skal, powszechnie stosowanych w oddzia³ach intensywnej terapii, do oceny stanu w podesz³ym wieku z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego i okreœlenie prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu na poszczególnych etapach leczenia. Oceny dokonywano wiêc, 1/ bezpoœrednio po przyjêciu do szpitala, 2/ w dwie godziny po leczniczym zabiegu operacyjnym i 3/ po pierwszej dobie hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii. Materia³ i metodyka W okresie dwóch lat: 2007 i 2008 roku poddano Tabela I Dane demograficzne pacjentów leczonych w II Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego, z powodu wstrz¹su spowodowanego krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Demographic parameters geriatric patients, who were treated in the II Departament Anaesthesiology and Intensive Therapy University Hospital, after the gastrointestinal haemorrhage tract during years. Zgon N œredni wiek analizie 68 w podesz³ym wieku tj. powy ej 65 roku ycia, leczonych w II Oddziale Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z powodu wstrz¹su w wyniku krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego. U tych po przyjêciu do szpitala wykonywano badania kliniczne i biochemiczne [17-20,25]. S³u y³y one: zobiektywizowanej ocenie stanu ogólnego pacjenta wg skal patofizjologicznej SAPS2 i niewydolnoœci narz¹dowych: LODS, MODS i SOFA, okreœleniu prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu - - w skali SAPS 2, LODS, kwalifikacji do leczenia w oddziale intensywnej terapii. Wykonywane czynnoœci lecznicze i pielêgnacyjne u kwalifikowano w skali TISS-28 i TISS-76. Zobiektywizowany stan ka dego pacjenta wg w/w skal, konfrontowano z ocen¹ patofizjologiczn¹ i operacyjn¹ w skali POSSUM-Porthsmoth [37]. Ka d¹ z wymienionych ocen stanu pacjenta powtarzano dwie godziny po zabiegu leczniczym (endoskopii lub operacji) i po up³ywie pierwszej, pe³nej doby leczenia w oddziale intensywnej terapii. W chwili przyjêcia, u ka dego chorego z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego oceniano dynamikê krwotoku na podstawia objawów hemodynamicznych i zaburzeñ przep³ywu tkankowego. Uwzglêdniono nastêpuj¹ce objawy: hemodynamiczne: SBP (skurczowe ciœnienie têtnicze) < 90 mmhg, HR (têtno) > 140/min, widoczna utrata krwi okreœlona po przyjêciu > 1,5L skutkuj¹ca spadkiem poziomu hemoglobiny < 8,5 g, wynikaj¹ce z zaburzeñ przep³ywu narz¹dowego: kwasica z HCO 3 < 18 meq/l, zaburzenia œwiadomoœci w skali Glasgow < 12 punktów, pao2 < 60 mmhg, diureza godzinowa < 20 ml. Jeœli chory spe³nia³ powy sze kryteria, tj. wystêpowa³y u niego, co najmniej 2 parametry, po jednym z ka - dej z powy szych grup objawów, kwalifikowano go do grupy badawczej, jako chorego w zaawansowanym wstrz¹sie krwotocznym. p³eæ - K p³eæ - M N ie 40 = 58,82% 78,2 ± 8, 8 25 = 62,50% 15 = 37,50% ns T ak 28 = 41,18% 76,7 ± 9, 1 13 = 46,43% 15 = 53,57% ns R azem 68 = 100,00% 77,6 ± 9, 0 38 = 55,88% 30 = 44,12% ns Tabela II Parametry wstrz¹su u w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Shock parameters geriatric patients, who were treated after the gastrointestinal haemorrhage tract during years. Parametry hemodynamiczne: Liczba Odsetek procentowy SBP < 90 mmhg 29 42,65% HR > 140/min 10 14,7% utrata krwi > 1,5 L 33 48,6% Hb < 8,5 g/l 41 60,3% zaburzonego przep³ywu tkankowego: HCO < 18 meq/ l 11 16,2% 3 skala Glasgow < 12 punktów 36 52,9% PaO < 60 mmhg 26 38,2% 2 diureza < 20 ml/godz 7 10,3% Analizy statystycznej dokonywano z podzia³em na dwie grupy, które obejmowa³y: grupa 1, którzy prze yli i grupa 2, którzy zmarli, w oparciu o nastêpuj¹ce testy [9]: 1. wartoœci œrednie wystêpuj¹cego zjawiska, z poziomem istotnoœci, co najmniej p<0,05; 2. wartoœæ procentowa wystêpowania zjawiska w stosunku do ca³oœci materia³u lub jednej z grup. Wyniki badañ Dane demograficzne analizowanych (tabela I): 68, wœród, których by³o 30 (44,12%) mê czyzn i 38 (55,88%) kobiet, wiek œredni 77,6 lat ± 9,0 (65-95 lat = x min - x max), zmar³o 28-41,18%. U pacjentów w chwili przyjêcia z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego stwierdzano (tabela II): w zakresie objawów hemodynamicznych: 1. SBP (skurczowe ciœnienie têtnicze) poni ej 90 mmhg u 42,65%, 2. HR (têtno) powy ej 140/min u 14,7%, 3. widoczna utrata krwi okreœlona po przyjêciu powy ej 1,5L u 48,6% skutkuj¹ca, 4. spadkiem poziomu hemoglobiny poni ej 8,5 g/l u 60,3%, w zakresie zaburzeñ przep³ywu narz¹dowego: 1. kwasica z HCO 3 < 18 meq/l u 16,2%, 2. zaburzenia œwiadomoœci oceniane w skali Glasgow < 12 punktów u 52,9%, 3. pao 2 < 60 mmhg u 38,2%, 4. diureza godzinowa < 20 ml u 10,3% Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 297

