Rola czynników związanych z przebiegiem ciąży i porodu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi

Transkrypt

1 Elżbieta Lipińska Rola czynników związanych z przebiegiem ciąży i porodu w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi Rozprawa na stopien doktora nauk medycznych PROMOTOR: Dr hab. n. med. Anita Bryn ska WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolan czyk Warszawa, 2018

2 Streszczenie Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi występuje na całym świecie, we wszystkich kulturach, jest jednym z najczęstszych zaburzeń psychicznych u dzieci w wieku szkolnym. Jego rozpowszechnienie na świecie szacuje się średnio na około 5.3% w populacji dzieci i młodzieży. Etiologia ADHD jest wieloczynnikowa. Podłoże genetyczne stanowi ok. 80% przyczyn ADHD (Barkley, 2002), pozostałe 20% ma związek z wpływem czynników środowiskowych, głównie działających na płód w okresie jego rozwoju (Ben Amor i wsp., 2005).W kontekście obserwacji dotyczących znaczenia wpływu środowiska na materiał genetyczny (GxE Gene-Enviroment Interactions), a co za tym idzie ekspresję genów i ostateczny obraz kliniczny zaburzeń, szczególnego znaczenia nabierają czynniki środowiskowe, w tym szczególnie te związane z przebiegiem ciąży i porodu (Brookes i wsp., 2006; Todd i Neuman, 2007; Grizenko i wsp., 2012). Cel badania: (1) ocena częstości występowania czynników ryzyka związanych z przebiegiem ciąży i porodu oraz ze stanem dziecka po porodzie, w grupie dzieci i młodzieży z ADHD i grupie kontrolnej oraz dokonanie porównań międzygrupowych, (2) ocena związków pomiędzy obecnością czynników ryzyka związanych z przebiegiem ciąży i porodu oraz ze stanem dziecka po porodzie, a nasileniem objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Materiał: W badaniu wzięło udział 205 niespokrewnionych dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat (śr. wiek 10.8 lat, sd=2.7) z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, będących pacjentami Oddziału Psychiatrii Wieku Rozwojowego przy SPDSK w Warszawie oraz Poradni Leczenia Nadpobudliwości Psychoruchowej przy Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego WUM, a także Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UM oraz Przyklinicznej Poradni Psychiatrycznej w Poznaniu. Rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej ustalono w oparciu o kryteria diagnostyczne DSM-IV-TR (2000) oraz ICD-10 (1994). W grupie badanej najliczniej byli reprezentowani pacjenci z ADHD podtypem mieszanym wg DSM-IV-TR (n=147, 71,7%), ADHD podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi stanowił (n=45, 22%), podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności 6.3% (n=13). Kryteriami wyłączenia z grupy badanej były: rozpoznanie schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, całościowych zaburzeń rozwoju lub zaburzeń somatycznych oraz brak zgody na udział w badaniu. Grupę kontrolną stanowiło 106 zdrowych uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych z Warszawy i okolic, w wieku 7-17 lat (śr. wiek 10.6 lat, sd=2.7) (dobór w oparciu o kryterium wieku i płci), nigdy nie korzystających z opieki

