WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Transkrypt

1 WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... (imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania Nazwa i siedziba zarządcy domu Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: a) najem b) podnajem c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe) d) własność lokalu spółdzielni mieszkaniowej e) własność innego lokalu mieszkalnego f) własność domu jednorodzinnego g) własność budynku wielorodzinnego, w którym znajduje się lokal h) inny tytuł prawny i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni*)... b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę W przypadku najmu lub podnajmu części lokalu Liczba osób niepełnosprawnych: a) poruszających się na wózku... b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak**) 8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak**) 9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak**) 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym Razem dochody gospodarstwa domowego... (według deklaracji) Strona 1 z 12

2 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:***): (według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu Pkt 2-5, 7-9, (podpis zarządcy) (podpis przyjmującego) (czytelny podpis wnioskodawcy) 13. Wypełnia wynajmujący****) Imię i nazwisko oraz adres zamieszkania lub w przypadku osób prawnych nazwa i siedziba Nr i data wystawienia Aktu własności budynku lub lokalu:. Sposób odbioru dodatku mieszkaniowego (właściwe zaznaczyć): 1. Przekazanie na konto wynajmującego: 2. Przekazanie na konto zarządcy:..... (nazwa zarządcy)... (nr PESEL oraz podpis wynajmującego) * w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż 50% pod warunkiem, ze udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%. ** niepotrzebne skreślić. *** miesiąc w którym składa się wniosek. **** wypełnia wynajmujący (właściciel lokalu w przypadku najmu lub najemca w przypadku podnajmu). Strona 2 z 12

3 .... (imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data) (dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko... wnioskodawca, data urodzenia Imię i nazwisko..., stopień pokrewieństwa..., data urodzenia Imię i nazwisko..., stopień pokrewieństwa..., data urodzenia Imię i nazwisko..., stopień pokrewieństwa..., data urodzenia Imię i nazwisko..., stopień pokrewieństwa..., data urodzenia Strona 3 z 12

4 Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. 1) Miejsce pracy nauki 2) Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, to jest miesięcznie...zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(_m) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.... (podpis przyjmującego)... (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Strona 4 z 12

5 POTWIERDZENIE ŚWIADCZEŃ PRZYZNANYCH PRZEZ GOPS Osielsko dnia... Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Osielsku Potwierdzenie świadczeń przyznanych przez pomoc społeczną (z wyjątkiem dodatków dla sierot zupełnych, zasiłków okresowych oraz jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze) dla Pani/Pana:... zam. w przy ulicy... w okresie 3 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego: Rodzaj pomocy m-c m-c m-c 1. Zasiłek stały 2. Pomoc pieniężna z tytułu rodziny zastępczej 3. Pomoc pieniężna z tytułu kontynuowania nauki 4. Prace społeczno-użyteczne 5. inne:... (podpis pracownika socjalnego) Strona 5 z 12

6 .... (nazwa zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan, Pani:... Zamieszkały(a):... Jest zatrudniony od...do...w... W ostatnich trzech miesiącach uzyskał dochód: * w miesiącu Przychód (1) **Składka na ubezpieczenia społeczne (2) Koszty uzyskania (3) Dochód (1 2 3) Diety Razem: * chodzi o kwoty faktycznie wypłacone w wymienionych miesiącach ( w tym spłaty, premie, nagrody, ryczałty, 13 pensja w całości i inne) ** wyłącznie składki: emerytalna, rentowa i chorobowa... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) Strona 6 z 12

7 (imię i nazwisko) (obecny adres zamieszkania) (adres stałego zameldowania) 1. Na podstawie art K. p. a., pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art i 2 Kodeksu karnego (t.j.dz. U. z 2017 poz.2204 ze zm. ) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*, do sprawy o przyznanie dodatku mieszkaniowego. O Ś W I A D C Z A M: - posiadam / nie posiadam** tytułu prawnego do żadnego innego lokalu mieszkalnego niż ten, na który pobieram dodatek mieszkaniowy (również w innej miejscowości). - jestem / nie jestem** członkiem innego gospodarstwa domowego, które korzysta z dodatku mieszkaniowego. - jestem / nie jestem** posiadaczem zasobów majątkowych***. Powyższe oświadczenie dotyczy wszystkich członków gospodarstwa domowego. Osielsko, dnia..... (czytelny podpis wnioskodawcy) (PESEL) * art. 233 Kk 1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. ** właściwe podkreślić *** zasobami majątkowymi m.in. mogą być: udziały w nieruchomościach, środki finansowe, grunty rolne, akcje, obligacje, lokaty, samochód, działki budowlane oraz rekreacyjne (POD, ROD). 2. Wyrażam zgodę na przekazanie do zarządcy w całości przyznanej mi kwoty dodatku mieszkaniowego (wraz z ryczałtem).... (czytelny podpis wnioskodawcy) Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza karty usługi. Osielsko, dnia. (data). (czytelny podpis wnioskodawcy) Strona 7 z 12