3 Tabela III Schorzenia wspó³istniej¹ce u w podesz³ym wieku leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. Chronic diseases geriatric patients, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Schorzenia wspó³istniej¹ce razem = 68. Wyjœciowy stan pacjentów, przed zaistnieniem ostrego schorzenia - krwotoku, oceniano parametrami czêœci fizjologicznej skali Porthsmoth-POSSUM. Ró nice miêdzy analizowanymi grupami : 1 (prze- yli) i 2 (zmarli) w wystêpowaniu wspó³istniej¹cych schorzeñ w wysokim stopniu ich zaawansowania, by³y (tabela III): 1. znamienne statystycznie w zakresie: niewydolnoœci oddechowej z dusznoœci¹ spoczynkow¹, pod postaci¹ POCHP w III i IV stopniu zaawansowania z FEV1 < 50% u 47,05% z wszystkich (32) tj. u 37,5% (15) grupy 1 vs 60,71% (17) grupy 2 (p = 0,05); niewydolnoœci nerek z poziomem kreatyniny > 350 µmol/l i mocznika > 20 mmol/l u 23,5% z obu grup (16), tj. u 10,0% (4) 1 grupy vs. 42,86% (12) 2 grupy (p = 0,002), grupa 1 = 40 (1) niewydolnoœæ oddechowa grupa 2 = 28 o o POCHP III, IV 47,05% = 32 37,5% = 15 60,7% =17 p = 0,05 o o POCHP I, II, brak 52,95% = 36 62,5% = 25 39,3% = 11 p = 0,05 (2) niewydolnoœæ nerek kreatynina > 350 umol/l 23,5% = 16 10,0% = 4 42,86% = 12 p = 0,002 kreatynina < 350 umol/l 76,5% = 52 90,0% = 36 57,14% = 16 p = 0,002 obecnoœæ za³amka Q, zmiany odcinka ST o III I o niewydolnoœæ kr¹ enia - zmiany w zapisie elektrokardiograficznym 58,8% = 40 50,0% = 20 71,43% = 20 p = ns brak 41,5% = 28 50,0% = 20 28,57% = 8 p = 0,05 o i IV YHA niewydolnoœæ kr¹ enia w skali NYHA N 39,71% = 27 32,5% = 13 50,0% = 14 p = ns o i II YHA N 60,29% = 41 67,5% = 27 50,0% = 14 p = 0,05 przewlek³e schorzenia (marskoœæ w¹troby, choroba nowotworowa, hematologiczna) Tak 16,18% = 11 12,5% = 5 21,43% = 6 p = ns Nie 83,82% = 57 87,5% = 37 78,57% = 22 p = ns Tabela IV Ocena stanu na podstawie punktacji skali POSSUM, TISS 28 i TISS 76 leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w okresie roku. The evaluation of the health state geriatric patients by POSSUM, TISS-28 and TISS-76 score, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Skale Prze yli Zmarli POSSUM fizjolog. 37, 3 10, 4 19,0-60, 0 45, 7 13, 3 21,0-65, 0 P = 0,004 POSSUM operacyj. 23, 6 6, 0 13,0-34, 0 31, 1 4, 2 20,0-40, 0 P<0,001 61, 6 28, 7 3,3-99, 9 85, 4 23, 2 27,1-99, 8 P<0,001 Po leczniczym zabiegu TISS28 36, 6 24,0-52, 0 47, 7 33,0-57, 0 P<0,001 TISS76 34, 0 6, 8 21,0-50, 0 45, 7 31,0-55, 0 P<0,001 Po pierwszej dobie hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii TISS28 36, 6 24,0-52, 0 47, 7 33,0-57, 0 P<0,001 TISS76 34, 0 6, 8 21,0-50, 0 45, 7 31,0-55, 0 P<0, nieznamienne statystycznie ( p = ns) w zakresie: niewydolnoœci kr¹ enia ze zmianami w zapisie elektrokardiograficznym pod postaci¹ zaburzeñ rytmu w wyniku zmian przewodnictwa œródkomorowego i ukrwienia miêœnia sercowego (za³amek Q, zmiany odcinka ST) u 58,8% z obu grup (40), tj. 50,0% (20) 1 grupy vs 71,43% (20) 2 grupy, niewydolnoœci kr¹ enia w stopniu III i IV skali NYHA wymagaj¹cej stosowania leków inotropowych, odwadniaj¹cych z powodu obrzêków, wysokiego ciœnienia ylnego, kardiomiopatii u 39,7% z wszystkich (27), tj. 32,5% (13) 1 grupy vs 50,0% (14) 2 grupy, przewlek³ych schorzeñ pod postaci¹ choroby nowotworowej z rozsiewem, bia- ³aczki i marskoœci w¹troby u 16,18% z obu grup (11), tj. 12,5% (5) 1 grupy vs 21,43% (6) 2 grupy. W tabeli IV przedstawiono punktacjê uzyskan¹ w skali Porthsmoth-POSSUM: 1. w czêœci tzw. fizjologicznej punktacja wynosi³a w 1 grupie - 37,3 punktów ±10,4, w 2 grupie - 45,7 ± 13,3 punktów, (p<0,004) i by³a wynikiem oceny parametrów: stanu wyjœciowego pacjenta przed zadzia³aniem ostrego schorzenia, kalkulacji iloœci utraconej krwi ze stopniem zaawansowania wstrz¹su, na podstawie parametrów hemodynamicznych, 2. w czêœci operacyjnej, punktacja w 1 grupie wynosi³a 23,6 ± 6,0, zaœ w 2 grupie 31,1 ± 4,2, (p<0,001), a ocenia³a wielkoœæ i czas wykonania niezbêdnego zabiegu od momentu przyjêcia, a tak e wielokrotnoœæ wykonania zabiegu ze wzglêdu na powtarzaj¹ce siê krwawienie. Skutkiem by³o okreœlenie prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu - - znamiennie ró ne miêdzy obu grupami (p<0,001), w 1-61,6 ± 28,7 i 2-85,4 ± 23,2. Obie grupy, istotnie statystycznie, ró - ni³y siê w iloœci stosowanych zabiegów (tabela IV): leczniczych w skali TISS-28: w 1 grupie bezpoœrednio po zabiegu 30,6 ± 7,1 punktów, po 1 dobie hospitalizacji w OIT (Oddziale Intensywnej Terapii) 36,1 ± 6,6 punktów i w 2 grupie odpowiednio 43,8 ± 8,5 punktów i 47,1 ± 6,7 punktów (p<0,001), pielêgnacyjnych w skali TISS 76: po zabiegu 28,2 ± 7,5 punktów i po pierwszej dobie na OIT 34,0 ± 6,8 punktów w grupie 1 i odpowiednio 41,8 ± 8,6 punktów i 45,1 ± 6,7 punktów w 2 grupie (p<0,001). W tabeli V przedstawiono ocenê patofizjologiczn¹ w skali SAPS 2 i niewydolnoœci narz¹dowej w skali LODS, MODS i SOFA w okresie po przyjêciu, po leczniczym zabiegu i po pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii. Przy przyjêciu stan w grupie 1 w skali SAPS 2 wynosi³ 36,9 ± 10,1 punktów i ró ni³ siê znamiennie od tego w grupie 2, który oceniano na 44,0 ± 17,1 punktów (p=0,017). Po zabiegu leczniczym punktacja przedstawia³a siê w grupie 1-38,2 ± 10,7 i w 2-57,9 ± 21,1 punktów (p<0,001). Z kolei podczas hospitalizacji w OIT punktacja w skali SAPS 2 w 1 grupie wynosi³a 43,7 ± 12,7 punktów i ró ni³a siê znamiennie statystycznie (p < 0,001) od tej w 2 grupie - 66,0 ±17,2 punktów. Stopieñ rozwijaj¹cej siê niewydolnoœci wielonarz¹dowej w czasie prowadzonego leczenia oceniono skalami LODS, MODS i SOFA. W pierwszym okresie, bezpoœrednio po przyjêciu, wynosi³a w 1 grupie 3,7 ±2,4 punktów, w 2 grupie 5,8 ± 4,1 punktów (p<0,001) w skali LODS, w skali MODS w 1 grupie 2,2 ± 2,0 punktów i w 2 grupie 3,3 ± 3,5 punktów (p=0,0045) i w skali SOFA w 1 grupie 2,8 ± 2,4 punktów i w 2 grupie 4,9 ± 3,3 (p<0,001). Po zabiegu leczniczym stan niewydolnoœci wielonarz¹dowej w w/w skalach ró ni³ siê istotnie (p<0,001) miêdzy obu grupami i wynosi³ w skali LODS w 1 grupie 4,3 ± 2,4 punktów, w 2 grupie 9,5 ± 4,8 punktów, w skali MODS odpowiednio 3,3 ± 2,6 punktów i 7,5 ± 4,2 punktów i w skali SOFA w 1 grupie 4,4 ± 3,2 punktów, w 2 grupie 9,4 ± 4,3 punktów. Z kolei podczas leczenia 298 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 M. Zaj¹c i wsp.

4 Tabela V Ocena stanu pacjentów na podstawie punktacji w skali SAPS 2, LODS, MODS, SOFA leczonych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego w roku. The evaluation of the health state geriatric patients by SAPS 2, LODS, MODS, SOFA score, who were treated after gastrointestinal haemorrhage tract during years. Skale Prze yli w OIT punktacja przedstawia³a siê nastêpuj¹co w skalach: LODS w 1 grupie 5,7 ± 3,1, w 2 grupie 10,3 ± 4,6; MODS 4,7 ± 2,8 w 1 grupie, w 2 grupie 7,8 ± 3,8 i SOFA 6,2 ± 2,9 punktów w 1 grupie, 10,0 ± 3,2 punktów w 2 grupie. Po 1 dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii ró nica punktacji miedzy grupami by³a istotna statystycznie (p<0,001). Prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu oceniane wskaÿnikiem by³o ró ne i znamiennie statystycznie miêdzy obu grupami: w 1 grupie wynosi³o w okresie po przyjêciu SAPS 2 22,3 ± 15,8; LODS 17,4 ± 13,8, po leczniczym zabiegu odpowiednio 25,1 ± 17,7 i 21,4 ± 15,0 i w czasie leczenia w OIT: 35,0 ± 23,7, 32,5 ± 22,9. W grupie 2-giej odpowiednie wartoœci przedstawia³y siê po przyjêciu: 34,8 ± 27,6 i 30,0 ± 26,8, w okresie pooperacyjnym: 62,3 ± 28,1 i 57,2 ± 29,3 i w OIT: 70,2 ± 24,3, 58,2 ± 31,4. Odpowiednio poziomy ufnoœci - po przyjêciu: p<0,001, p=0,010, i p=0,006, po zabiegu operacyjnym i w OIT poziom ufnoœci dla w wymienionych skalach wynosi³ p<0,001. Prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu () oceniane na podstawie stanu pacjenta wynikaj¹cego ze schorzeñ wspó³istniej¹cych, ostrego stanu i prowadzonego leczenia zabiegowego w skali zbiorczej POSSUM wynosi³o w 1 grupie 61,6 ± 28,1 i w 2 grupie 85,4 ± 23,2. Wartoœci te ró ni³y siê istotnie przy poziomie ufnoœci p<0,001. Wyniki przedstawiono w tabeli IV i V. Zmarli Po przyjêciu SAPS 2 36, 9 10, 1 16,0-72, 0 44, 0 17, 1 21,0-93, 0 P=0,017 22, 3 15, 8 2,3-86, 1 34, 8 27, 6 4,2-97, 4 P=0,010 LODS 3, 7 2, 4 0,0-9, 0 5, 8 4, 1 0,0-19, 0 P<0,001 17, 4 13, 8 3,2-58, 7 30, 0 26, 8 3,2-98, 9 P=0,006 MODS 2, 2 2, 0 0,0-10, 0 3, 3 3, 5 0,0-12, 0 P=0,045 SOFA 2, 8 2, 4 0,0-11, 0 4, 9 3, 3 0,0-13, 0 P<0,001 Po zabiegu leczniczym SAPS2 38, 2 10, 7 16,0-63, 0 57, 9 21, 1 28,0-93, 0 P<0,001 25, 1 17, 7 2,3-73, 6 62, 3 28, 1 3,7-97, 4 P<0,001 LODS 4, 3 2, 4 0,0-11, 0 9, 5 4, 8 0,0-19, 0 P<0,001 21, 4 15, 0 3,2-76, 6 57, 2 29, 3 3,2-98, 9 P<0,001 MODS 3, 3 2, 6 0,0-12, 0 7, 5 4, 2 0,0-16, 0 P<0,001 SOFA 4, 4 3, 2 0,0-13, 0 9, 4 4, 3 1,0-18, 0 P<0,001 Po pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii SAPS 2 43, 7 12, 7 20,0-67, 0 66, 0 17, 2 36,0-105, 0 P<0,001 35, 0 23, 7 3,7-79, 9 70, 2 24, 3 18,1-99, 0 P<0,001 LODS 5, 7 3, 1 0,0-11, 0 10, 3 4, 6 3,0-19, 0 