3 psychologicznej, psychiatrycznej lub psychoterapeutycznej oraz niespokrewnionych z pacjentami. Metoda: Po uzyskaniu zgody na przeprowadzenie badania, matki pacjentów z rozpoznaniem ADHD zostały poproszone o udzielenie wywiadu (również w oparciu o dane z Książeczki Zdrowia Dziecka) w celu uzyskania danych do uzupełnienia Kwestionariusza wywiadu ciążowo-okołoporodowego. Ponadto lekarz psychiatra przeprowadził badanie Kwestionariuszem ustrukturyzowanego wywiadu w kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej wg ICD-10 i DSM-IV (Wolańczyk i wsp. 1998). Następnie matki zostały poproszone o wypełnienie Kwestionariusza Connersa dla Rodziców i Nauczycieli (IOWA-10) (An Abbreviated Parent-Teacher Questionnaire; IOWA-Conners) (Loney i Milich, 1982). Matki dzieci i młodzieży z grupy kontrolnej zostały poproszone o udzielenie wywiadu w celu uzyskania danych do uzupełnienia Kwestionariusza wywiadu ciążowo-okołoporodowego. Wyniki: 1. Istotne statystycznie różnice (p<0.05) pomiędzy grupą ADHD i grupą kontrolną wykazano dla częstości występowania: a) negatywnych czynników związanych z przebiegiem ciąży i porodu, takich jak: (1) występowanie chorób u matek w czasie ciąży, zwłaszcza w I/II trymestrze (2) inne problemy w czasie ciąży, (3) narażenie na stres w czasie ciąży lub problemy emocjonalne, zwłaszcza przez cały czas trwania ciąży (4) przyjmowanie leków w czasie ciąży, zwłaszcza przez cały czas trwania ciąży (5) palenie papierosów w czasie ciąży, (6) wiek matki w chwili porodu, (7) zastosowanie substancji redukujących ból porodowy, (8) problemy z dzieckiem w czasie porodu; b) negatywnych czynników związanych ze stanem dziecka po porodzie, takich jak: (1) punktacja APGAR, (2) podanie tlenu noworodkowi, (3) przebywanie dziecka w inkubatorze, (4) żółtaczka u noworodków, (5) zastosowanie leczenia u noworodka z powodu żółtaczki, (6) rodzaj zastosowanego leczenia żółtaczki, zwłaszcza transfuzja wymienna, (7) anomalie fizyczne lub inne problemy wrodzone u noworodka, (8) problemy w okresie noworodkowym. 2. Porównania punktacji w Conners-IOWA-10 w grupie ADHD w zależności od czynników, dla których liczebność podgrup umożliwiła wiarygodne analizy statystyczne tj. (nudności i wymioty w czasie ciąży, nadciśnienie indukowane ciążą, choroby matki przed ciążą, choroby matki w czasie ciąży), nie wykazały istotnych statystycznie różnic. 3. Porównania punktacji w Conners-IOWA-10 w grupie ADHD w zależności od czynników, dla których liczebność podgrup utrudniała dalszą analizę jakościową, istotne różnice

4 (p<0.05) wykazano dla takich czynników jak: występowanie konfliktu serologicznego w ciąży, obecność plamień/krwawień w czasie ciąży oraz zagrożenie porodem przedwczesnym. Wnioski: Istotnie częstsze występowanie w grupie ADHD w porównaniu z grupą kontrolną czynników związanych z przebiegiem ciąży, porodu oraz ze stanem dziecka po porodzie, takich jak: 1. występowanie u matki w I/II trymestrze ciąży chorób oraz innych problemów, narażenie matki przez cały czas trwania ciąży na stres oraz przyjmowanie przez nią leków, a także palenie przez matkę papierosów w czasie ciąży, 2. wiek matki w chwili porodu <25 r.ż lub > 35 r.ż., zastosowanie substancji redukujących ból porodowy oraz występowanie problemów z dzieckiem w czasie porodu, 3. uzyskanie przez noworodka wyniku w skali Apgar w przedziale 5-7 pkt., występowanie u noworodka po porodzie żółtaczki wymagającej leczenia, zwłaszcza przy pomocy transfuzji wymiennej, obecności anomalii fizycznych/problemów wrodzonych, a także problemów adaptacyjnych wymagających podania tlenu lub umieszczenia w inkubatorze, może świadczyć o potencjalnej roli w/w czynników w etiologii zespołu nadpobudliwości psychoruchowej.

5 Summary Attention deficit hyperactivity disorder occurs worldwide, in all cultures, and is one of the most common psychiatric disorders in school-age children. Its worldwide prevalence is estimated at an average of about 5.3% in the population of children and adolescents. The etiology of ADHD is multifactorial. About 80% of ADHD causes have a genetic basis (Barkley, 2002), the remaining 20% are related to the influence of environmental factors, mainly affecting the foetus during its development (Ben Amor et al., 2005). In the context of observations on the significance of the environmental impact on genetic material (GxE Gene Environment Interactions), and thus the expression of genes and the final clinical picture of disorders, the environmental factors, especially those related to the course of pregnancy and childbirth, become particularly important (Brookes et al., 2006; Todd and Neuman, 2007; Grizenko et al., 2012). Aim of the study: (1) assessment of the frequency of risk factors associated with the course of pregnancy and childbirth, and the state of the child after birth, in a group of children and adolescents with ADHD and a control group, and performance of intergroup comparisons, (2) assessment of relationships between the presence of risk factors associated with the course of pregnancy and childbirth, and the state of the child after birth, and the severity of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder. Material: 205 unrelated children and adolescents, aged 7-17 (mean age 10.8, sd=2.7) and diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder, participated in the study; they were patients at the Developmental Psychiatry Ward at the Independent Public Paediatric Clinical Hospital in Warsaw and the Psychomotor Hyperactivity Treatment Clinic at the Department of Developmental Psychiatry at the Medical University of Warsaw, as well as the Department of Child and Adolescent Psychiatry at the Medical University of Poznań and the Psychiatric Outpatient Clinic in Poznań. Diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder was based on DSM-IV-TR (2000) and ICD-10 (1994) diagnostic criteria. In the test group, patients with Combined Type ADHD according to DSM-IV-TR were the most numerous (n=147, 71.7%), followed by Predominantly Inattentive Type ADHD (n=45, 22%), and Predominantly Hyperactive-Impulsive Type ADHD (n=13, 6.3%). Exclusion criteria from the test group were: diagnosis of schizophrenia, bipolar disorder, overall developmental disorders or somatic disorders, and lack of consent for participation in the study. The control group consisted of 106