8 Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Osielsku dla osób pobierających dodatki mieszkaniowe oraz dodatki energetyczne. Zgodnie z art. 13 i 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej : RODO informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Osielsku z siedzibą przy ul. Centralnej 6 A w Osielsku (86-031), a adres kontakt@gops.osielsko.pl, tel , w imieniu którego działa Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Osielsku. 2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych Osobowych, dane kontaktowe Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Osielsku, ul. Centralna 6A, Osielsko, z którym można się skontaktować telefonicznie (52) bądź mailowo pod adresem: aadamska@gops.osielsko.pl 3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Osielsku w związku z wykonaniem zadania realizowanego w interesie publicznym lub w związku ze sprawowaniem władzy publicznej (art. 6 ust. 1 lit e), na podstawie wyrażonej zgody (art. 6 ust. 1 lit a). oraz w celu i zakresie niezbędnym do wypełnienia określonego obowiązku prawnego wynikającego z przepisów prawa ciążącego na administratorze (art. 6 ust. 1 lit. c) tj. w związku z następującymi przepisami prawa: - Ustawa z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego, - Ustawa z dnia 21 czerwca 2001r o dodatkach mieszkaniowych, - Ustawa z dnia 10 kwietnia 1997r. Prawo energetyczne, - Ustawa z dnia 21 lutego 2019r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). 4. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane i udostępniane wyłączenie podmiotom uprawnionym do ich uzyskania na podstawie obowiązujących przepisów prawa oraz podmiotom, które zawarły z administratorem danych umowy powierzenia, tj. między innymi: z dostawcami oprogramowania i systemów informatycznych, na świadczenie usług pocztowych, bankowych, prawnych. 5. Przekazanie danych poza Europejski Obszar Gospodarczy (EOG): Administrator nie przekazuje Pani/Pana danych za granicę. 6. Okres przechowywania danych: Pani/Pana dane osobowe nie będą przechowywane dłużej, niż jest to konieczne dla celu, dla którego zostały zebrane i w czasie określonym przepisami prawa, a w szczególności wynikających z instrukcji archiwalnej, która określa okresy przechowywania dokumentacji oraz do czasu wycofania zgody na przetwarzanie danych. Strona 8 z 12

9 7. Środki bezpieczeństwa i przechowywania danych: Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych, przed ich przypadkowym, nieumyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami. W tym celu zobowiązuje się właściwie chronić Pani/Pana dane osobowe zgodnie z przyjętymi politykami, procedurami i standardami. 8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych, wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie jeśli do przetwarzania doszło na podstawie zgody. Cofnięcie zgody pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wymienione prawa mogą być ograniczone w sytuacjach, kiedy Urząd jest zobowiązany prawie do przetwarzania danych w celu realizacji obowiązku ustawowego 9. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego- Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli Pani/Pana zdaniem przetwarzanie narusza przepisy RODO. 10. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane. 11. Jeżeli przesłanką do przetwarzania danych osobowych jest przepis prawa, to podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe. W przypadku barku podania danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa, sprawa pozostanie bez rozpatrzenia. Zapoznałam/em się z powyższymi informacjami Osielsko, dnia.. (podpis osoby wnioskującej) Strona 9 z 12

10 Osielsko, dn. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zamieszkiwany przeze mnie lokal mieszkalny przy ul... w....., gmina..:.. 1 1) znajduje się w budynku, w którym stopień zużycia oceniono na podstawie przeglądu pięcioletniego na ponad 50% TAK NIE 2) znajduje się w budynku, w którym brak jest dostępu do urządzeń wodociągowych TAK NIE 3) znajduje się w budynku, w którym brak jest dostępu do urządzeń kanalizacji sanitarnej TAK NIE 4) posiada wspólną kuchnię lub wspólną łazienkę i WC lub wspólny przedpokój z innym lokalem mieszkalnym TAK NIE 5) jest położony w miejscowości Bożenkowo oddalonej od centrum gminy TAK NIE 6) jest położony na III piętrze TAK NIE 7) posiada bezpośredni dostęp do urządzeń kanalizacyjnych w obrębie mieszkania: TAK NIE 8) jest lokalem, w którego obrębie znajduje się ubikacja TAK NIE 9) jest lokalem, w którego obrębie znajduje się łazienka TAK NIE 10) jest lokalem z centralnym ogrzewaniem eksploatowanym przez wynajmującego 2 TAK NIE 11) jest lokalem przyłączonym do instalacji gazowej znajdującej się w budynku TAK NIE Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 3. Potwierdzam prawdziwość powyższych informacji: (podpis składającego oświadczenie). (data, podpis i pieczęć Zarządcy) 1 Zaznacz właściwy kwadrat. 2 Lokal z centralnym ogrzewaniem dostarczanym z zewnątrz lokalu 3 Zgodnie z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r, poz 1600, z późn. zm.), cyt.: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 Strona 10 z 12

11 (imię i nazwisko) Osielsko, dn..... r. (adres zamieszkania) (PESEL) Wniosek o wydanie zaświadczenia w okresie... Proszę o wydanie zaświadczenia o wysokości pobranych w ww. okresie świadczeń z Powiatowego Urzędu Pracy z wyszczególnieniem potrąceń, w rozbiciu na poszczególne miesiące, a w przypadku braku prawa do zasiłku z tytułu pozostawania bez pracy - wysokości odprowadzonych składek na ubezpieczenie zdrowotne. Niniejsze zaświadczenie jest mi niezbędne w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego... (podpis wnioskodawcy) Za dochód zgodnie z art. 3 ust. 3 Ustawy o dodatkach mieszkaniowych z dnia 21 czerwca 2001 rok. (Tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r., poz. 180) uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Strona 11 z 12

12 . (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a... syn/córka. urodzony/a... o numerze PESEL: zamieszkały/a w oświadczam że: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 4. (podpis składającego oświadczenie) Zgodnie z art Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r, poz ), cyt.: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 Strona 12 z 12