P<0,001 32, 5 22, 9 3,2-76, 7 58, 2 31, 4 9,3-98, 9 P<0,001 MODS 4, 7 2, 8 0,0-13, 0 7, 8 3, 8 3,0-16, 0 P<0,001 SOFA 6, 2 2, 9 1,0-13, 0 10, 0 3, 2 3,0-17, 0 P<0,001 Omówienie wyników badañ i dyskusja Œmiertelnoœæ u w podesz³ym wieku, tj. powy ej 65 roku ycia, leczonych w oddzia³ach intensywnej terapii z przyczyn chirurgicznych, ulega podwojeniu, co ka - de 10 lat. Wynosi ona wg ró nych autorów 8-51%, ale i 25-53%. Wzrastaj¹ca œmiertelnoœæ wraz z wiekiem wynika nie z samego, zaawansowanego wieku pacjentów, ale ze wspó³istnienia schorzeñ w zakresie istotnych yciowo uk³adów [10,12,21,22,24,33]. Wykaza³ to m.in. ju w 1995 roku Choudari w analizie œmiertelnoœci 326 z podzia- ³em na trzy porównywalne liczebnie grupy, tj. tych poni ej 60 roku ycia, miêdzy roku ycia i powy ej 75 roku. Wszyscy chorzy byli bez schorzeñ wspó³istniej¹cych, przyjêci we wstrz¹sie spowodowanym krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego z powodu wrzodu trawiennego. Œmiertelnoœæ nie ró ni³a siê istotnie miêdzy grupami i wynosi³a 3%, 6% i 5% [5]. Wg danych z piœmiennictwa amerykañskiego i szwedzkiego, odsetek zgonów w grupie z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, bez wzglêdu na wiek, wynosi 6-10% [36]. Z kolei, Ÿród³a brytyjskie, podaj¹ nieco wy sz¹ œmiertelnoœæ, bo 11-14% [1,2]. Analiza danych z Wielkiej Brytanii z lat 1995 do 2008 przeprowadzona przez R. Atkinson'a i D. P. Hurlstone'a, wskazuje, e epizod powtórnego krwawienia zwiêksza ryzyko wyst¹pienia zgonu do 33% [1]. W naszym materiale œmiertelnoœæ by³a zdecydowanie wy sza i wynosi³a 41,18%, ale dotyczy³a grupy wy³¹cznie powy ej 65 roku ycia. O prawdopodobieñstwie wyst¹pienia zgonu decyduje stan wyjœciowy pacjenta. Im wiêksz¹ iloœci¹ zaawansowanych schorzeñ uk³adowych chory by³ obarczony, tym prawdopodobieñstwo niepowodzenia w jego leczeniu zakoñczone zgonem jest wy sze. W³aœnie choroby wspó³istniej¹ce jako istotny czynnik ryzyka s¹ jednym z podstawowych parametrów w tworzonych skalach ryzyka wyst¹pienia zgonu w krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego - skala Rockalla, Blatchforda. Cedars-Sinai predictive index [3, 13,15,17,28,29,35]. Podobnie, Kennedy i Kollef [14,30] w stworzonej skali Sickness Assessment Score uwzglêdnili aktualny stan chorego poprzez: 1. brak aktywnego ycia przed aktualn¹ hospitalizacj¹ lub taki stan zdrowia, który wymaga opieki osób drugich, 2. obecnoœæ przewlek³ego schorzenia objêtego klasyfikacja APACHE II, SAPS 2, 3. ciœnienie têtnicze w chwili przyjêcia poni ej 100 mmhg. Jeœli u przyjêtego chorego do leczenia w trybie nag³ym wystêpuje tylko jeden z powy szych czynników, œmiertelnoœæ wynosi 52%, dwa czynniki 60% i wszystkie trzy to 100% œmiertelnoœci [14,30]. Równie obserwacje dokonane u 1175 pacjentów z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego, hospitalizowanych we w³oskich szpitalach w okresie roku ]23,24] wykaza³y istotn¹ wspó³zale noœæ œmiertelnoœci od ciê kich, zaawansowanych schorzeñ wspó³istniej¹cych i parametrów aktualnego stanu. Analiza statystyczna pola pod krzyw¹ ROC 0,847 obejmowa³a: stan chorego w skali ASA (skala Anaesthesiology Society of American), obecnoœæ schorzeñ: niewydolnoœæ nerek, w¹troby lub choroba nowotworowa, oraz wiek, i parametry okreœlaj¹ce wielkoœæ utraty krwi: ciœnienie têtnicze, têtno, poziom hemoglobiny w chwili przyjêcia, objawy czynnego krwawienia pod postaci¹ wymiotów krwi¹, obecnoœæ krwi w stolcu i obecnoœæ aktywnego krwawienia w endoskopii [2, 26,33]. W naszej analizie, jak wykazano w tabeli III, zaawansowane schorzenia znamiennie statystycznie czêœciej dotyczy³y 2 grypy, zmar³ych. Ró nice te obejmowa³y schorzenia uk³adu oddechowego o charakterze POCHP w III o i IV o zaawansowania, niewydolnoœæ nerek. Chorzy te mieli w wysokim stopniu niewydolnoœæ kr¹ enia NYHA III i IVo, przewlek³e schorzenia pod postaci¹ marskoœci w¹troby lub choroby nowotworowej, które obejmowa³y obie grupy (tabela III). Kwalifikacjê do naszej analizy i leczenia w oddziale intensywnej terapii, dokonano na podstawie bie ¹cego stanu klinicznego z objawami rozwiniêtego wstrz¹su krwotocznego (tabela II) [4,11,16] i poprzez zobiektywizowanie stanu w oparciu o liczne skale powszechnie stosowane w oddzia³ach intensywnej terapii [7,18,19,25, 34,37]. By³y to nastêpuj¹ce skale: patofizjologiczna SAPS 2 [19], patofizjologiczno-operacyjna Porthsmoth-POSSUM [7,37] i niewydolnoœci uk³adowych rozwijaj¹cych siê wraz z postêpem choroby i czasem hospitalizacji LODS [18], MODS i SOFA [25,34]. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 299