6 healthy primary and secondary school students from Warsaw and the surrounding area, aged 7-17 (mean age 10.6, sd=2.7) (selection based on age and gender criterion), and who have never used psychological, psychiatric or psychotherapeutic services, and were unrelated to the patients. Method: After obtaining consent to conduct the study, mothers of the patients diagnosed with ADHD were asked for a medical history (also based on data from the Child s Health Book) in order to obtain data needed to complete the Pregnancy and Perinatal History Questionnaire. In addition, a psychiatrist conducted an Structured History Questionnaire towards attention deficit hyperactivity disorder according to ICD-10 and DSM-IV (Wolańczyk et al., 1990). Next, mothers were asked to fill the Conners Questionnaire for Parents and Teachers (IOWA-10) (An Abbreviated Parent-Teacher Questionnaire; IOWA-Conners) (Loney i Milich, 1982). Mothers of children and adolescents in the control group were asked for a medical history in order to obtain data needed to complete the Pregnancy and Perinatal History Questionnaire. Results: 1. Statistically significant differences (p<0.05) between the ADHD group and the control group were demonstrated for the incidence rates of: a. negative factors related to the course of pregnancy and childbirth, such as: (1) the occurrence of maternal diseases during pregnancy, especially in the I/II trimester, (2) other problems during pregnancy, (3) exposure to stress during pregnancy or emotional problems, especially during the entire duration of the pregnancy, (4) taking medication during pregnancy, especially throughout the entire duration of the pregnancy, (5) smoking during pregnancy, (6) mother's age at the time of childbirth, (7) use of pain reducing substances during labour, (8) problems with the child during the delivery; b. negative factors related to the child's condition after childbirth, such as: (1) APGAR score, (2) neonatal oxygen administration, (3) newborn s placement in an incubator, (4) neonatal jaundice, (5) neonatal treatment due to jaundice, (6) type of treatment for jaundice, especially replacement transfusion, (7) physical anomalies or other congenital problems in the newborn, (8) problems during the neonatal period. 2. Comparison of scores in Conners-IOWA-10 in the ADHD group depending on factors for which the size of subgroups enabled reliable statistical analyses, i.e. (nausea and

7 vomiting during pregnancy, pregnancy-induced hypertension, pre-pregnancy maternal illness, maternal illness during pregnancy), showed no statistically significant differences. 3. Comparisons of scores in Conners-IOWA-10 in the ADHD group depending on the factors for which the subgroup size hampered further qualitative analysis, significant differences (p <0.05) were demonstrated for factors such as: occurrence of serological conflict in pregnancy, presence of spotting/bleeding during pregnancy, and the risk of preterm delivery. Conclusions: Significantly more frequent occurrence in the ADHD group compared to the control group of negative factors related to the course of pregnancy, childbirth and the condition of the child after childbirth, such as: 1. occurrence of maternal illnesses and other problems in the I/II trimester, mother s exposure to stress and medication during the whole pregnancy, as well as cigarette smoking by the mother during pregnancy, 2. mother's age at childbirth <25 yrs or >35 yrs, the use of pain reducing substances during labour and the occurrence of problems with the child during childbirth, 3. newborn s Apgar score in the range of 5-7 points, neonatal jaundice requiring treatment, especially with the use of replacement transfusion, presence of physical anomalies/congenital problems, as well as adaptation problems requiring oxygen or placement in the incubator, may indicate the potential role of these factors in the etiology of attention deficit hyperactivity disorder.