5 Wybór tych w³aœnie skal do oceny pacjentów wynika³ z parametrów, którymi te skale pos³uguj¹ siê, charakterystycznymi tak e dla analizowanego wstrz¹su. Skala patofizjologiczna SAPS 2 (Simplified Acute Physiology Score II) [19, 20) wprowadzona do klinicznego u ytku w 1993 roku, sta³a siê jedn¹ z najpowszechniej stosowanych do chwili obecnej skal intensywnej terapii w Europie. Podstaw¹ w jej tworzeniu by³ dokonany w oparciu o logistyczne równanie regresji dobór parametrów charakterystycznych dla ostrego stanu i wspó³istniej¹cych przewlek³ych schorzeñ u pacjentów chirurgicznych leczonych w oddzia³ach intensywnej terapii USA i krajów Europy Zachodniej. Wybrano 12 parametrów klinicznych, biochemicznych w szerokich granicach zmian fizjo-patologicznych: poziom ciœnienia têtniczego i têtna, wielkoœæ przecieku p³ucnego na podstawie ró nicy pêcherzykowo-têtniczej prê noœci tlenu u wentylowanych 100% tlenem, stan œwiadomoœci w skali Glasgow, diureza dobowa, poziom mocznika, potasu i sodu, bilirubiny i leukocytozy w surowicy, obecnoœæ kwasicy metabolicznej w oparciu o poziom dwuwêglanów. Ocenie podlega tryb przyjêcia planowy i nag³y, wiek, i wystêpowanie jednego z nastêpuj¹cych przewlek³ych schorzeñ: marskoœæ w¹troby, choroba nowotworowa z rozsiewem, nowotwory hematologiczne, nabyte zaburzenia odpornoœci. Logistyczne równanie regresji pos³u y³o te wyznaczeniu wspó³czynnika prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zgonu w okresie hospitalizacji. Punktacja i wspó³czynnik w skali SAPS 2 waha siê w granicach 6 do 160 punktów z 0,5% do 100,0% prawdopodobieñstwem wyst¹pienia zgonu. Najwy - sza punktacja z prawdopodobieñstwem równym pewnoœci wyst¹pienia zgonu dotyczy w wieku powy ej 80 lat, przyjêtych w trybie nag³ym, niestabilnych kr¹ eniowo z ciœnieniem < 70 mmhg i têtnem > 140/ min lub < 40/min, z PaO 2 /FiO 2 < 100 mmhg mimo sztucznej wentylacji 100% tlenem, z dobow¹ diurez¹ < 0,5L z powodu ciê kiej niewydolnoœci nerek (poziom mocznika > 30 mmol/l, poziom K + w surowicy > 5,0 mmol/l, HCO 3 < 15 meq/l), leukocytoz¹ < 1000/mm 3 i niewydolnoœci¹ w¹troby (poziom bilirubiny > 102,6 umol/l). W naszym badaniu w grupie 1 wskaÿnik wyliczony w oparciu o skalê SAPS 2, by³ na ka dym z etapów leczenia znacznie poni ej 50%, z punktacj¹ stanowi¹c¹ 1/4 maksymalnej, mo liwej wartoœci punktów do uzyskania (po przyjêciu 22,3%, i 36,9 punktów, po zabiegu 25,1% i 38,2 punktów, po pierwszej dobie w oddziale intensywnej terapii 35,0% i 43,7 punktów). W 2 grupie wskaÿnik wyniós³ powy ej 50% ju po wykonanym zabiegu leczniczym i w okresie leczenia w oddziale intensywnej terapii (odpowiednio na kolejnych etapach: 34,8% i 44,0 punktów vs 62,3% i 57,9 punktów vs 70,2% i 66 punktów) wskazuj¹c na wysokie prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu, mimo skutecznego zabiegu hamuj¹cego krwotok i prowadzonego intensywnego leczenia. WskaŸnik jest równie uwzglêdniany w skali LODS. Skala Logistic Organ Dysfunction System (LODS) obejmuje 3 stopniowe zmiany w zakresie parametrów 6 uk³adów, tj. kr¹ enia, oddechowego, nerek, centralnego systemu nerwowego, w¹troby i hematologicznego, o wadze od 1-5 punktów [18]. Maksymalna iloœæ punktów w tej skali to 22, przy której wskaÿnik wynosi 99,7%. W naszej analizie prowadzonej w oparciu o skalê LODS, punktacja w 2 grupie, zmar³ych, by³a na ka dym z etapów leczenia prawie dwukrotnie wy sza ni w 1 grupie i równie dwukrotnie wy sza w okresie po zabiegu w stosunku do wartoœci uzyskanej po przyjêciu. Wynosi³a ona odpowiednio po przyjêciu 5,8 vs 3,7; po zabiegu leczniczym 9,5 vs 4,3 i w oddziale intensywnej terapii 10,3 vs 5,7. Skutkowa³o to wzrostem wskaÿnika powy ej 50% w 2giej grupie, zmar³ych, po zabiegu leczniczym 57,2% i po dobie leczenia w intensywnej terapii 58,2%, zaœ w 1 grupie w tych okresach wynosi³ odpowiednio 21,4% i 32,5%. Ró nice te zawsze by³y znamienne statystycznie (p<0,001) i potwierdza³y ostateczne wyniki leczenia naszych z krwawieniem do œwiat³a przewodu pokarmowego. Skale te, s¹ przydatne w wyznaczeniu grupy wysokiego ryzyka wyst¹pienia zgonu z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego i kwalifikacji do dalszego leczenia w oddziale intensywnej terapii, pod warunkiem sekwencyjnego ich stosowania, przynajmniej w dwóch okresach tj po przyjêciu i wykonanym zabiegu leczniczym, ze znamiennym wzrostem punktacji (tabela IV [4,8,15,16,21]. Z kolei skala Porthsmoth-POSSUM (Porthsmoth - Physiological and Operative Severity Score for enumeration of Mortality and Morbidity) [7,37] uwzglêdnia w czêœci fizjologicznej, podobnie jak skala SAPS 2 [19,20] 12 czynników charakteryzuj¹cych: 1. ostry stan pacjenta, w tym poziom ciœnienia têtniczego, têtna, iloœæ oddechów, aktualny stan œwiadomoœci w skali Glasgow i parametry biochemiczne okreœlaj¹ce funkcjê nerek, gospodarkê wodno-elektrolitow¹, morfologiê, 2. wyjœciowy stan, czyli przed zaistnieniem ostrego schorzenia, uwzglêdniaj¹cy stopieñ wydolnoœci uk³adu kr¹ enia z obecnoœci¹ obrzêków obwodowych, powiêkszeniem sylwetki serca, wzrostem ciœnienia ylnego, potwierdzeniem arytmii komorowej, zmian w zakresie odcinka ST-T, uk³adu oddechowego ze stopniem zaawansowania POCHP. W czêœci operacyjnej skala ta ocenia z kolei stopieñ urazu zabiegowego na podstawie trybu zabiegu, jego wielkoœci i wielokrotnoœci wykonania, oraz iloœci utraconej w tym czasie krwi. Skalê POSSUM wprowadzi³ w 1991 roku Copeland [7] ze wspó³pracownikami w celu oceny wyst¹pienia ryzyka zgonu oko³ooperacyjnego w okresie 30 dni po zabiegu u pacjentów w Wielkiej Brytanii. Zmodyfikowana zosta³a nastêpnie w 1996 roku jako Porthsmoth-POSSUM przez Whiteleya [37] ze wspó³pracownikami dla oceny ryzyka wyst¹pienia zgonu pooperacyjnego, ale ju w okresie hospitalizacji. Wynosi ono 0,22% u pacjentów w wieku poni ej 65 lat, bez obci¹ eñ uk³adowych, z parametrami biochemicznymi w granicach fizjologicznych, kwalifikowanych do ma³ego zabiegu operacyjnego, wykonanego jednorazowo w trybie planowym, z utrata krwi poni ej 100 ml. W naszej analizie w ka dej z dwu grup prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu by³o wysokie, powy ej 50%, znamiennie wy sze w grupie 2, zmar³ych, a 85,4% (p<0,001 tabela IV). Granice punktów czêœci fizjologicznej wynosz¹ 12-88, zaœ czêœci operacyjnej Chorzy, których punktacja osi¹gnie ponad po³owê wartoœci maksymalnej, w ka dej z czêœci skali, wskazuj¹ na wysokie ryzyko wyst¹pienia zgonu. W naszym badaniu dotyczy to 2 grupy : w czêœci fizjologicznej - 45,7 i w czêœci operacyjnej 31,1 punktów. W skalach MODS i SOFA [25,34] rozwijaj¹c¹ siê niewydolnoœæ narz¹dow¹ oceniano u zawsze trzykrotnie, bezpoœrednio po przyjêciu, nastêpnie dwie godziny po wykonanym leczniczym zabiegu i po pierwszej dobie prowadzonego leczenia w oddziale intensywnej terapii. Pacjenci grupy 2, zmarli, ró nili siê znamiennie statystycznie w ka dej ze skal MODS i SOFA miêdzy okresami, co przedstawiono w tabeli V. Mimo relatywnie niskich wartoœci punktowej bezpoœrednio po przyjêciu, nastêpowa³o podwojenie wartoœci w tych skalach ju po zabiegu. Niesie to w sobie wysokie ryzyko niepowodzenia w leczeniu. Zmiany w punktacji ju w kolejnym okresie tj. po pierwszej dobie leczenia w oddziale intensywnej terapii s¹ ju niewiele wy sze w stosunku do dokonanej poprzedniej oceny i potwierdzaj¹ wysokie prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zgonu (tabela V). W grupie 1, z kolei, punktacja stopniowo wzrasta³a w poszczególnych okresach i zawsze osi¹ga³a po³owê wartoœci tej, u zmar³ych. Skala SOFA [34] stworzona pierwotnie dla w sepsie i skala MODS stosowana od 1995 roku [25] oceniaj¹ narastaj¹c¹ dysfunkcjê 6 uk³adów - sercowo-naczyniowego, oddechowego, centralnego systemu nerwowego, krzepniêcia, nerek i w¹troby w zakresie zmian od 0 - prawid³owy i 4 punkty - krañcowo patologiczny. Granice zmian parametrów wybra³ zespó³ ekspertów. Wzrost punktacji w czasie leczenia, wi¹ e siê ze wzrostem œmiertelnoœci, ale nie wyliczono wskaÿnika prawdopodobieñstwa dla adnego progu punktów. Aktualnie skale SOFA i MODS, jako proste, stosowane s¹ w oddziale intensywnej terapii do codziennej oceny zmian w wa nych yciowo uk³adach i ewentualnej skutecznoœci prowadzonego leczenia. Maksymalna iloœæ punktów wynosi 24. W skali SOFA najwy - sz¹ punktacjê osi¹ga chory, u którego stwierdza siê w zakresie centralnego systemu nerwowego stan œwiadomoœci < 6 punktów Glasgow, stan uk³adu kr¹ eniowonaczyniowego z koniecznoœci¹ wlewu leków naczynioaktywnych, a z nich dopaminy > 15 gamma/kg/min i adrenaliny/noradrenaliny > 0,1 gamma/kg/min, zaburzenia oddechowe w oparciu o stosunek prê noœci tlenu we krwi têtniczej (pao2) do stê enia tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO 2 ) < 75 mmhg, zaburzenia krzepniêcia z poziomem p³ytek < 20 tys/mm 3, poziom kreatyniny > 440 µmol/l lub diureza dobowa < 200 ml, poziom bilirubiny > 204 umol/l. W skali MODS z kolei, maksymaln¹ iloœæ punktów uzyskuje chory, u którego stwierdza siê: poziom kreatyniny > 500 µmol/l, poziom bilirubiny > 240 µmol/l, w zakresie uk³adu kr¹- eniowo-naczyniowego wspó³czynnik uzy- 300 Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 M. Zaj¹c i wsp.

6 skany z HR (têtno) x CVP (w mmhg) / MAP (œrednie ciœnienie têtnicze w mmhg) > 30; pozosta³e granice parametrów tj. stan œwiadomoœci, wydolnoœæ uk³adu oddechowego, poziom p³ytek jak w skali SOFA. Najpowszechniej stosowan¹ skal¹ do oceny stanu œwiadomoœci u hospitalizowanych jest skala Glasgow [7,18,19, 25,32,34]. Stworzona dla po urazie, wykorzystywana jest w innych sytuacjach klinicznych. Sprawdzono jej przydatnoœæ u ró nych nie - urazowych stosuj¹c algorytm MEES (Mainz Emergency Evaluation System) [10] pod k¹tem oceny sprawnoœci centralnego uk³adu nerwowego, stopnia zaburzeñ œwiadomoœci przed przyjêciem do szpitala z przyczyn nag³ych i na ich podstawie prognozowano rodzaj koniecznej opieki przed i szpitalnej, bez prognozowania ryzyka zgonu. Skala Glasgow jest sk³adnikiem wszystkich skal oceniaj¹cych stan patofizjologiczny: SAPS 2, SAPS 3, APACHE II, APACHE III, niewydolnoœci narz¹dowych LODS, MODS, SOFA, oraz wskaÿników prognozowanego zgonu jak MPM 2, POSSUM-Porthsmouth, ODIN, TRIOS [7,17-20,25,34]. Wobec ciê kiego stanu ogólnego pacjentów z 2 grupy, ju wyjœciowo, powik³anego g³êbokim wstrz¹sem krwotocznym (tabela II), stosowano bardziej zaawansowane postêpowanie lecznicze ( punktacja TISS28 47 punktów, vs 36,1 w grupie tych, którzy prze yli, i zdrowszych wyjœciowo, p<0,001), wymagali zdecydowanie bardziej czasoch³onnej pielêgnacji ( punktacja TISS punktów, vs 34,0, p<0,001). Powtarzaj¹ce siê parametry: wiek podesz³y, ale tylko z racji zwi¹zanej z nim wysokiej czêstotliwoœci wystêpowania zaawansowanych schorzeñ wspó³istniej¹cych, objawy wstrz¹su pod postaci¹ spadku ciœnienia têtniczego < 100 mmhg, têtna > 140/ min/lub <60/min, równie ocena endoskopowa potwierdzaj¹ca, lub nie, obecnoœæ aktywnego krwawienia i jego umiejscowienie w œwietle przewodu pokarmowego s¹ uwzglêdniane w dostêpnych i powszechnie stosowanych skalach w ocenie przyjêtych do szpitala z krwotokiem do œwiat³a przewodu pokarmowego [3,8,17,27, 28,30,31,35]: Rockalla, Foresterra, Baylor College, Cedars-Sinai, Blatchforda. Wszystkie wymienione skale proste w konstrukcji, jednak nie uwzglêdniaj¹ innych, powtarzaj¹cych siê w wielu opracowaniach parametrów [6,33]. Wyj¹tek stanowi skala Blatchforda [17] uwzglêdniaj¹ca równie poziom hemoglobiny i mocznika, poza parametrami kr¹ enia i endoskopowymi. Skala zosta- ³a stworzona z u yciem krzywej ROC, z polem pod krzyw¹ 0,92 ((95% Cl 0,88-0,95) na podstawie 1748 hospitalizowanych z powodu krwotoku do œwiat³a przewodu pokarmowego. Ocena stanu pacjenta na ró nych etapach leczenia jak wykazano w niniejszym opracowaniu, ma na celu jak najszybsze wyizolowanie grupy o najni szym i najwy szym prawdopodobieñstwie wyst¹pienia zgonu [1-3,6,15,27,31,33]. U pacjentów w tej pierwszej grupie obawa wyst¹pienia powa niejszych powik³añ jest niska [1]. Odmienne postêpowanie dotyczy grupy z wysokim prawdopodobieñstwem zgonu, bo wymagaj¹ hospitalizacji, zawsze w oddziale intensywnej terapii z obawy nie tylko wyst¹pienia zgonu, ale i powtórnego krwawienia. Klasyfikacji tej dokonaæ mo na równie przez skale powszechnie stosowane w oddzia³ach intensywnej terapii. Pozwalaj¹ na okreœlenie stopnia rozwoju u tych pacjentów niewydolnoœci uk³adowych oraz prawdopodobieñstwa ryzyka wyst¹pienia zgonu. S¹ to skale patofizjologiczne SAPS 2, POSSUM-Porthsmoth i mierz¹ce niewydolnoœæ wielonarz¹dow¹ LODS, MODS, SOFA. Wszystkie one precyzyjnie wnioskuj¹ o kwalifikacji chorego do grupy ryzyka wyst¹pienia zgonu, lub bez ryzyka zgonu, do leczenia w oddziale intensywnej terapii, lub poza nim. S¹ jednak przydatne dopiero po analizie parametrów uzyskanych w, co najmniej dwóch okresach, bezpoœrednio po przyjêciu i po wykonaniu zabiegu, a nie w wyniku oceny jednostkowej z wybranego okresu leczenia. Dowodem jest grupa 2, zmar³ych, z przedstawion¹ kalkulacj¹ w oparciu o wszystkie u yte w badaniu skale SAPS 2, LODS i MODS, SOFA, Porthsmoth-POSSUM (tabela IV, V), czêœæ z nich z wspó³czynnikiem ryzyka wyst¹pienia zgonu -. Mimo stosowanego leczenia, tj chirurgicznego zatrzymania krwawienia, intensywnego postêpowania w oddziale intensywnej terapii (sztuczna wentylacja, przetaczanie p³ynów, krwi, stosowanie leków naczynio-aktywnych, leczenia kwasicy metabolicznej) wzros³a przynajmniej dwukrotnie punktacja w stosowanych do oceny skalach wraz z ryzykiem prognozowanego zgonu: POSSUM 85,4%; SAPS 2 62,3% i LODS 57,2% w porównaniu do grupy 1 tych, którzy prze yli, odpowiednio 28,7%, 25,1% i 21,4%, podobnie jak i wyliczona w nich punktacja (tabela IV, V). Wnioski U w podesz³ym wieku przyjêtych do leczenia z powodu wstrz¹su krwotocznego w wyniku krwawienia do œwiat³a przewodu pokarmowego nale y przewidywaæ wyst¹pienie zgonu jeœli wystêpuje: 1. obecnoœæ schorzeñ wspó³istniej¹cych o wysokim stopniu zaawansowania przed wyst¹pieniem krwawienia, 2. podwojenie punktacji w skali patofizjologicznej SAPS 2 i niewydolnoœci uk³adowych LODS, MODS, SOFA w okresie po zabiegu leczniczym w stosunku do wartoœci tej z okresu przyjêcia do szpitala, 3. wskaÿnik wyliczony po leczniczym zabiegu opanowania krwawienia powy ej 50% w skali SAPS 2, LODS i Portsmouth-POSSUM, 4. zastosowane leczenie po leczniczym zabiegu i w oddziale intensywnej terapii wyliczone w skali TISS-28 wraz z zabiegami pielêgnacyjnymi w skali TISS-76 powy ej 40 punktów. Piœmiennictwo 1. Atkinson R.J., Hurlstone D.P.: Usefulness of prognostic indices in upper gastrointestinal bleeding. Best Practice&Research Clinical Gastroenterology. 2008, 22, Blackstone M.: Hospital admission for low-risk acute upper gastrointestinal bleeding. Lancet 1996, 347, Blatchfort O., Murray W.R., Blatchford M.: A risk score to predict need for treatment for upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000, 356, Boyd O.: Opimization of oxygenation and tissue perfusion in surgical patients. Current Anaesthesia & Critical Care 2002, 13, Choudari C.P., Elton R.A., Palmer K.R.: Age-related mortality in patients treated endoscopically for bleeding peptic ulcer. Gastrointestinal End. 1995, 41, Clason A.e., Macleod D.A.D., Elton R.A.: Clinical factors in the prediction of further haemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br. J. Surg. 2005, 12, Copeland G.P., Jones D., Walters M.: POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br. J. Surg. 1991, 78, Corley A.D., Stefan A.M., Wolf M., Cook F., Lee T.: Early Indicators of Prognosis in Upper Gastro-intestinal Hemorrhage. Am. J. Gastroenterol. 1998, 93, Dawson B., Trapp R.G.: Basic & Clinical Biostatistics. Lange Medical Books/McGraw-Hill Grmec S., Gasparovic V.: Comparison of APACHE II, MEES and Glasgow Coma Scale in patients with nontraumatic coma for prediction of mortality. Crit. Care 2001; 5: Gundersen Y., Vaagenes P., Pharo A., Valo E.T., Opstad P.K.: Moderate hypothermia blunts the inflammatory response and reduces organ injury after acute haemorrhage. Acta. Anesth. Scand. 2001, 45, Hamel M.B., Henderson W.G., Khuri W.G., Daley J.: Surgical outcomes for patients aged 80 and older: morbidity and mortality from major noncardiac surgery. J. Am. Geriatr. Soc. 2005, 53, Kaplan R., Heckbert S., Psaty B.: Risk factors for hospitalized upper or lower gastrointestinal tract bleeding in treated hypertensives. Preventive Med. 2002, 34, Kennedy R.H., Brewster S.F., Sherry E.N.: The acute surgical admission: is mortality predictable In the elderly. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1994, 76, Kollef M.H., O'Brien J.D., Zuckerman G.R.: Bleed: a classification tool to predict outcomes in patients with acute and lower gastrointestinal haemorrhage. Crit.Care Med. 1997, 25, Kvarstein G., Mirtaheri P., Tonnessen T.I.: Detection of organ ischemia during hemorrhagic shock. Acta Anesth. Scand. 2003, 47, Kwok M.Ho., Dobb G.J., Knuiman M. et al.: A comparison of admission and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital mortality: a retrospective cohort study. Crit. Care 2006, 10, R Le Gall J.R., Lemeshow S.: The Logistic Organ Dysfunction System. A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit ICU scoring group. JAMA 1996, 276, Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F.: A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993, 270, Le Gall J.R., Neumann A., Hemery F., Bleriot J.P.: Mortality prediction using SAPS II: an update for French intencive care units. Crit. Care 2005, 9, R645, R Lingenfenser T.: Gastrointestinal bleeding in the elderly. Best Practice&Research Clin. Gastroenterol. 2001, 15, Louis D.J., Hsu A., Brand M.I., Saclarides T.S.: Morbidity and mortality in octogenarians and older undergoing maior intestinal surgery. Dis. Rectum and Colon. 2009, 52, Marmo R., Koch M., Cipolletta L.: Risk score and Predictive Model of mortality from non-variceal acute upper gastrointestinal haemorrhage in Italy: A national Survey. Gastrointest. Endosc. 2005, 61, M Marmo R., Koch M., Cipolletta L., Capurso L. et al.: Risk Score and predictive models of mortality from non-variceal acute upper gastrointestinal haemorrhage in Italy: A national survey. Gastrointest. Endosc. 2005, 61, AB Marshal J.C., Cook D.J., Christon N.V.: Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care Med. 1995; 23: Mayer G., Lingenfelser T.: The role of endoscopy in early postoperative haemorrhage. Best Practice & Research Clin. Gastroenterol 2004, 18, 799. Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 301

7 27. Meaden C., Makin A.J.: Diagnosis and treatment of patients with gastrointestinal bleeding. Current Anaesthesia&Crit. Care 2004, 15, Rockall T.A.: Risk scoring in acute upper gastro-intestinal haemorrhage. Digestive and Liver Disease. 2006, 38, Rockall T.A., Logan R.F., Devlin H.B.: Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996, 38, Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B., Northfield T.C.: Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. The Lancet 1996, 347, Reintam A., Parm P., Kitus R., Kern H., Starkopf J.: Gastrointestinal symptoms in intensive care patients. Acta Anesth. Scand. 2009, 53, Speker B., Scully P.: The mental capacity act and the elderly. Cur. Anaesthesia&Critical Care 2008, 20, Turentine F.E., Wang H., Simpson N.P., Scott Jones R.: Surgical risk factors, morbidity and mortality in elderly patients. J. Am. Coll. Surg. 2006, 6, Vincent J.L., Moreno R., Takale J.: The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive. Intensiv. Care Med. 1996, 22, Vreeburg E.M. Terwee C.B., Snel P.: Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastro-intestinal bleeding. Gut 1999, 44, Wallner G., Skoczylas T., Lundell L.: Postêpowanie u z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol. Przegl. Chir. 2007, 1, Whiteley M.S., Prytherch D.R., Higgins B.: An evaluation of the POSSUM surgical scoring system. Br. J. Surg. 1996, 83, Przegl¹d Lekarski 2011 / 68 / 6 M. Zaj¹c i wsp.